事故根源综合分析表(中英文)
事故根源综合分析表
8-6
可 能 的 系 统 原 因 POSSIBLE SYSTEM CAUSES 人 为 因 素 PERSONAL FACTORS
1. 1-1 1-2 体力 Physical Capability 视力低下 Vision deficiency 听力低下 Hearing deficiency 1-3 其它感官缺陷 Other sensory deficiency 1-4 肺活量下降 Reduced respiratory capacity 1-5 其它永久性身体残疾 Other permanent physical disabilities 1-6 暂时残疾 Temporary disabilities 1-7 无力支撑身体姿势 Inability to sustain body positions 1-8 身体活动范围受限 Restricted range of body movement 1-9 物质过敏症 Substance sensitivities or allergies 1-10 身高不够或体力不足 Inadequate size or strength 1-11 由于药物疗法造成能力 下降 Diminished capacity due to medication 1-12 其它因素 Other o 不适用 Not Applicable 2. 2-1 2-2 身体状况 Physical Condition 原先受伤或得病 Previous injury or illness 疲劳 Fatigue •由于工作量 due to workload •由于缺乏休息 due to lack of rest •由于感官超载 due to sensory overload 操作能力降低 Diminished performance •由于温度极限 due to tempe
安全事故根源分析图中英文
根源分析第3步: 分析根源RCA step3:Identify Root Cause
可能的直接原因Possible immediate causes 行为Behaviors 1. 疏 忽 / 缺 乏 安 全 意 识 2. 遵 守 工 作 程 序 Following 1. of awareness Inattention/Lack疏忽/缺乏安全意识 procedures 1.1位置不当 1.1位置不当Position in danger 2.1例外违规exceptional violation 1.2无意识的人为差错 by individual/group/supervisor 1.2 无 意 识 的 人 为 差 错 Unintentional1.3忽视周围环境 human error 2.2个人/班组/主管习惯性违规 1.4注意力分散 to routine violation by 1.3忽视周围环境Inattention surroundings 1.5未向他人提供警告 individual/group/supervisor 1.6不假思索的常规活动2.3个人/班组/主管故意破坏 1.4 注 意 力 分 散 distracted by 1.7嬉闹/暴力等不当行为 other concerns Acts of sabotage by 1.8使用药物或酒精 individual/group/supervisor 1.5 未 向 他 人 提 供 警 告 No 1.9其它因素 warning provided to others 2.4 无 程 序 可 用 procedure was not available 1.6不假思索的常规活动Routine activity without thought 2.5不理解程序 Procedure was not understand 1.7嬉闹/暴力等不当行为 Horseplay/violence or other 2.6采用了错误的程序 inappropriate workplace Use of improper procedure behaviors 2.7其它因素Other 1.8使用药物或酒精Use of drugs or alcohol 1.9其它因素Other 3.工具或设备使用 Use of tools or equipment 3.1设备/车辆使用不当 Improper use of equipment/vehicle 3.2工具使用不当 Improper use of tools 3.3使用有缺陷设备(明知)Use of defective equipment(aware) 3.4使用有缺陷工具(明知) Use of defective tools(aware) 3.5工具、设备或物料放置欠妥 Improper placement of tools, equipment or materials 3.6 设 备 / 车 辆 操 作 速 度 欠 妥 operation of equipment/vehicle at improper speed 3.7对正在运行的设备进行维修 Servicing of equipment in operation 3.8其它因素other
事故调查报告模板
19.其他\Others
不符合标准的条件Substandard Conditions
01.无防护或隔离设施\Inadequate guards or barriers
02.缺乏或无合适的保护设施
\Inadequate or improper protective equipment
日期Date:
部门经理意见Opinion of Dept. Mgr.
部门经理签名
SignatureofDept.Mgr.日期Date
续前表To be continued
控制
系统管理控制Management of Control
系统要素Program elements P S C
领导及行政管理
\Leadership and Administration
05.没有使用安全设施
\Making safety devices inoperable
06.使用有缺陷的设备\Using Defective Equipment
07.使用损坏的设备\Using defective equipment
08.设备使用不当\Using equipment improperly
立即采取的行动Immediate actions
整改人
Action holder
整改完成时间
Action finish time
长期的行动
Long term actions
整改人
Action holder
整改完成时间
Action finish time
调查者签名:
Signature of Investigator:
事故原因综合分析表(CLC)应用方法2019年
1、未遵 循现有的 程序
2、工具 、装置/ 设备或车 辆的使用
3、防护 设备或方 法的使用
事故因素
分析细则-免责减责条件
1.1违章(个人)
该项操作具有规章制度、操作要求、安全注意事项、要求图片示范 、培训要求等员工知晓的条款;
1.2违章(集体)
作业现场长期存在、作业时多人违反、班组多人违反上述的规章制 度、公司管理制度中的条款;
作业动作超出作业要求范围,未意识到操作存在的危险性; 日常行为不属于工作操作内事项,走路、跌倒、摔倒等; 精神状态、个人行为、情绪存在问题;
监控、录音; 作业沟通录音、互保记录、
师徒记录; 作业过程记录、操作范围规
定; 视频、录音; 班前记录、状态检查、视频
、录音
可能的直接原因—状态
分析细则-免责减责条件
1.3违章指挥(管理人员)
班组长及以上管理人员违反安全操作要求、公司管理制度、员工提 出安全质疑、安全标准法规安排作业人员作业;
1.4无程序可用
该项操作无作业规程、管理制度、作业培训内容的约束;
1.5不理解程序
员工对规章制度及岗前操作技能、安全方面的培训理解不清楚,仍 然进行作业;
1.6其他
相关作业票据、作业证件、防范措施有明确未落实等;
6.工具、 6.3工具故障 装置/设 6.4工具的准备 备和车辆
6.5车辆故障
6.6车辆准备
6.7其他
7.1火灾和爆炸
7.2噪音
7.3带电电气系统
7.4非电气类的能量来源
7.工作暴 7.5极端温度
露
7.6危险化学品
7.7机械危险
7.8暴风雨或自然现象 7.9其他
事故发生的根源分析(英文版)(ppt 50页)
– Every Imerys employee is a valuable asset.
每个Imerys的员工都是公司的重要财富
Getting hurt is not generally a conscious decision...
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件?
But we can pick where we focus…
但是我们能选择努力 的方向。
1 FATAL 身亡
30 DISABLING 残疾
(Severe 重伤)
300 MEDICAL 疗伤
受伤都是意外的,不是自觉的…
...Working Safely Is!
但工作安全是可以自觉控制的!
Why Investigate Incidents and Near misses? 为什么要调查事故和未遂事件?
