CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
《中国结直肠癌诊疗规范(2019版)》精品文档43页
中国结直肠癌诊疗规范（2019年版）2019-12-18 xinxinyel...转自全看的见国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2019版）》专家组名单总顾问：孙燕顾问：郑树，万德森组长：顾晋，汪建平外科组组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦（按姓氏笔画为序）内科组组长：沈琳，徐瑞华，李进组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛（按姓氏笔画为序）放疗组组长：李晔雄，章真组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇（按姓氏笔画为序）病理组组长：梁智勇组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成（按姓氏笔画为序）影像组组长：孙应实组员：王屹，周智洋（按姓氏笔画为序）秘书组组长：彭亦凡，王晰程组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕（按姓氏笔画为序）中国结直肠癌诊疗规范（2019年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2019 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2019结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读
4.组3患者：转移灶无法切除，无法高 强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治 疗。低强度、低毒方案
17
Company name
CCLM的手术治疗
能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！ 适应症： 1）原发灶能够或已经切除 2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积≥30-50% 3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
1a类，A级推荐 1a类，A级推荐 2a类，B级推荐
• CEA • CA19-9 • AFP
• 超声 • 增强CT • 肝脏MRI
• PET-CT
3a类，B级推荐 4类，C级推荐
• 可疑肝脏病灶术 • 经皮穿刺活检 中活检
10
Company name
CCLM的诊断和随访
影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位
转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？ ）
22
Company name
可切除CCLM的新辅助及辅助治疗
结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗
无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐） 化疗：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果 不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝 伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用） 时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级 推荐）
肝转移切除术后的辅助治疗
建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（ 1a 类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（ 3a 类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗 辅助化疗药物和持续时间仍有争议
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019年度整编)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT 的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则2.1无症状健康人群的结直肠癌筛查2.2.1结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
结直肠癌诊疗指南
结直肠规范化诊治指南目录第一章概述第二章诊断技术与应用第三章病理评估第四章外科治疗规范第五章内科治疗规范第六章直肠癌放射治疗规范第七章结直肠癌肝转移治疗规范第八章局部复发直肠癌的治疗规范第九章肠造口康复治疗第十章随访附录诊疗流程图第一章概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。
在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。
这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。
但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。
为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。
1．1我国结直肠癌流行趋势1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。
2019结直肠癌诊疗指南更新版解读- 外科及辅助
0.6
FOLFOX4
LV5FU2
Stage III ∆=7.5%
0.4
Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258
Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005
0.2
高危II期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(∆=7.7%)
0
1
2
3
4
5
6
0.0Years
André et al. JCO 2009；27:3109-16
MMR状态能预测FU辅助化疗疗效
dMMR状态分层的DFS
Ⅱ期(N=102)
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72%
主要终点：DFS 次要终点：OS，RFS，不良事件
两个治疗组最终各有613和615例患者完成了计划的治疗方案
Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.
DFS(主要终点结果)
二次中期分析 卡培他滨 S-1
N
3年DFS
782 82.0%%(78.5%-85.0%)
更新结果的HR：1.21(95%CI 0.96,1.52)未到达非劣效预设值
DFS DFS
1.0
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
中位随访时间23.7个月
0.0
0.2 中位随访时间29.4个月 0.0
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中，绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3-7]。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。
未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]；而肝转移灶能完全切除[或可以达到"无疾病证据（no evidence of disease，NED）"状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[10-14]。
研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[8]或达到NED状态。
因此，通过多学科团队（multidisciplinary team, MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受国家卫生部临床重点学科建设项目资助（2008~2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）（以下简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修订。
2016年再联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会修订了《指南》。
2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合，总结国内外先进经验和最新进展，形成修订本《指南》。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版) The 2019 XXX (Complete n)1.ScopeThis guideline specifies the standardized diagnosis and treatment process。
diagnostic criteria。
diagnosis and differential diagnosis。
treatment principles。
XXX.XXX.2.XXX and nsXXX.Rectal mesentery: XXX wraps around and forms a semi-circle behind and on both sides of the middle and lower rectum。
with a thickness of 1.5-2.0 cm。
containing arteries。
veins。
lymphatic tissue。
and a large amount of fat tissue。
It extends from the frontof the third sacral vertebra to the pelvic diaphragm.3.nsXXX.3.1 XXX: XXX3.2 CEA: Carcinoembryonic Antigen4.Diagnosis and XXX Flowchart5.Diagnostic Criteria5.1 logyXXX not fully understood。
but the XXX:5.1.1 Environmental factors: dietary habits。
intestinal bacteria。
chemical carcinogens。
XXX.5.1.2 Intrinsic factors: ic ns。
adenomas。
XXX。
结直肠癌NCCN的指南解读【26页】
精选ppt
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
18
精选ppt
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
பைடு நூலகம்
X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势
12
精选ppt
肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术（非R0）；2、应保证残余肝、肺的正常功能；3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；4、射频消融术可单独或联合手术应用；5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术(category 3);6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。
I期：
8
精选ppt
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis）
II,III期,进展期：
9
精选ppt
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
10
精选ppt
进展期及转移性结直肠癌化疗
（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）
NCCN（2019.V2)结直肠癌治疗指南解读
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
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CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
直肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。
I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。
直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI 皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI。
J.患者存在MRI扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强CT。
附录附录直肠-肝管癌影像学检查的重要参数附录：直肠癌建议使用结构化报告报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等。
附录根据ESMO-2017 指南的直肠癌风险度分层：极低度风险：T1，sm1cN0低度风险：T1-T2，中/ 高位T3a/b N0（或高位N1），MRF-，EMVI-中度风险：极低位T2，低/ 中/ 高位T3a/b，N1-2（非结外种植），MRF-，EMVI- 高度风险：极低位T3，低/ 中位T3c/d，N1-N2（结外种植），MRF-，EMVI+，极高度风险：极低位T4，低/ 中/ 高位T3 并MRF+，T4b，侧方淋巴结+注释：1.目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。
根据2018 年NCCN 指南第二版直肠定义，MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠。
2.目前尚无低/中/高位直肠癌诊断标准。
根据ESMO-2017 指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离0~5cm 为低位直肠癌，5~10cm 为中位直肠癌，10~15cm 为高位直肠癌。
据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准。
附录直肠癌新辅助放化疗效果的MR 影像评价标准此项工作需要临床研究证据进一步证实。
轴位小FOV高分辨T2WI 非抑脂序列为评价TRG的主要序列。
信号定义：肿瘤高于直肠肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。
根据病理Mandard 诊断标准得出直肠癌TRG 的MRI 诊断标准：：无残余肿瘤。
：大量纤维成分，少量残余肿瘤。
：纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%。
：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。
：肿瘤未见明确变化。
注释：至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果的影像评价标准，影像组学综合临床、影像以及病理多种因素建立治疗效果评价模型可能是未来发展的方向。
病理学诊断原则注释：A.所有标本应及时固定（离体30min内固定最佳），使用新鲜的% 中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48h。
B.标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。
应每隔2~3mm 垂直于黏膜面切开全部取材。
C.“腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌。
“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。
“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”和“脉管侵犯”为预后不良因素。
D.根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。
E.全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。
F.“环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医生在环周切缘处涂色或加以标识。
“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。
G.淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。
若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。
H.结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2010版，见附表2。
I.组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2 级分法，详见附表3。
病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC 第8版，详细参见“结直肠癌的分期”。
pTNM 前加前缀m、r 和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。
K.肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。
推荐使用AJCC 第8 版TRG评分系统，见附表4。
L.根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。
M.错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。
任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
N.微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5 个微卫星（MS）检测位点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123 和D17S250）。
判断标准为三级：所有 5 个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1 个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2 个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。
MSI 多由MMR 基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR 蛋白缺失来反映MSI 状态。
一般而言，dMMR 相当于MSI-H，pMMR 相当于MSI-L或MSS。
基因突变检测：检测位点包括KRAS 和NRAS 基因的第2、3、4 号外显子。
检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
基因突变检测：检测BRAF V600E 突变。
检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
Q.基因突变检测可采用DNA 直接测序法或ARMS 法。
通量更高、速度更快的高通量测序技术（High-throughput sequencing）或称二代测序技术（“Next-generation”sequencing technology，NGS）也逐步运用于临床基因检测。
使用获得认证的NGS 技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。
附表1 直肠系膜完整性的判定标准附表2 结直肠癌WHO组织学分型附表3 组织学分级与组织学分型的关系附表4 TRG评分注：TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估；*肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的黏液湖不能被评为肿瘤残留。
分期本指南采用UICC/AJCC TNM 分期系统（2017 年第8 版），适用于原发于结肠和直肠的病理类型为腺癌、鳞状细胞癌、高级别神经内分泌癌的肿瘤。
本分期系统不适用阑尾癌。
本分期系统的详细内容如下：T、N、M定义原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）T1 肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤突破黏膜肌层但未累及固有肌层）T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）T4b 肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1~3 枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥ ），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节（TD，tumor deposit）N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2~3 枚区域淋巴结转移N1c 无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 有4~6枚区域淋巴结转移N2b 有≥7枚区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 影像学检查无远处转移，即远隔部位和器官无转移肿瘤存在的证据（该分类不应该由病理医师来判定）M1 存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移M1a 远处转移局限于单个远离部位或器官，无腹膜转移M1b 远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移M1c 腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移解剖分期/预后组别说明Tis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。