腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)资料
腹内高压与腹腔间隔室综合征
腹内高压与腹腔间隔室综合征阴建兵肖江梅陈炜（铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000）腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的间隔室，任何原因引起的腹腔内容量增加都可导致腹腔内压力（ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）增加。
虽然腹壁与膈肌有一定限度的扩张，但是当ＩＡＰ过高时，腹腔内的器官与邻近的组织都将受压，当ＩＡＰ增高到一定程度时，腹腔压力－容积曲线不呈直线，较小体积改变就会引起较大压力变化，犹如肢体的筋膜间隔综合征。
肝、肾、下腔静脉等被压，膈肌上抬都将影响心、肺，极大地扰乱了机体的生理状况。
近年来有关腹内高压（ｉｎｔｒａａｄｏｍｉｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）与腹腔间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）的文献日渐增多，熟悉和掌握ＩＡＨ与ＡＣＳ的定义、诊断方法和治疗原则，对于早期诊断、合理治疗ＡＣＳ尤为重要。
本文就相关文献进行综述。
１历史回顾早在１８６３年Ｍａｒｅｙ等就认为胸内压与ＩＡＰ是相互影响的［１］；Ｂｅｒｔ的动物实验证实了Ｍａｒｅｙ的假设，并指出膈肌下降会导致ＩＡＰ升高［２］，注意到腹内压升高对呼吸功能的影响。
１８９０年Ｈｅｉｎｒｉｃｉｕｓ对麻醉后的猫和豚鼠ＩＡＨ模型的研究表明ＩＡＰ＞２７￣４６ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）时，发生呼吸衰竭的机会增大［３］。
１９１１年Ｅｍｅｒｓｏｎ等证明：腹内压过度升高会引起静脉回心血流量的减少，最终导致心脏功能衰竭［４］。
１９１３年Ｗｅｎｄｔ采用直肠测压法观察发现，ＩＡＰ越高，尿量越少。
提出腹内高压与肾功能不全的关系［５］。
１９２３年Ｔｈｏｒｉｎｇｔｏｎ等在观察腹腔内压升高对肾功能影响时发现当实验动物ＩＡＰ在２０￣４１ｃｍＨ２Ｏ时出现少尿，大于４１ｃｍＨ２Ｏ时则出现无尿［６］。
１９３１年，Ｏｖｅｒｈｏｌｔ等通过一个穿刺导管和一种新的传感器直接测量了ＩＡＰ。
第二次世界大战期间由于战争创伤所导致大量的创伤、休克及器官衰竭患者。
腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新(全文)
腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新（全文）随着医学界对腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)与腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)关注的日益增长，临床处理危重及创伤患者的手段也发生了一些变化，人们越来越认识到积极预防和治疗该综合征对改善危重患者预后非常重要。
近年来，国际上在成人领域对该综合征的研究呈现指数增长，儿科领域也逐步对其关注和研究。
自从2004年世界腹腔间隙综合征协会合作组织(The incorporation of the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)成立以来，该组织汇集全球的研究成果和专家意见，先后在2006年颁布了IAH与ACS定义专家共识[1]，2007年颁布了IAH 与ACS临床实践指南[2]，2009年颁布了用于IAH与ACS研究的推荐意见[3]。
2013年该组织利用循证医学方法，对先前的定义及指南重新进行评估和研究，更新了IAH与ACS定义共识和临床实践指南，并提出了儿科IAH和ACS定义和治疗意见[4]，本文介绍该指南的重点内容，供儿科医师参考。
1 指南更新方法首先，召集WSACS的专家，评估2006版定义及危险因素，80%以上专家投赞成票的项目予以保留，摈弃赞成票小于50%的项目，赞成票50%～80%的项目，通过专家讨论，进行修订直至达成共识。
其次，提出问题，专家分工，负责查阅及分析文献。
根据目前通用的文献证据等级原则，证据等级为四级：非常低(D)、低(C)、中等(B)、高级(A)。
推荐意见分为：反对(against)、无定论(no recommendations)、推荐(recommendation)及建议(suggest)。
首先提出了12项问题，所有问题在新的定义与治疗推荐意见中已阐述清楚，并归纳总结了临床上导致IAH的高危因素，最终形成新的IAH和ACS定义共识和临床实践指南，由WSACS发布，并于2013年发表于重症监护医学杂志[4]。