Because we don’t get to pick where we land…
• 5 minutes 5分钟时间
Responsibility 职责
• Ensure employees understand what an accident is. 确保员工明白什么是事故。
• Ensure that all associates understand why they must report accidents. 确保所有人员理解为什么一定要报告事故。
During the Interview 面谈过程中
• Phrases to remember 记住适用下列用语
《事故原因综合分析》
行为
1.遵守工作程序
1-1个人违规:当某个体完全意识到工作危险性,但依然我行我素决定照此进行。 1-2 集体违规:当人们完全意识到工作危险性,但依然决定照原方法去做,即在知道违反规章制度条 件下解决处理问题。 1-3 监督违规:监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性,但依然照此工作。 1-4 未经许可操作设备: 相关操作人员未经上级领导批准同意,其原因或者未获准许,没有工作许可 证或者由于虽在他本部门工作;但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况,某 项设备操作不属于该员员工作范围,因此也可理解为,未有操作该设备的许可证;例如:未经培训就 操作铲车,或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。 1-5 工作位置或姿态不正确:有关人员没有遵行自身行为保护,在不安全、不稳定和非标准型工作台 上进行工作,或者把身体某些部位置放在不安全位置。 1-6 超体能工作:超出自身体力范围进行工作;例如搬运过重的东西。 1-7 工作或运载速度不适宜:有关人员工作速度欠妥,不能从容做事。例如驾驶太快;跑得太快或添 加化学剂过快或过慢。 1-8 提升欠妥:无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法,或者超过员工自身能力或设 备能力进行提升。 1-9 加载欠妥:指设备加载欠妥。例如加载,车辆或离心机;不注意平衡一边倾斜,或过载;或把错 误产品装错了车。 1-10 简化便捷。员工不能按照程序进行工作,采用简化便捷方法。 1-11 其他项:如果上述原因归类无一适从,可采用本项作原因说明。
个人因素
2.身体状况: 2-1 原先受伤或得病:事故发生的原因是由于事故发生前有关人员生病(发 烧或其它疾病)。 2-2 疲劳:事故涉及的人员由于工作负担重或缺乏休息而过度疲劳。如:工 作数小时没有时间休息,每班工作8小时以上,长时间连续工作2个班,或连 续工作很长一段时间(如连续多于七天而不休假)。 2-3 操作能力降低:周围环境造成正常操作能力下降。如:温度极限、海拔 高以及象在潜水时所遇到的气压变化造成的缺氧。 2-4 血糖降低:事故发生时,有关人员血糖太低这应该是用药造成的。 2-5 由于使用药物或酒精而使能力削弱:事故发生时,有关人员受到了酒精 或药物的影响。 2-6 其它情况:如果上述几种情况都不适合,则属于这种情况。
事故处理-事故原因分析-5W-直接间接原因
原因分析综合表
事故案例分析
关键事件1:李平将梯子架在走廊拐角 ➢ 可能的直接原因是什么? ➢ 可能的间接原因是什么? ➢ 可能的系统原因是什么?
利用原因分析综合表
起草调查结论和提出整改建议(Recommendation)
制定整改方案
➢ 每个事故应该至少有一个原因; ➢ 对每个原因至少制定一个整改行动措施; ➢ 清楚的传达整改方案或行动措施。
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
为什么
为什么
问题 Why 原因
为什么
问题
Байду номын сангаас
Why 原因
为什么
综合原因分类
事故原因分析
可能的直接原因
行为
条件
可能的间接原因
个人因素
工作因素
可能的系统原因
直接原因分析
可能的直接原因
行为
1. 遵守工作程序 2. 工具或设备使用 3. 保护方法 4. 疏忽或缺乏意识
事故
效果
完成和提交事故调查报告(Report)
➢ 事故登记表:如医疗记录,事故记录; ➢ 事故报告表:描述事实、原因和整改措施; ➢ 事故调查报告:书面的全面事故调查报告。
事故调查表
伤者姓名:
职业:
日期:
发生时间:
受伤性质:
受伤部位:
事故地点:
工作任务描述:
事故描述:
直接原因和间接原因:
系统原因:
在拐弯处 没有警示 路锥 试图返回 准备交接 班 驾驶速度 太快 叉车在 通道拐角 处拐弯 7:45 05/08/29
应急救援 及时到位 叉车司机 立即报 医务人员 急救 7:48
事故发生的根源分析英文版
– provided adequate resources and support 是否提供了足够的资源和支持使别人能遵守纪律
Before You Discipline (5 Questions) 在你开始严肃纪律前 (问自己5个问题)
Things that make you go Hmmm… 解决问题的策略
Cause & Corrective Action: 原因&整改措施
Employee failed to notice protrusion of table in line of path…
员工未能注意到桌子挡住了行走区域 Discipline employee to be aware of walking path
Protect company interests 维护公司的利益(表明公司对员工生命安全的高度重视)
– Every Imerys employee is a valuable asset.
每个Imerys的员工都是公司的重要财富
Getting hurt is not generally a conscious decision...
(Serious 受伤)
3,000 FIRST AID 急救
(Minor 轻伤) 30,000 NEAR MISSES
侥幸脱险 (Unsafe acts-Unsafe conditions 不安全的操作和状态)
Effort 努力方向
Group Exercise 分组练习
• Discuss other reasons we should investigate near misses and close calls 讨论我们调查未遂事件的其他原因
事故综合分析表
