腰椎间盘突出病历模板.docx

姓名：**** 科室：中西住院号：OOOOOO****

主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。

现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具体药物及剂量不详），效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人

不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查

T 36.6 C P 80 次/ 分R 20 次/ 分BP 120/7OmmH

发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮

疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调

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姓名：**** 科室：中西住院号：OOOOOO****

节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻

及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5

骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++）,加强实验（++）辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常; 经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：腰椎间盘突出

医师：

姓名：**** 科室：中西住院号：OOOOOO****

2017-03-26 10 : 20 首次病程记录

患者**** ,男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理（具体药物及剂量不详），效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36.6 C P 80次/分R 20次/分BP 120∕70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，调节反

射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律整齐、各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常。初步诊断：腰椎关节椎间盘突出。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月；3. 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划： 1.患者入院后完善各项相关

检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗； 3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理

疗；4.对症支持疗法。

医师：

2017-03-27 8:00

今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T 36.5 CO BP 125∕68mmHg神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常，生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。

医师：

2017-03-29 8:30

今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；

日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5 C。神志清,精神好, 饮食尚可，睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常，生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。

医师：