世界腹腔间隙学会腹内高压和腹腔间隙综合征2013版专家共识与诊疗指南
巨大切口疝修补、机械通气、肥胖或高体重指数、
ＰＥＥＰ＞１０
ｃｍＨ，Ｏ（１
ｃｍＨ２０＝０．０９８
ｋＰａ）、腹膜炎、
肺炎、脓毒症、休克或低血压。
四、ＯＡ的分类 １．处理ＯＡ时必须考虑的严重并发症包括： （１）腹腔内容物的粘连（尤其是内脏和侧腹壁粘 连）；（２）发生肠外瘘。
ＩＡＰ＞２５ ｍｍＨｇ。
８．原发性ＩＡＨ或ＡＣＳ由盆腹腔的创伤或病变
导致，通常需要早期外科或放射介入治疗。 ９．继发性ＩＡＨ或ＡＣＳ指原发病变非起源于盆 腹腔。 １０．复发性ＩＡＨ或ＡＣＳ指原发或继发的ＩＡＨ 或ＡＣＳ经过手术或药物治疗后再次发生。 １１．腹腔灌注压（ａｂｄｏｍｉｎａｌ ＡＰＰ）＝平均动脉压（ｍｅａｎ
２．应该逐步使用以下的措施，直到患者的ＩＡＰ 降低。
３．如某一措施无效，立即采取流程图中下一 步骤。
（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，南京大 学医学院附属金陵医院吴秀文、任建安译）
性前负荷指标；如果使用肺动脉嵌压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ａｒｔｅｒｙ
ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
ｖｅｎｏｕｓ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＡＯＰ）／中心静脉压
随着人们对腹内压（ｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌ
ａｂｄｏｍｉｎａｌ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，
２．间歇性ＩＡＰ测量的标准经膀胱注人最多
２５
ＩＡＰ）的重视，大量研究开始关注腹内高压（ｉｎｔｒａ— ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）和腹腔间隙综合征
ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ
ｍｌ无菌生理盐水测得。 ３．ＩＡＰ以ｍｍＨｇ（１
（ｃｅｎｔｒａｌ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ）则应监测跨壁压，
2013版儿童腹腔内高压及腹腔间隙综合征国际指南解读
注：ＷＳＡＣＳ为世界腹腔间隙综合征协会，ＡＣＳ为腹腔问隙综合 征，ｌＡＰ为腹腔内压力，ＩＡＨ为腹腔内高压，ＡＰＰ为腹腔灌注压；
ｌ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ
构成，前者为数字１或２，后者为字母Ａ～Ｄ。推荐等级分为 １级（文字表达为“推荐”）和２级（文字表达为“建议”），推荐 是指该措施有着良好的预期效果和经济效益；建议是指该措 施可能有不可预知的不良反应和较低的经济效益；证据强度 分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ４级，即强、中等、弱、极弱４级。 １儿童ＩＡＰ、ＩＡＨ、ＡＣＳ、腹腔灌注压渔Ｐ聊的定义及新增 概念 １．１定义：腹腔内稳定的压力定义为ｌＡＰ，成人与儿童一致， 重症成人的参考范围为５～７ ｍｍＨｇ（１
２５ １
４．２．６在儿童，不推荐有意识并有计划地争取早期或在同一 次住院期间关闭腹部筋膜；而成人则相反。 ５在成人指南中，部分内容是儿童指南中未涉及的（可能没 有类似研究），也许可以作为未来儿童ＩＡＨ／ＡＣＳ研究的方向 或内容，总结如下。另外，成人部分中提出了处理步骤和内科 处理流程（详见图１～２）。 ５．１推荐在ＩＡＨ／ＡＣＳ研究中采用膀胱测压法作为测量ＩＡＰ 的标准方法（无推荐级别）。 ５．２推荐尽量避免持续性ＩＡＨ的发生，不要忽视重症患者 或外伤患者的ｌＡＰ（分级：１ｃ）。 ５．３建议使重症或外伤患者处于最佳的镇痛和焦虑缓解状 态（分级：２Ｄ）。 ５．４建议短暂使用神经肌肉阻滞剂作为治疗ＩＡＨ／ＡＣＳ的暂
Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ
ＩＡＨ
表１
２００６年、２０１３成人５～７ｍｍＨｇ （无儿童范嗣） 持续或反复
ＩＡＰ一＞１２ ｍｍＨｇ １２～１５ ｍｍＨｇ
重症儿童４—１０ｍｍＨｇ 持续或反复
ｌＡＰ＞１０ ｎｕｎＨｇ
最新：腹腔间隔室综合征(完整版)
最新：腹腔间隔室综合征（完整版）导言当人体固定腔内压力增加，导致缺血、肌肉损伤和器官功能障碍时，就会发生间隔综合征。