9.承包商的选择和监督ContractorSelection &Oversight未对承包商进行资格预审承包商资格预审未能发现相关缺陷选用承包商时资料不全或未充分考虑其安全能力雇用未经资格预审的承包商未对承包商的工作进行监督检查对承包商的监督检查未能发现相关缺陷其它因素11.工作计划WorkPlanning工作组织计划欠妥设备预防性保养欠缺•需求评估•润滑/维修•调节/装配•清洗/涂层对设备的修理存在缺陷•需要修理的信息传达•修理计划安排•部件检查•部件更换过度磨损和撕裂•使用计划不当•超期服役•装载不当•未经训练的人使用•使用错误工作所需的手册或程序等资料不全对设备的检查、监测不当•无书面要求•责任不明确•整改措施不落实人员安排不当•没有发现合适的人选•没有可用的合适人选•没有提供合适的人选其它因素1.身体条件PhysicalCapability视力缺陷听力缺陷其它感官缺陷呼吸系统缺陷其它永久性身体缺陷暂时性身体缺陷不能常时间保持所需身体姿势特别身体条件使行动受限对物质敏感或过敏身高力气与工作不匹配由于药物治疗造成身体能力下降其他因素可能的系统原因POSSIBLE SYSTEM CAUSES证据收集IMPLEMENTATION & RESEARCH PHASES:EVIDENCE GATHERING人证People解决方案Solutions物证Parts相对位置Positions文件Paper •说明事件的类型和严重程度•根据初步了解的情况说明谁在什么地点什么时间因为什么原因发生了什么事情事件描述DESCRIPTION OF INCIDENT•收集相关证据•直接证据(现场和目击证人)•间接证据(有关的文件记录)•收集证据时考虑4P,即:人员、物件、位置和文档辨识关键因素ANALYSIS PHASE:IDENTIFICATION OF CRITICAL FACTORS•整理所有证据•分析证据之间的联系•识别关键因素•利用CLC 查找直接原因和系统原因13.工具和设备Tools& Equipment因对需求和风险评估不当提供了错误的工具设备提供工具设备时未考虑使用者的人机匹配问题因标准规范不当提供了不合适的工具设备现场没有所需的工具设备提供的工具设备没有处于良好的状态没有对停用的工具进行及时的修理或报废未及时更换或拆除设备上不合适的物件未建立设备档案设备档案中未记录相关缺陷其它因素工作因素JOB FACTORS5.保护系统Protective Systems没有安装适当的护罩或保护装置Inadequateguards or protective devices护罩或保护装置失效个人防护设备选用不当使用有缺陷的个人防护设备警示系统设置不当警示系统失效对设备或工艺流程隔离不当安全保护装置动作太慢安全保护装置未能动作其他项6.工具、设备及车辆Tools,Equipment & Vehicles使用有缺陷的设备设备选用不当或没有合适设备设备使用前没有准备妥当使用有缺陷的工具工具选用不当或没有合适工具工具使用前没有准备妥当使用有缺陷的车辆车辆选用不当或没有合适车辆车辆使用前没有准备妥当其他项7.工作暴露Work Exposures to火灾或爆炸噪音未切断电源的系统未切断其它能量源(除电能以外)的系统辐射极温危险化学品机械危害杂乱工作场所风暴或自然灾害光滑走道或地板其他项可能的直接原因POSSIBLE IMMEDIATE CAUSES条件类CONDITIONS信息和资料Information andDocumentation用户和产品Customers andProducts安全管理体系的要素ELEMENTS OF GETTING HSE RIGHT纠正阶段: 纠正措施的建议CORRECTIVE PHASE: PROPOSALS FOR CORRECTIVE ACTION6.技能SkillLevel以为具备所需技能而实际不是对所需技能实际操练不足所需技能的操练机会太少对所需技能缺乏指导培训中因没有实际操作而未掌握技能其它因素12.采购、材料管理和控制Purchasing,Material Handling &Material Control收货项目与订购项目不符•给供货商的订购说明不当•订单上的说明有误•对订购过程中的变更控制不当•供货商擅自供应替代品•没有到货验收要求•没有对到货进行验收确认因缺乏知识订购了错误的设备或材料货物运输方式或线路不妥货物的搬运方式不妥材料或零部件保管方式不妥材料包装方式不妥材料存放时间超过有效期有害材料标识不当或未按程序操作对设备材料的报废处理不当健康安全资料未传达或未使用其它因素4.精神压力MentalStress因其它工作或生活问题不能集中精力因不能得到认可产生挫折感感觉工作指令及要求不明确感觉工作指令或要求相冲突感觉所做的工作无意义或层次低精神压力过大所做工作对判断/决策要求极高所做工作需要高度集中精力所做工作极度乏味其它因素15.沟通Communication同伴间水平沟通不够上下级间垂直沟通不够不同机构间沟通不够各工作小组之间沟通不够班组倒班时沟通不够沟通方法不当没有合适的沟通手段指令不准确工作交接时没有很好沟通安全健康信息、规章或指引没有给相关员工讲解没有使用标准术语沟通时没有使用确认或复述技术信息过长讲话受到干扰其它因素运行和维修Operations and Maintenance变更的管理Management ofChange社区和相关各方的意识Community and StakeholderAwareness危机和应急管理Crisis and EmergencyManagement事故分析和预防Incidents Analysis andPrevention评估、保障和改进Assessment, Assuranceand Improvement8.工作场地危害Work Place Environment /Layout场地狭窄行动受限照明不足或过度通风不足高处未设置防坠落保护工作场所布局不当(不易够及、标识不易看到或标识错误)其他项3.保护方法的使用Use of ProtectiveMethods对存在的隐患认识不足没有使用个人防护设备没有正确使用个人防护设备维修保养未切断动力的设备设备或材料没有固定保护装置、警示系统或安全装置失效保护装置、警示系统、安全装置被拆除不能获取个人防护设备其他项1.遵守工作程序方面Following Procedures个人违规集体违规监督违规未经许可操作设备工作位置或姿势不正确超体能工作工作或运载速度太快提升方式方法不当装载方式方法不当走捷径其他项2.身体状况PhysicalCondition身体有伤病长时间工作导致疲劳高温缺氧等环境因素导致体能下降血糖过低受到药物或酒精影响其它因素5.行为Behavior不当行为受到奖赏•节省时间或努力•避免不便之处•哗众取宠不当的监督示范没用全面识别关键安全行为对关键安全行为巩固强化不足•正确的行为被责备•不适当的同事压力•不适当的行为反馈•不适当的纪律处置过于着急对生产或时效不当激励导致忽视安全监督暗中催促雇员认为快速完成工作更加重要其它因素7.训练/ 知识转换Training /Knowledge Transfer没有将知识充分传授给学员•学员不能领会•导师资格不够•培训设备不足学员在需要时不能想起学过的内容•培训内容未在工作中巩固•再培训的频率不够培训管理不善•培训计划设计欠缺•培训目标/ 目的欠缺•对新员工的入场教育不当•初始培训不当•没有有效手段确认学生是否掌握没有提供培训•没有认识到培训的必要性•依靠已过时或不准确的培训记录•工作方法已变化而未培训•故意不参加培训其它因素10.工程/ 设计Engineering / Design技术设计存在缺陷•设计依据陈旧•设计依据不正确•没有设计依据•设计依据不可行•设计存在缺陷•设计不明确•设计不正确•设计不一致•未进行独立设计审查设计采用的标准、规范存在缺陷设计时对潜在问题评估不足设计未考虑人机匹配inadequate对建造过程监控不当投产准备工作不完善对试生产过程监控不力设计建造过程中变更管理不当其它因素14.