非心脏手术围术期的抗栓桥接管理

GWICC2016]赵全明：非心脏手术围术期的抗栓桥接管理

在2016年的第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自北京安贞医院心脏中心的赵全明教授以“非心脏手术围术期抗栓桥接管理”为题做了精彩报告。

一、抗凝患者的围术期桥接管理

1、概念

目前临床上主要的长效抗凝治疗选择包括两类，即传统抗凝药华法林与新型口服抗凝药物（NOAC，达比加群、利伐沙班等）。抗凝桥接是指暂时中断口服抗凝药物和引入短效抗凝药物（例如低分子肝素或者普通肝素），以利于手术或者有创操作的进行。目前尚无围术期最佳策略的相关共识。因此，桥接管理策略取决于患者的出血风险、出血后果、停用抗凝药后的血栓风险及后果，以及桥接方案的有效性。

2、血栓风险

美国胸科医师协会指南推荐，每年血栓事件风险＞10%即可定义为高危患者，年血栓事件风险5%~10%为中危患者，＜5%为低危患者。高危患者可以考虑桥接管理，中危患者在非出血高危手术中可以考虑桥接管理，血栓低危患者无需桥接管理。

3、房颤患者血栓风险

非瓣膜性房颤患者脑卒中的风险使用CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分来评估。CHADS2评分中的危险因素包括充血性心衰、高血压、年龄≥75岁或糖尿病（各1分），以及卒中或TIA（各2分）。评分0~2分为低危，3~4分为中危，5分及以上为高危。对于有卒中或TIA病史的患者，或者有其他多个危险因素的，可以考虑桥接管理。当然，瓣膜性房颤属于高危患者。

4、静脉血栓-栓塞事件

如果近三个月内有静脉血栓（VTE）的患者中断抗凝治疗，复发的概率极高（＞10%）。癌症相关的VTE中断抗凝后复发的概率达15%，抗磷脂综合症是动脉/静脉血栓的高危人群。上述患者建议抗凝桥接管理。对于三个月以外发生VTE的患者，也建议中等剂量的低分子肝素治疗。

5、人工瓣膜手术后患者

机械瓣的疗效不如抗凝治疗，发生栓塞和瓣膜血栓的风险分别为4%和1.7%，所以机械瓣膜手术后的患者都应考虑桥接管理。只有主动脉瓣双叶瓣且没有卒中危险因素的患者，被认为是低危患者，可以不接受抗凝桥接管理。

6、外科手术相关血栓风险

外科手术的性质决定着血栓风险的大小。慢性房颤患者手术后的OR为2.1。神经外科手术后（OR 2.9）和血管外科手术（OR 2.4）风险较高；冠脉搭桥术（OR 1.4）和瓣膜外科术后（OR 1.3）风险较低。CHADS2评分是卒中的独立危险因素。百万妇女研究发现，与非手术患者相比，住院手术VTE增加70倍（髋关节和膝关节手术增加220倍，癌症手术增加96倍）。

7、围术期抗凝的桥接方案

华法林抗凝患者：低分子肝素和普通肝素。建议常规使用低分子肝素（肾脏排泄），但肾功能不全者应使用普通肝素；NOAC：利伐沙班、达比加群、阿哌沙班。停用，无需使用其他药物。

华法林抗凝缺血高危患者围术期桥接管理

术后缺血高危患者的管理

8、急诊手术抗凝桥接管理

华法林的抗凝作用可以使用维生素K、凝血酶原复合物（PCC）和新鲜冷冻血浆进行拮抗。NOAC作用更加可靠，可预测性强，但是没有拮抗剂。

NOAC的桥接管理

二、抗血小板治疗者的围术期桥接

抗血小板药物包括阿司匹林与ADP受体拮抗剂，例如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛。

1、抗血小板药物

阿司匹林、氯吡格雷等对血小板功能的抑制是不可逆的。需要通过补充新生血小板来恢复功能，这个过程需要7~10天。新型抗血小板药物替格瑞洛对血小板的抑制是可逆的。

抗血小板药物药代动力学

2、单用阿司匹林或氯吡格雷

仅有2项随机对照试验评价术中阿司匹林与安慰剂：（1）术后30天内阿司匹林组与安慰剂组的主要出血和血栓事件没有明显区别；（2）另一组高危心血管患者接受非心脏手术，阿司匹林显著降低了主要不良心脏事件（MACE），而出血率没有明显差异。一项meta分析显示，阿司匹林使出血增加1.5倍，但不增加出血严重程度（颅内手术和前列腺手术除外）；另外2项关于心脏外科手术患者的meta分析显示，阿司匹林增加出血发生率，但这一副作用被心脏事件和死亡率的减少所抵消。因此，绝大多数手术无需停用阿司匹林。除非：A心血管低危风险患者接受大手术；B 高危手术，如颅脑外科手术。

单用氯吡格雷的资料较少，似乎出血风险大于阿司匹林。专家建议参照阿司匹林。双联抗血小板药物增加出血风险，神经轴索麻醉可以不停用阿司匹林，但氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛是禁忌症。

3、PCI患者接受非心脏手术

支架血栓形成是PCI术后的严重并发症。一旦发生，心肌梗死发生率达70%，死亡率达20%。冠脉支架术后非心脏手术比较常见。植入药物涂层支架（DES）一年内接受非心脏手术的比例达4%~9%。非心脏手术是导致双抗中断的第二位原因。

支架种类和双抗持续时间是影响支架血栓的两个最重要因素。患者对双抗的依从性差是导致血栓的最常见原因。早期研究认为，非心脏手术短暂中断双抗是血栓的危险因素。然而，Mehran等人发现，术中短暂中断双抗不增加血栓风险。虽然与事件增加有关，但术中继续双抗也不能保证手术安全。74%的MACE发生在不中断双抗的非心脏手术中。

4、冠脉解剖和支架方式影响血栓事件

冠脉病变的解剖特征是血栓的重要影响因素。分叉病变的住院和长期预后比非分叉病变差。植入双支架的分叉病变发生心肌梗死的风险大于单支架，需要强化抗血小板治疗。

有左主干支架的患者接受紧急非心脏手术，使较大面积的心肌处于缺血风险之中，MACE

和死亡风险增加。多支血管支架术后和小支架术后，也增加血栓的风险。增加血栓危险的因素还包括心脏风险积分、急诊非心脏手术、射血分数低、肾功能不全及糖尿病。

5、是否停止双抗

医生在管理双抗治疗患者时面临两难的抉择：停药则血栓风险增加，不停药则出血风险增加。替格瑞洛可使患者的主要出血风险增加11.6%，氯吡格雷使主要出血风险增加11.2%。双抗患者接受心脏搭桥手术（CABG）：输血，再次外科探查和住院时间明显增加；非心脏手术时双抗治疗使大出血风险增加21%，单用阿司匹林使大出血增加4%。