这些“固定”空间受到肌肉和筋膜的限制，当它们肿胀时顺应性的改变十分有限。
腹内高压被定义为持续的腹内压力(IAP)超过12mmhg。
腹腔间隔室综合征(ACS)是一种常见于危重病人的严重疾病。
ACS是由于腹腔内稳态压力发展到反复病理升高以上（＞20mmHg），并伴有相关器官功能障碍。
不识别和立即管理ACS可能导致不良的预后，因为ACS 被认为是死亡率一个独立预测因子。
在治疗危重病人时，特别是那些有明显液体移位的病人时，应临床高度怀疑并经行常规监测和管理。
临床诊断在不稳定的患者有相关的腹部紧张或扩张时应该考虑；然而，有时它也可以没有腹胀。
定义ACS的确切临床条件是有争议的。
这种功能障碍可能与呼吸问题有关如高气道峰压和通气氧合不匹配，或肾灌注下降引起的尿量减少，但这些问题在干预后通常是可逆的。
腹部间隔室综合征有内科和保守的治疗方法，治疗的目的是识别和治疗间隔综合征的原因。
然而，临床恶化的患者可能需要紧急手术减压。
病因腹部隔室综合征可分为原发性和继发性ACS。
原发性ACS的原因包括腹部钝性或穿透性创伤、出血、腹主动脉瘤(AAA)破裂、肠梗阻和腹膜后血肿。
继发原因包括怀孕，腹水，肠梗阻，烧伤，腹腔内脓毒血症和大量补液（＞3L）。
腹内压升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹内恶性肿瘤和腹膜透析。
这些都是导致腹腔内高压的原因，腹腔高压被定义为＞12mmHg。
在这种情况下，由于压迫症状而出现的器官功能障碍定义为腹部间隔综合征。
研究表明，由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47％。
一旦其他器官系统由于压迫而受累，这种疾病就会变得具有毁灭性，原发性ACS的结果往往越来越差。
流行病学所有ICU患者都可能出现ACS。
在一系列已确定的混杂疾病的ICU 人群中，35％的通气患者被发现有腹内高压(IAH)或ACS。
腹内高压及腹腔间隙综合征诊断治疗
腹内高压及腹腔间隙综合征诊断治疗腹内高压及腹腔间隙综合征的诊断和治疗（362000）福建泉州解放军第180医院烧伤科程君涛Diagnosis and Treatment of Intra-abdominal hypertension and Abdominal Compartment SyndromeCheng juntaoDepartment of Burn,The180th hospital of PLA,Quanzhou,Fujian Province,362000任何原因引起的腹内压（Intra-abdominal pressure，IAP）增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)。
腹腔间隙综合征是IAP增高发生发展的直接后果。
急性、快速的IAP 增高后数小时即可形成ACS。
临床多种因素均可引起IAP增高，其中腹内容量增加是引起腹内压增高常见的原因，包括腹腔内出血、空腔脏器穿孔、内脏器官的水肿、胃肠胀气扩张、肠系膜静脉阻塞、腹水、腹膜炎以及腹部肿瘤等。
需要大量液体复苏的病人如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等都可导致IAP增高，特别是在休克复苏期、手术后或伴有脓毒症时更易发生。
腹内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）及腹腔间隙综合征是多种内外科危重疾病的高危性并发症，涉及此方面的临床病例报道及研究文献也逐年增多（1-6）。
由于其发病隐匿易忽视、危害严重、病死率高，逐渐引起国内外众多学者的高度重视，但截至目前国内对该并发症的诊断、治疗尚未形成规范。
综合最新文献资料(7-17)，现针对腹内高压及腹腔间隙综合征的诊断、治疗方等做一总结。
一、形成腹内高压及腹腔间隙综合征的潜在危险因素1.腹壁顺应性降低：（1）急性呼吸功能衰竭，尤其是在气道压增高的情况下；（2）腹部手术高张力闭合后；（3）严重创伤及烧伤；（4）俯卧体位，头床夹角大于30度；（5）高体重指数（body massindex，BMI），中心型肥胖。
腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综和征诊治
经膀胱压力测定法
❖ 60注射器向膀胱内注入.50-100, 每次测量前膀胱内 液体相等
❖ 传感器零点位置 ❖ 关闭注射器连接阀，读取平均压力 ❖ q 2 - 4 监测一次. ❖ 无菌 操作
经膀胱压力测定法
注意事项
(1 = 1.36 H2O) 平卧位 呼气末测量 腋中线为零点
30-60 秒平衡时间 () 无腹肌紧张情况下
– 神经系统
颅内压()与
D, J, E, . .
腹腔减压术前后参数改变
, , B, . , 2004,57(4):687-695.