工作制度/ 政策/ 标准/程序(PSP)Work Rules /Policies /Standards / Procedures(PSP)没有所需的PSP•由谁编写PSP不明确•没有进行作业安全分析•作业安全分析不完善PSP编制工作组织不力•PSP编制与流程/设备设计不协调•员工未充分参与PSP编制•PSP中的要求不恰当•PSP的格式不便于使用PSP因本身存在缺陷未得到执行•自相矛盾的要求•混乱含糊的格式•每一步超过一个行为•程序中无确认步骤•不准确的步骤顺序•混乱含糊的指令•技术性错误/步骤缺失•过多的引用•潜在的情形没有含盖没有强化巩固对PSP的执行•对工作没有充分监控•监督知识不足•强化巩固不充分•没有纠正不符合对PSP的宣传培训不够•PSP没有完全发放给相关员工•没有翻译成易懂的语言•培训不充分•已过时的PSP仍在使用其它因素4.疏忽/意识缺乏Inattention / Lack ofAwareness决定欠妥或缺乏判断注意力被其它事务分散忽视脚下和周围环境嬉闹暴力行为未作警告使用药物或酒精无意识地进行常规活动其他项原因分析综合表Comprehensive List of Causes原因根源分析工具A TOOL FOR ROOT CAUSE ANALYSIS3.精神状态MentalState判断偏差忘记正确做法没有能力协调所需行动或行动过于迟缓情绪受到干扰存在恐惧因缺乏基本机械知识对行动产生困惑因理解能力差而产生困惑受药物影响其它因素2.工具或设备使用Use of Tools orEquipment对设备使用不当对工具使用不当使用有缺陷设备(明知)使用有缺陷工具(明知)工具、设备或材料放置欠妥使设备超速运转对正在运行的设备进行维修其他项8.管理、监督和雇员领导力Management /Supervision / EmployeeLeadership角色和职责冲突•报告关系不明确•报告关系相矛盾•职责分配不清•职责分配相矛盾•授权不清或不妥安全领导力不足•安全标准缺失或者没有强化•没有尽到责任•对执行情况反馈不当或错误•对工作场所环境不了解•对安全工作推动不够对工作场地或工作中隐患整改不力未能识别工作场地或工作中的隐患变更管理不善事故报告与调查机制存在缺陷没有安全会议或安全会议效果不佳安全业绩衡量与评价方法不当其它因素。
事故原因分析综合表
事故原因分析综合表1单位名称-序号395.行为5-1不合格的操作受到奖赏节省时间或努力?避免不便之处?得到注意5-2没有适当的监督示范5-3对关键的安全行为没有充分的认识5-4没有充分强调关键的安全行为正确的行为被责备不适当的同等压力不适当的行为反应不适当的有规律的程序5-5过分的急功好利5-6使用不适当的方法刺激生产5-7监督暗中催促5-8雇员性急5-9其它因素□不可适用3.精神状态3-1 判断力差3-2记忆力丧失3-3协调不好或反应时间长3-4情绪干扰3-5恐惧3-6缺乏机械知识3-7理解能力差3-8受药物影响3-9其它因素□不可适用9.承包商的选择和审查9-1承包商未进行资格预审9-2承包商资格预审欠妥9-3承包商选用欠妥9-4雇佣未经审核批准的承包商9-5无工程监管9-6工程监管欠妥9-7其它因素□不可适用11.工作计划11-1工作计划欠妥11-2预防性保养欠缺?必需的评估?润滑/维修?调节/装配?清洗/涂层11-3维修性保养欠缺需要修理的信息传达工作计划安排?部件检查?部件更换11-4过度磨损和撕裂?使用计划不当?超期服役?装载不当未经训练的人使用使用错误11-5有关参考资料或文献资料不足11-6审核/ 检查/ 监视欠缺无文件没有修正委派的职责没有矫正错误行为的责任11-7工作安置欠妥没有确定合适的人选没有可用的合适人选没有提供合适的人选11-8其它因素□不可适用1.体力1-1视力低下1-2听力低下1-3其它感官缺陷1-4肺活量下降1-5其它永久性身体残疾1-6暂时残疾1-7无力支撑身体姿势1-8身体活动范围受限1-9物质过敏症1-10身高不够或体力不足1-11由于药物治疗造成能力下降1-12其他因素□不可适用可能的系统原因收集证据人证解决方案物证相对位置文件事故类型和严重程度有关的人员、时间、地点、如何发生、发生什么事故描述收集相关证据直接证据(现场和目击证人)?间接证据(有关的材料)?人员、岗位、程序等事故起因分析综合所有相关证据?分析证据之间的联系?识别关键因素利用CLC 找出触发原因和系统原因13.工具和设备13-1需求和风险评估欠妥13-2人的因素及人机控制考虑欠妥13-3标准和规范不合适13-4无现实可取性13-5调节、修理、保养欠妥13-6废旧物品和再次利用物资处理不妥13-7不合适部件拆卸和更换欠妥13-8无设备记录档案13-9设备记录档案不完备13-10其它因素□不可适用人为因素工作因素5.保护系统5-1护罩和保护性装置不够5-2护罩或保护性装置有缺陷5-3个人保护设备不适宜5-4个人保护设备有缺陷5-5警示系统不适5-6警示系统缺陷5-7工艺或隔离设备不妥5-8安全装置欠妥5-9安全装置有缺陷5-10其他项6.工具、设备及车辆6-1设备有缺陷6-2设备不足6-3设备准备不够6-4工具缺陷6-5工具欠妥6-6工具准备不妥6-7车辆有缺陷6-8用车目的不符6-9车辆准备欠妥6-10其他项7.工作暴露7-1明火和爆炸性物品7-2噪音7-3带电的电力系统7-4除电力外能源系统7-5辐射7-6极温7-7化学危险品7-8机械危险物7-9凌乱或石屑碎片7-10风暴或自然现象7-11地面或过道过滑7-12其他项可能的直接原因行为类条件类以上所列引发事故的根源,考虑了每一个安全识别的临界因素。
事故可能的直接原因和系统原因分析总表
1. 遵守规章制度1-1 个人违规1-2 群体违规1-3 监督违规1-4 未经许可操作设备1-5 作业位置或姿势不正确1-6 过分用力1-7 工作或运载速度欠妥1-8 提升欠妥1-9 加载欠妥1-10 走捷径1-11 其他项2. 工具或设备的使用2-1 不正确使用设备2-2 不正确使用工具2-3 使用损坏的设备(故意)2-4 使用损坏的工具(故意)2-5 不正确放置工具、设备或材料2-6 设备操作速度欠妥2-7 维修运行中的设备2-8 其他项3. 保护方法的使用3-1 缺乏对存在的危险的了解3-2 没使用个人防护设备3-3 不正确使用个人防护设备3-4 维修动力设备3-5 没保护设备或材料3-6 保护装置、警报系统或安全装置失效3-7 防护装置、警报系统或安全装置被拆除3-8 没有个人保护设备3-9 其他项4. 疏忽/缺乏警惕4-1 决策不当或缺乏判断力4-2 注意力分散4-3 疏忽了场地情况和环境4-4 嬉闹4-5 粗暴行为4-6 未作警告4-7 使用药物或酒精4-8 无意识地进行常规活动4-9 其他项5. 保护系统5-1 护罩和保护性装置不够5-2 护罩或保护性装置有缺陷5-3 个人防护设备欠妥5-4 个人防护设备损坏5-5 警报系统欠妥5-6 警报系统缺陷5-7 工艺或设备隔离欠妥5-8 安全装置欠妥5-9 安全装置有缺陷5-10 其他项6. 工具、设备和车辆6-1 设备有缺陷6-2 设备不足6-3 设备准备不够6-4 工具缺陷6-5 工具欠妥6-6 工具准备不妥6-7 车辆有缺陷6-8 车辆用途不当6-9 车辆准备欠妥6-10 其他项7. 工作暴露7-1 明火和爆炸性物品7-2 噪音7-3 带电的电力系统7-4 除电力外的能源系统7-5 辐射7-6 极端温度8. 工作环境的危害8-1 拥挤或活动受限8-2 光照不足或过度8-3 通风不畅8-4 缺乏高空保护8-5 工作场所布局不妥8-6 其他项1. 