冠心病诊断与治疗指南课件
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• 冠状动脉"正常"者也心绞痛。
5
非心脏性疾病胸痛 食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、 胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维 织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等； 肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、 睡眠呼吸暂停综合征等 。
6
冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证证据
推荐级别
特点： 可达到60%-70%的准确度 简单、易用
然而： 负值并不是指您没有患上心脏病的风险 只可以诊断您的心血管没有超过70%的阻塞 但仍有40%-60%阻塞的可能性
15
心电图负荷试验
1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。 (2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于 危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。
推荐级别 Class I
Class II
Class IIa
Class IIb
Βιβλιοθήκη Baidu定义
使用建议
有充分证据和/或一致同意某 种治疗或程序有益，有用， 有效
关于治疗或程序的用处/效果 的证据不一致或意见有分歧
推荐使用
证据/意见的权重支持用处/ 效果
证据/意见的权重不太支持用 处/效果
应该被考虑 可以被考虑
Class III
3
动脉粥样硬化的病理生理学
•泡沫细胞
内皮细胞功能异常
•脂纹 •中层病变 •粥瘤 •纤维斑块•复合病变/破裂
•氧化 LDL
•高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
35-45岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
45-55 岁
•脂质堆积
•粘附分子 (ICAM, VCAM) •单核细胞粘附 •巨噬细胞摄取LDL
IV级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
9
病史及体格检查
病史---部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解 方式。
体格检查---稳定性心绞痛体格检查常无明显异 常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、 出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律， 或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可 闻及双肺底啰音。 • 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化 诊断。
冠心病诊断与治疗指南
1
心血管疾病死亡位居首位
❖1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病
❖占全球死亡总数的1/3，排名第一位
❖80％分布在低中等收入国家
❖我国每年死于心血管病的人数达250万
❖每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人
❖北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升
2.3%。
Ref：《慢性稳定性心绞痛诊断与治2疗指
10
冠心病相关危险因素
1．年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，
LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比
舒张期血压更能预测冠心病事件。 4．吸烟： 5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死
ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
13
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下 移 ＞0.1mV
14
跑步机测试
II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行 走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅 在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步 行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限
III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
55-65岁
>65岁
•炎症反应
•持续活跃的巨噬细胞/脂质 堆积 •白细胞聚集
•间质金属蛋白酶
•C反应蛋白 (肝)
•细胞因子 (IL-6, TNFa,
IFNg )
4
心前区疼痛鉴别诊断
• 心绞痛也可发生在： • 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； • 肥厚型心肌病； • 未控制的高血压； • 甲状腺功能亢迸； • 严重贫血等患者；
冠心病特征
• 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要 特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。
• 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%， 当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代 谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息 或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。
• 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、 性质及诱发因素在数周内无显著变化
2.有无贫血。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺
陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进 行。 5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶 (CK-MB)，
12
心电图检查
1.胸痛患者静息心电图检查。 2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，
亡原因和住院率的近80%。 6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。
11
基本实验室检查
1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、 LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。
诊断与危险分层的评价
• 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险 因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，
• 病史、体格检查、相关的无创及有创检查 结果是诊断及分层危险评价的依据。
8
加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级
I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
有充分证据和/或一致同意某 不推荐 种治疗或程序没有用/没有效， 而且在某种情况下还可能有 害
证据等级
证据等级 A
定义
数据来源于多个随机临 床研究或荟萃分析
B
数据来源于单个随机临
床研究或大的非随机试
验
C
专家的一致意见和/或
小的研究，回顾性研究，
注册研究
7
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
5
非心脏性疾病胸痛 食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、 胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维 织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等； 肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、 睡眠呼吸暂停综合征等 。
6
冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证证据
推荐级别
特点： 可达到60%-70%的准确度 简单、易用
然而： 负值并不是指您没有患上心脏病的风险 只可以诊断您的心血管没有超过70%的阻塞 但仍有40%-60%阻塞的可能性
15
心电图负荷试验
1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。 (2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于 危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。
推荐级别 Class I
Class II
Class IIa
Class IIb
Βιβλιοθήκη Baidu定义
使用建议
有充分证据和/或一致同意某 种治疗或程序有益，有用， 有效
关于治疗或程序的用处/效果 的证据不一致或意见有分歧
推荐使用
证据/意见的权重支持用处/ 效果
证据/意见的权重不太支持用 处/效果
应该被考虑 可以被考虑
Class III
3
动脉粥样硬化的病理生理学
•泡沫细胞
内皮细胞功能异常
•脂纹 •中层病变 •粥瘤 •纤维斑块•复合病变/破裂
•氧化 LDL
•高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
35-45岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
45-55 岁
•脂质堆积
•粘附分子 (ICAM, VCAM) •单核细胞粘附 •巨噬细胞摄取LDL
IV级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
9
病史及体格检查
病史---部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解 方式。
体格检查---稳定性心绞痛体格检查常无明显异 常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、 出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律， 或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可 闻及双肺底啰音。 • 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化 诊断。
冠心病诊断与治疗指南
1
心血管疾病死亡位居首位
❖1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病
❖占全球死亡总数的1/3，排名第一位
❖80％分布在低中等收入国家
❖我国每年死于心血管病的人数达250万
❖每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人
❖北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升
2.3%。
Ref：《慢性稳定性心绞痛诊断与治2疗指
10
冠心病相关危险因素
1．年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，
LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比
舒张期血压更能预测冠心病事件。 4．吸烟： 5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死
ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
13
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下 移 ＞0.1mV
14
跑步机测试
II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行 走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅 在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步 行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限
III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
55-65岁
>65岁
•炎症反应
•持续活跃的巨噬细胞/脂质 堆积 •白细胞聚集
•间质金属蛋白酶
•C反应蛋白 (肝)
•细胞因子 (IL-6, TNFa,
IFNg )
4
心前区疼痛鉴别诊断
• 心绞痛也可发生在： • 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； • 肥厚型心肌病； • 未控制的高血压； • 甲状腺功能亢迸； • 严重贫血等患者；
冠心病特征
• 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要 特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。
• 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%， 当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代 谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息 或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。
• 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、 性质及诱发因素在数周内无显著变化
2.有无贫血。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺
陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进 行。 5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶 (CK-MB)，
12
心电图检查
1.胸痛患者静息心电图检查。 2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，
亡原因和住院率的近80%。 6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。
11
基本实验室检查
1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、 LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。
诊断与危险分层的评价
• 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险 因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，
• 病史、体格检查、相关的无创及有创检查 结果是诊断及分层危险评价的依据。
8
加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级
I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
有充分证据和/或一致同意某 不推荐 种治疗或程序没有用/没有效， 而且在某种情况下还可能有 害
证据等级
证据等级 A
定义
数据来源于多个随机临 床研究或荟萃分析
B
数据来源于单个随机临
床研究或大的非随机试
验
C
专家的一致意见和/或
小的研究，回顾性研究，
注册研究
7
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357