2004 54%
2003 57%
2002 51
2005 65%
2006 71%
IAH/ACS减压手术后生存率
& , 2007; 62 (1): 268
❖ 可逆性：依赖 ❖ 监测早、发现早、处
E. , , 191(2006) 235-237
下腔静脉压力测定方法
❖ 经股静脉插管测定下腔静脉压力 ❖ 放置股静脉导管，导管尖端位置应达到肾血管水平，
测量方法同中心静脉压测定 ❖ 与腹内压力变化以及经腹腔直接测定、经膀胱压力测
定结果有较好的相关性 ❖ 导管相关性感染
经胃测压法
❖ 胃内压力测定方法
肺顺 应性
降，P/F下 降，高碳酸 血症。
– 呼吸系统
血管外肺水增加
气道峰压升高
, , , . J . 2003;55:734 –740.
– 呼吸系统
呼吸系统静态顺应性降低
. . 2004, 10(2): 132-145
– 肾功能
(肾脏滤过压)2
有认为： 25是肾衰最敏感、特异性最高的指标 之一。
经膀胱压力测定法
快速认识腹内高压腹腔间隔室综合征
快速认识腹内高压腹腔间隔室综合征一、定义腹内高压：腹腔压力（IAP）持续大于等于12mmHg；分为I级：IAP12-15mmHg，II级：IAP16-20mmHg，III级：IAP21-25mmHg，IV级：IAP>25mmHg。
腹腔间隔室综合征：腹腔压力持续>20mmHg伴有脏器功能不全或衰竭。
二、流行病学腹内高压：ICU入院时占20-30%（儿童比例可更高）；ICU头一周内发生率高达50-70%。
腹腔间隔室综合征：创伤ICU入院时占5-15%，普通创伤入院时占1%。
三、危险因素腹内高压/腹腔间隔室综合征可与腹壁顺应性增加、脏器内容物增加、腹腔内容物增加、液体复苏等因素相关。
以下为2013年Crit Care杂志某文献发表的重症患者危险因素。
其他的实际上还包括严重烧伤、消化道梗阻等因素。
指南（见文末提示）对该方面描述更为系统。
A.腹内高压1. 肥胖2. 年龄3. 脓毒症4. 腹腔感染5. 腹腔手术6. 腹部膨胀7. 剖腹术后8. 胰腺炎9. 肝衰/肝硬化10. 胃肠道出血11. APACHEII评分12. 碱缺失13. 酸中毒14. 使用加压素15. 休克16. 低血压17. CVP18. PEEP>10cmH2O19. 平台压>30cmH2O（儿童）20. 呼衰（PaO2/FiO2 <300mmHg）21. ARDS22. 机械通气23. 输入大量晶体液B.腹腔间隔综合征1. 急诊室送至手术室时间<75min2. APACHEII >20.33. Glasgow&Imrie评分>9.14. 体温<34℃5. 血色素<80g/L6. 碱缺失>127. 尿量<150ml/24h8. 血肌酐>217.7mmol/L9. 急诊室收缩压<8610. 胃粘膜CO2-呼气末CO2分压差>1611. 心脏指数<2.6L/min/m212. 呼吸>19.7次/分13. 急诊室输入晶体液³3L14. 急诊室输红细胞³3u15. 晶体液/红细胞比例16. 晶体液（L）/红细胞比例（U）>1.5：1创伤后腹腔间隔室综合征的危险因素(JAMA 2014)四、创伤后腹腔间隔室综合征的发生机制(JAMA 2014)五、什么情况下需要怀疑腹内高压或腹腔间隔室综合征？人群：腹部创伤、腹膜炎、急性胰腺炎、腹主动脉瘤破裂严重脏器功能不全：包括代谢、呼吸、肾、血流动力学方面液体平衡：24h窗口期内>3-4L。
腹腔压力监测---腹腔高压及腹间隔室综和征的诊治
腹腔高压症 Intra-abdominal Hypertension
IAP≥12 mm Hg *
腹间隔室综合征 Abdominal Compartment Syndrome
IAP ≥ 20 mm Hg 出现一个或多个 脏器功能衰竭
*Malbrain M L; Deeren D; De Potter, et al. .Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .
概要
腹腔高压的相关概念 IAH/ACS对脏器功能的影响 IAP的监测方法 IAP监测的影响因素
IAH/ACS的治疗
IAP监测方法
腹腔压力测定
间接测压法
直接测压法
经 膀 胱 测 压 法
下 腔 静 脉 压
经 胃 测 压 法
经 直 肠 测 压 法
穿 刺 直 接 测 压
经 腹 引 管 测 压
直接测压法
*Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, et al. J Trauma 2000; 49:621-626.
概要
腹腔高压的相关概念 IAH/ACS对脏器功能的影响 IAP的监测方法 IAP监测的影响因素
IAH/ACS的治疗
ACS and MODS
ACS：IAH+器官功能障碍
ACS and MODS –
肾功能
少尿，Cr, BUN↑, CCr↓ 肾素、醛固酮、ADH↑
ACS and MODS –
肾功能 尿量减少
Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 –740.