体力1-1 视觉低下1-2 听觉低下1-3 其他感官缺陷1-4 呼吸能力下降1-5 其他永久性残疾1-6 暂时性无力1-7 无法保持身体姿势1-8 身体活动范围受限1-9 物质过敏症1-10 身高不够或体力不足1-11 由于药物治疗造成能力下降1-12 其他项2. 身体条件2-1 受过伤或染过病2-2 疲劳•由于工作负荷•由于缺少休息•由于感官负荷过多2-3 操作能力降低•由于极端温度•由于缺氧•由于气压变化2-4 血糖降低2-5 由于使用药物或酒精而使能力削弱2-6 其他项3. 精神状态3-1 判断力差3-2 记忆力丧失3-3 协调能力差或反应迟钝3-4 情绪干扰3-5 恐惧或恐怖症3-6 缺乏机械知识3-7 理解能力差3-8 受药物影响3-9 其他项4. 精神压力4-1 为问题担忧4-2 受到挫折4-3 对指令或要求感到迷惑4-4 目标或要求相冲突4-5 无意义的或品味低的活动4-6 情感负荷过重4-7 过激的判断或决定4-8 过度的精力集中4-9 极度的乏味4-10 其他项5. 行为5-1 不正确的行为得到奖赏•节省时间或体力•避免不适•引起注意5-2 没有适当的监督示范5-3 对关键的安全行为没有充分的认识5-4 没有充分强调关键的安全行为•正确作业受到批评•同事间压力•不适当地反馈•纪律处分程序不合适5-5 急功好利5-6 不适当的生产激励5-7 监督草率5-8 员工草率6. 技能水平6-1 对所需求技术没有充分评估6-2 缺少实际操作技能6-3 不经常操作的技术6-4 缺乏技术指导6-5 缺少对培训内容的复习,没形成技能6-6 其他项5-9 其他项7. 培训/知识转化7-1 知识难以转化•无法理解•培训人员不合格•培训装置不充分•领会错误7-2 难以回忆起培训内容•培训的知识没有得到强化•没有经常进行适当的再培训7-3 培训不充分•培训项目设计不合理•没设定培训目标•方向错误•初始培训不充分•缺少确定学生掌握培训的知识的手段7-4 没有进行培训•没有认识到培训的必要性•以前的或不正确的培训记录•没有对新引进的工作方法进行培训•决定不培训7-5 其他项8. 管理层/监督层/雇员及领导层8-1 角色和职责冲突•不清楚报告关系•报告关系冲突•职责分派不清•职责分配冲突•代表不合适或不足8-2 领导不力•缺少执行标准或不执行标准•不负责•不反馈或错误反馈•不了解现场•安全宣传不足8-3 工作场所/作业危险预防不力8-4 缺乏对工作场所或作业的危险的鉴定8-5 变更管理不善8-6 事故报告调查机制不完善8-7 安全会议不足或没有8-8 安全业绩考核和评估欠妥8-9 其他项9. 承包商的选择和审查9-1 承包商未进行资格预审9-2 承包商资格预审欠妥9-3 承包商选用欠妥9-4 雇用未经审核批准的承包商9-5 无工程监管9-6 工程监管欠妥9-7 其他项10. 工程设计10-1 技术设计欠妥•设计陈旧•设计输入错误•设计输入无法利用•设计输出不合适•设计输入不可行•设计输出模糊•设计输出错误•设计输出矛盾•没有独立的设计审查10-2 所采用标准、规范和设计指导思想欠妥10-3 对潜在问题估计不足10-4 人机工程学设计欠妥10-5 缺乏对施工的监控10-6 操作准备工作评估欠妥10-7 首次启动开车监视不力10-8 缺乏评估或变更文件10-9 其他项11. 工作计划11-1 工作计划欠妥11-2 预防性维修不够•需要评估•加润滑油/维修•调整/装配•清洁/再涂层11-3 维修性保养欠缺•需要进行的维修的沟通•作业时间表•部件的检查•部件的替换11-4 过度磨损和撕裂•使用计划不合理•使用寿命延长•不正确装载•未受过培训的人员操作•用于其他用途11-5 缺乏参考信息或资料11-6 缺乏适当的审核/检查/监控•没有证明文件•没有正确的分配责任•缺少纠正措施11-7 布置工作有误(选派的人员错误)•没有确认合适的人员•没有合适的人员可用•没有提供合适的人员11-8 其他项12. 采购、材料处理和控制12-1 收到错误的货物•发给销售商的规格错误•定购的规格错误•对订单的修改控制不足•未经认可的替换•不正确的产品接收要求•没有进行接收确认12-2 对材料和设备研究不足12-3 产品运输方式或线路欠妥12-4 材料处理欠妥12-5 材料或零部件保管不妥12-6 材料包装不妥12-7 材料存放超期12-8 危险品不能正确鉴别12-9 退役设备或废弃材料处置欠妥12-10 健康安全资料使用不当12-11 其他项13. 工具和设备13-1 需求和风险评估欠妥13-2 人的因素及人机控制考虑欠缺13-3 标准或规范不合适13-4 缺乏可用工具或设备13-5 调节、修理、保养欠妥13-6 不适当的回收13-7 不适当地拆除或替换不适用的部件13-8 缺乏设备的历史记录13-9 设备记录档案不完备13-10 其他项15. 沟通15-1 同事之间水平沟通不充分15-2 上下级间垂直沟通不完善15-3 不同的组织之间沟通不充分15-4 作业团体之间沟通不充分15-5 交班沟通不充分15-6 沟通方法不合适15-7 缺乏沟通工具15-8 指令不准确15-9 工作更换没有很好沟通15-10 安全和健康保护资料、规章制度或指导准则没有很好沟通15-11 没有使用标准术语15-12 没有使用查证和重复技术15-13 口信过长15-14 讲话受干扰15-15 其他项14. 操作规程/方针/标准/程序(PSP)14-1 缺乏操作规程、标准和程序(PSP)•缺乏定义PSP职责•缺乏作业安全分析•作业安全分析不充分14-2 PSP工作展开不力•与程序/设备设计不相符•制订PSP的人员不合适•纠正措施说明不充分•格式不便于使用14-3 由于内容不完善,PSP执行不力•要求相互冲突•格式混乱•每一步骤有多种措施•没有检查的空间•各个步骤的顺序步正确•指令混乱•技术错误/遗漏部分步骤•参考书目过多•有的情况没包括在内14-4 PSP强化措施不力•作业监控不够•监督知识不足•强化步充分•没有纠正相违背的内容14-5 PSP沟通传达不力•没有完全分发给所有作业团体•翻译问题•没与培训完全整合•过期的PSP仍在使用14-6其他项。
事故根源分析方法-Root Cause Analysis (RCA)
International Isocyanate Institute
•事故根源分析方法(RCA)的定义:
•是研究产生事故各相关因子的一种系统的方法, 调查跟踪事 故和事故原因之间的因果关系,直到找到问题的根本原因。
设计、规划
设备 & 维修、维护
过程计划 & 材料
生产操作 & 质量保证
International Isocyanate Institute
是叉车漏的油 叉车没有及时保养维修 没有计划安排好预防维护工作 没有足够的技工来实施 工厂预算不足
结果-问:"为什么"至少五次可阻止错误诱因的出现并能找到根本原 因。停止本例中的根本因素缺乏现象很可能将导致清除漏油或修复特定的 升降叉车。未来重复发生事故的机率(或意外事件)仍然存在。
International Isocyanate Institute
International Isocyanate Institute
五个“为什么”Æ“鱼刺图法” 案件讨论:
发起滑倒和摔倒的调查。一个人在有一层油覆盖的地板上滑倒,那 么这直接/最近的致因就被认定是地板表面上存在的油。
提问 回答
为什么地板上有油? 为什么会这样? 为什么会这样? 为什么会这样? 为什么会这样?
那里为什么 会有一个原子?
International Isocyanate Institute
为什么不能生产出合格的零件?
原料材质不合格 不合格零件 设计不合理 不合适的生产工具 工艺过程出错 • 除了你个人所能知道的原因之外,要把所有有可能的影响条件、因素 都尽量考虑进去,在这个阶段“头脑风暴”是一个很有用的方法。 •“头脑风暴”(Brain Storming - BS): 9一种通过集思广益、发挥团体智慧,从各种不同角度找出问题所有 原因或构成要素的会议方法。 9BS几大原则:严禁批评、思维自由奔放、结果多多益善。
事故根本原因分析检查表
80
作业指导不完整
81
Management
Root cause analysis of accidents, incidents and near-misses 事故、事件和未遂事故根本原因分析表
First Level Root Causes Second Level Root Causes
一级根本原因
二级根本原因
Third Level Root Causes 三级根本原因
First Level Root Causes Second Level Root Causes
Third Level Root Causes
一级根本原因
二级根本原因
三级根本原因
Material
材料
Quality requirements of materials inadequate
34
对材料的质量要求不当
1
2
3
4
5
Task
6
工作安排和执行
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Risk assessment 风险评估
Tools 工具
PPE
Risk assessment 风险评估
No SWR 未进行安全工作审核
Handling or loading is not adequately specified 搬运和装卸没有明确的规定
Hazardous materials not identified 未辨识出有害物质
Presence of gas or fumes 存在有毒气体或异味
Improper labelling 标签不当
煤矿爆炸事故树分析 英语版
Mine explosion accident tree analysis Safety inspection tableThe serial number Check the content Check the method Check theresultinstructions1 Grassroots organization1.1 Have a sound managementinstitutions at the locallevel The basic unit investigation1,2 Related to productionsafety guidelines for theimplementation of thepolicy documents, learning,implementation, andunderstanding of workersafety in production. The basic unit investigation2 Working conditions in theprocess of production2.1 ventilation The supply air volumeshall not be less than 4 m3per minute per person2.2 Mechanical and electrical In a timely manner ofwater supply and drainagepipeline insulationbandaging, prevention andcontrol of frost crackpipes, valves.Arrange personnel underthe well, eliminatemechanical and electricalaccidents.2.3 dig2.4 communication Check the communicationequipment2.5 transport Check the transportequipment3 The working environment3.1 The mining area or exit inthe working face was clear Arrange personnel under the well3.2 Mine flood, fire, gas, coaldust and so on completedisaster preventionmeasures is effective Arrange personnel under the well3.3Whether the personal quality and use of labor protection articles comply with safety regulationsInspection on protective equipment3.4 Surface wind machine room, boiler pressure vessel and other special equipmentCheck whether the safety attachment is sensitive, reliable and complete3.5 Main ventilation rooms, libraries, blasting equipment distribution, pressure wind machine room, winch room, boiler roomCheck the equipmentThe top events: the coal mine gas explosion The immediate cause events:1.A Gas chromaB The presence of high temperature fireC Low concentration of oxygen(Between A, B, C and gate, because the three factors of coal mine gas explosion must have, the first is the gas concentration, the second is the existence of the fire source, three is the oxygen concentration is too low, lead to the spread of the gas in A short time is not fully caused by explosion)2、Gas chroma of the cause of the event:3.The reason for the existence of the high temperature fire events: A External heat sourceB The nature of coalFor the or gate between (A, B, as long as meet any one could trigger the generation of fire) The immediate cause of coal natural events:A Itself has a combustion tendentiousnessB Have a moderate amount of oxygenC Cooling bad heat accumulation (A, B, C between as and gate, because the necessary conditions of combustion has A certain oxygen, have fire, achieve ignition) The immediate cause of low oxygen concentration events: Ventilation equipment is faultyWith thedoorOr gateOr gateCoalmine gas explosionGas chroma Thepresenceofhigh Low concentrationVentilati on isfaulty ExternalheaThe natureof coalItself hasacombustiHavetherightCoolingbad heataccumulatiVentilationequipmeM1M2M3X1X2 M4X1X3X4X55.The qualitative analysis(1) the minimum cut sets (diameter). According to "multiply" judge method to judge, by the accident tree is above the minimum cut set has 2, the path set with five.(2)A structure function:T=M1╳M2╳M3=x1(x2+M4)x6=x1(x2+x3x4x5)x6=x1x2x6+x1x3x4x5x6Have two groups of minimum cut sets is:G1={x1x2x6}, G2=x1x3x4x5x6T=M1+M2+M3=x1+[x2(x3+x4+x5)]+x6=x1+x2x3+x2x4+x2x5+x6Or get 5 groups the path sets:P1={x1}P2={x2x3}P3={x2x4}P4={x2x5}P5={x6}quantitative analysisBasic event probability values tableCode name Basic event name q 1-qX1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 Ventilation haveobstaclesExternal heat sourceThe nature of coalItself has acombustiontendentiousnessHave a moderateamount of oxygenCooling bad heataccumulationVentilation equipmentis faulty0.050.130.120.020.070.070.050.950.870.880.980.930.930.95Probability importance:As shown in figure fault tree's minimum cut sets {X1, X2, X6}, {X1, X3, X4, X5, X6}, the probability of each basic event q1 = 0.05, respectively, q2 = 0.13, q3 = 0.02, q4 = 0.07, q5 = 0.07, q6 = 0.05Set qG1 = q1q2q6, qG2 = q1q3q4q5q6, according to the formula:G=qG1+qG2_qG1qG2_qG1qG2=q1q2q6+q1q3q4q5q6-q1q2q6q1q3q4q5q6-q1q2q6q1q3q4q5q6Ig(1)=q2q6+q3q4q5q6-4Xq1q2q3q4q5q6q6=0.13X0.05+0.02X0.07X0.07X0.05-4X0.05X0.13X0.02X0.07X0.05X0.05=0.0065Ig(2)=q1q6-2xq1q1q3q4q5q6q6=0.05x0.05-0.05x0.05x0.02x0.07x0.07x0.05x0.05x2=0.0025Ig(3)=q1q4q5q6-2xq1q1q2q4q5q6q6=0.00001Ig(4)=q1q3q5q6-q1q1q2q3q5q6q6=0.000003Ig(5)=q1q3q4q6-q1q2q3q4q6q6x2=0.000001I(6)=q1q2+q1q3q4q5-4xq1q1q2q3q4q5q6=0.0065According to the probability importance coefficient sequence is as follows:Ig(1)=Ig(6)>Ig(2)>Ig(3)>Ig(4)>Ig(5)煤矿爆炸事故树分析小组成员:刘家冰祖铭敏石欢吉璐阳赵云红。
事故原因综合分析表
1-5工作位置和姿势不正 知) 2-5工具、设备、材料放置欠 确 妥 1-6超体能工作 1-7工作或运载速度不当 1-8不当提升/起重 1-9不当装载 1-10走捷径 1-11其他 2-6以不合适的速度操作设备 2-7对正在运行的设备进行维 修 2-8其他
因综合分析表
别/严重程度 的涉及谁/发生什么事/何时/何地/怎样发生
段收集证据 据 直接证据(现场和证人) =找间接的证据(书面资料) 人员/设施设备/所处环境/文件(制度、记录)
键因素的识别 组织起来
别直接原因和根本原因(系系统 5-1不充分的护罩和保护装置 5-2护罩或保护装置有缺陷 5-3不充分的个人防护用品 5-4个人防护用品有缺陷 5-5不充分的警示系统 5-6警示系统有缺陷/损坏 5-7不充分的对工艺和设备的隔 离 5-8不充分的安全装置 5-9安全装置有缺陷 5-10其他 6、工具设备和车辆 7、工作暴露于 6-1设备有缺陷 6-2设备不足 6-3设备未准备好 6-4工具缺陷 6-5工具不足 6-6工具未准备好 6-7车辆有缺陷 6-8车辆用途不当 6-9车辆未准备好 6-10其他 7-1火和爆炸 7-2噪音 7-3带电的电力系统 7-4非电力类的携能系统 7-5辐射 7-6极端温度 7-7化学危险品 7-8机械危害 7-9凌乱或散碎物品 7-10风暴或自然现象 7-11地面或过道过滑 7-12其他 8、工作环境/布局 8-1拥挤或活动受限 8-2照明不足或过度 8-3通风不良 8-4高处无保护 8-5工作场所布局不妥 控制不足 展示的信息不足 标签不足 位置超出可视范围 提供的信息相互矛盾 8-6其他
可能的直接原因
行为
1、遵守程序方面 1-1个人违规 1-2集体违规 1-3监督违规 1-4未经许可操作设备 2、工具或设备的使用 2-1不恰当的使用设备 2-2不恰当的使用工具 2-3使用有缺陷的设备(明 知) 2-4使用有缺陷的工具(明 3、防护/保护措施的使用 3-1对存在的危害缺乏了解 3-2未使用个人防护用品 3-3个人防护用品使用不当 3-4对未隔离能源的设备维修保 养 3-5设备或材料未能固定 3-6失效的保护装置、警告系统 或安全装置 3-7保护装置、警告系统或安全 装置被撤除 3-8没有个人防护用品 3-9其他 4、不注意/缺乏意识 4-1非故意的人的因素 4-2被其他事情分散注意力 4-3忽视地面和周围环境 4-4嬉闹 4-5暴力行为 4-6未进行警告 4-7使用毒品药品和酒精 4-8未加思考的进行例行活动 4-9其他
why tree 事故分析
WHY Tree Analysis
所有事故与伤害都 是可以避免的
气候
速度
安全装备
训练
事实
为什么调查事故/事件 ?
01 03
展示对安全的承诺(有感领导) 提高员工对安全工作的信心
查找安全管理系统的缺陷(隐患) 发现可能引起其它事故的条件
02
避免再次发生类似事故/事件(举一反三) 沟通学习到的教训
14事故所见事证所见事证所见事证所见事证所见事证已证实因素已证实因素已证实因素已证实因素系統因素人為因素具體因素已证实因素人為因素管理因素直接因素摔断腿地上有油踩在油渍上不会锁螺栓不对没检查新员工没培训没有规定有规定未执行振动腐蚀没锁紧垫片问题工具不当没有规定有规定未执行法兰漏油有人泼洒或溢出踩在油渍上没看到没有警示故意的没警示边走边聊天没有规定有规定没执行管理层的责任向所有可能受益人员传达事件的教训及经验落实跟踪以预防事件再发生事故分析應避免
4 用头脑风暴广泛思考各种可能, 因素有可能不只一项.
5 若可能因素不只一项, 可用逻辑符号表示其相互关系.
6
以事实证明该项可能因素为不相关后终止.
7 重复三/四/五/六 步骤. 直到找出直接/人為/管理因素
8
相关管理因素可以不只一项.
9
若有须要, 可以依据危害等级安排执行顺序.
分析树
事故 所见事证 所见事证 所见事证 所见事证 所见事证
工艺危害分析
PHA
溢出容器
液位异常升高
LV 15 故障关
泵故障
故障树分析 Fault-Tree Analysis
出口堵塞 到LV15的信号虚高
LC 15 故障输出虚
高
LC15设 定点过高
事故快报(中英文)
负责人: ,填表人: ,上报日期: ,联系电话: , 编号: 年第 号(中)
水上交通事故快报
注:1、各局应尽量详细填报有关数据。
如果不能再规定的时间内报齐有关数据,应当补报,补报时应注明“补报”;
2、表中A、B船代表不同的船,如果事故涉及两艘以上的船舶,另行说明;
3、“船舶种类”应按照船舶登记证书上所载明的“船舶种类”;
4、“载货(客)类/量”应载明货物种类、数量;
5、“船员国籍”为事故船舶上所有船员所涉及的国家;
6、特殊情况可以描述表格中未包含的情况,如事故初步原因、会影响事故发展的搜救情况、油污情况等。
上报单位:。
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••Collect Evidence 收集证据•••People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件•••Preserve Evidence 保护证据•可能的直接原因 Possible immediate causes123456工具、设备及车辆 Tools,Equipment & Venires781-12-13-14-15-16-1设备有缺陷 Defective equipment 7-18-11-22-23-24-25-26-2设备不足 Inadequate equipment 7-28-21-32-33-34-35-36-3设备准备不够 Improperly prepared 7-38-31-42-43-44-45-46-4工具缺陷 Defective tools 7-48-41-52-53-54-55-56-5工具欠妥 inadequate tools7-58-51-62-63-64-65-66-6工具准备不妥 Improperly prepared tools 7-61-72-73-74-75-76-7车辆有缺陷 Defective Vehicle7-71-82-83-84-85-86-8车型和用途不符 Inadequate vehicle for the purpose7-81-93-94-95-96-9车辆准备欠妥 Improperly prepared vehicle 7-91-105-106-10其它因素 Others7-101-117-118-67-12可能的系统原因 Possible system causes1体力 Physical Capability 2身体状况 Physical condition 3精神状态 Mental State4精神压力 Mental Stress5行为 Behavior6技术水平 Skill Level7训练/知识转换 Training/ Knowledge transfer 8管理/监督/员工的领导关系Management/ supervision/ Employee 9承包商的选择和审查contractor selection & oversight 10工程/设计Engineering/ Design 11工作计划 Work Planning12采购、材料处理及材料控制Purchasing, Material handing & Material 13工具和设备 Tools & Equipment 14工作规程/政策/标准/程序(PSP ) Work Rules/ Policies /Standards /Procedures(PSP)15沟通 Communication 1-1视力低下 Vision deficiency 2-1原先受伤或得病Previous injury or illness3-1判断力差 Poor judgment 4-1全神贯注于别的问题Preoccupation with problems5-1不合格的操作近观到奖赏Improper performance is rewarded6-1对所需求技术没有充分评估 Inadequate assessment ofrequired skills 7-1没有进行充分的知识转换 inadequate knowledge transfer8-1角色和职责冲突 Conflicting roles/responsibilities9-1承包商未进行资格预审 Lack of contractor pre-qualifications 10-1技术设计欠妥 inadequate technical design11-1工作计划欠妥 Inadequate work planning12-1收货项目与订购项目不符 Incorrect item received13-1需求和风险评估欠妥 Inadequate assessment of needs and risks14-1执行任务缺乏PSP Lack of PSP for the task15-1在同伴间水平沟通不完善 Inadequate horizontal communication between peers 1-2听力低下 Hearing deficiency 2-2疲劳 Fatigue3-2记忆力丧失 Memory failure 4-2受到挫折 Frustration •节省时间努力 saves time or effort 6-2缺乏技术实践 Inadequatepractice of skill•不能领会 inability to comprehend •报告关系不明确 unclear reporting relation ship9-2承包商资格预审欠妥 inadequate contractor per-qualifications •设计输入陈旧 design input obsolete 11-2预防性保养欠妥 Inadequate preventive maintenance•给供应商的规范不正确 Inadequate specification to vendor13-2人的因素及人机控制考虑欠缺 Inadequate human factors/ ergonomics considerations •缺乏PSP 的详细职责 lack of defined responsibility for PSP15-2上下级间垂直沟通不完善 Inadequate vertical communication between supervisor and person 1-3基它感觉缺陷 Other Sensory Deficiency•由于工作量 Due to workload 3-3协调不好或反应时间长 Poor coordination or reaction time 4-3对工作方向及要求模糊不清 Contusing Directions /demands•避免不便 avoids discomfort 6-3不经常操作的技术Infrequent performance of skill•导师资格欠缺 inadequate instructor qualifications•报告关系矛盾 conflicting reporting relation ship9-3承包商选用欠妥 inadequate contractor selection•设计输入不正确 design input not correct•维护需求评估 assessment of needs •订购书上的规范不明确 inadequate specification on requisition13-3标准和堆满不合适 Inadequate standards or specifications•缺乏作业安全分析 lack of job safety analysis 15-3不同机构间沟通不完善 Inadequatecommunication between different organizations 1-4肺活量下降 Reduced Respiratory Capacity •由于缺乏休息 due to lack of rest3-4情绪干扰 Emotional disturbance 4-4目标或要求相冲突Conflicting directions •哗众取宠 gains attention 6-4缺乏技术指导 Lack ofcoaching on skill •培训设备不够 Inadequate training equipment•职责分配不清 unclear assignment of responsibility9-4雇用未经审核批准的承包商use of non-approved contractor•设计输入不可用 design input not available•润滑/维修 lubrication/ servicing •对订单修改控制不当 inadequate control on changes to orders13-4不适当的可用性 Inadequate availability •作业安全分析不当 inadequate job safety analysis 15-4工作组之间沟通不完善 Inadequate communication between work groups 1-5其它良久性身体残疾 Other Permanent Physical disabilities •由于感官超载 due to sensory overload3-5恐惧 Fears or phobias 4-5无意义的或品味低的活动 Meaningless or degrading activities 5-2没有适当的监督示范improper supervisory example6-5没有充分温习训练以巩固技术 Instruction to establishskill•误解指令说明 misunderstood instructions •职责分配矛盾 conflicting assignment of responsibility9-5无工程监管 Lack of job oversight•设计输入不妥 design output inadequate•调整/装配 adjustment/ assembly•供应商未经批准擅自更换替代品unauthorized substitution13-5调节、修理、保养欠妥 Inadequate adjustment/ repair /maintenance 14-2PSP 工作展开不力 Inadequate development of PSP15-5班组之间沟通不完善 Inadequate communication between shifts1-6暂时残疾 Temporary disabilities2-3操作能力降低 Diminished performance3-6缺乏机械知识 Low mechanical aptitude 4-6情绪超负荷 Emotional overload5-3对关键的安全行为没有充分的认识 inadequate identification of critical safe6-6其它因素 Other7-2不能充分回想起训练内容 inadequate recall of training material•授权不清或不妥 improper or insufficient delegation of authority9-6工程监管欠妥 inadequate oversight•设计输入不可行 design input infeasible•清洁/涂层 deaning/ resurfacing •产品验收不完善 inadequate product acceptance requirements13-6废旧物品和再次利用物资处理不妥Inadequate salvage and reclamation•程序和设备设计不相一致 inadequate coordination with process /equipment design 15-6沟通方法不完善 inadequate communication methods1-7无力支撑身体姿势 Inability to sustain body positions •由于温度极限 due to temperature extremes 3-7理解能力差 Low learning aptitude 4-7过渡的评价/决定要求Extreme judgment/ decision demands5-4没有充分强调养分的安全行为 inadequate rein for cement critical safe behaviors □不适用 Not Applicable•缺乏强化培训 Training not reinforced on the job8-2不适宜的领导关系 Inadequate lead ship9-7其它因素 Other •设计输出不清 design output nuclear11-3维护性保养欠缺 Inadequate repair•未进行产品验收 no acceptance verification performance 13-7不合适部件白拆卸和更换欠妥 Inadequateremoval/ replacement of unsuitable items •员工参与PSP 制定安排不当 Inadequate employee involvement in the development 15-7沟通手段缺乏 No communication method available1-8身体活动范围受限 Restricted range of body movement •由于缺氧 due to oxygen deficiency3-8受药物影响 Infected by medication 4-8过度的精力集中 Extremeconcentration /perceptiondemands•正确的行为被指责 proper performance is criticized•缺乏再培训 inadequate refresher training frequency•业绩标准缺乏或力度不够 standards of performance missing or not enforced □不适用 Not Applicable •设计输出不正确 design output not correct•维修需求信息沟通 communication of needed repair12-2对材料和研究不足 Inadequate research onmaterials/ equipment13-8无记录档案 No equipment record history•纠正行为的详细说明不充分 inadequate definition of corrective action format for easy use 15-8指令不准确 Incorrect instructions1-9物质过敏症 Substance sensitivities or allergies •由于大气压变化 due to atmospheric pressure variation 3-9其它因素 Other 4-9极度的乏味 Extreme boredom •同事的不当压力inappropriate peer pressure7-3培训工作欠缺 Inadequate training effort•职责和底图不明 inadequate accountability•设计输出不一致 design output inconsistent•工作计划安排 scheduling of work 12-3产品运输方式线路欠妥 Inadequate mode or route of shipment13-9设备记录档案不完备 Inadequate equipment record history14-3由于内容不完善,PSP 执行不力 Inadequate implementation of PSP, due to deficiencies 15-9工作更换没有很好沟通 Inadequatecommunication due to job turnover1-10身高不够或体力不足Inadequate size or strength2-4血糖降低 Blood sugar insufficiency□不适用 Not Applicable4-10其它因素 Other •不适当的表现反馈inadequate performance feedback培训计划设计不当 inadequate training program design•执行情况反馈不够或错误 inadequate or incorrect performance feedback •没有独立的设计审查 no independent design review•部件检查 examination of parts12-4材料处理欠妥 Improper handling of materials13-10其它因素 Other •自相矛盾的要求 contradictory requirements 15-10安全和健康保护资料、规章制度或指导准则没有很好沟通 Inadequate communication ofsafety and health data, regulations or guidelines 1-11由于药物疗法造成能力下降Diminished capacity due tomedication 2-5由于使用药物或酒精而使能力削弱 Impairment due to drugor alcohol use □不适用 Not Applicable•不适当的纪律处置inadequate disciplinary process•培训目标不明确 inadequate training goats/ objectives•缺少现场走访 inadequate work site walk-through10-2所采用标准、规范和设计指导思想欠妥 inadequate standards,specifications, and /or design criteria •部件更换 parts substitution12-5材料或零件保管不妥 Improper storage of materials or spare parts□不适用 Not Applicable•混乱含糊的格式 confusing format 15-11没有使用标准术语 Standard terminology not used1-12其它因素 Other 2-6其它因素 Other 5-5过分的急功好进Inappropriate aggression•对新员工缺乏教育 inadequate new employee orientation•安全推广不力 inadequate safety promotion10-3潜在问题估计不足 inadequate assessment of potential failure 11-4过度磨损和撕裂 Excessive wear and tear12-6材料包装不妥 Inadequate material packaging•每一步超过一个行为 more than one action per step15-12没有使用查证和重复技术 Verification /repeat back techniques not used □不适用 Not Applicable□不适用 Not Applicable5-6使用不适当的方法刺激生产 Improper use of productionincentives•初始培训不妥 inadequate initial training 8-3工地和工作中隐患(危险)整改不力inadequate correction of prior hazard/incident10-4人机工程学设计欠妥 inadequate ergonomic design•使用计划不当 inadequate planning for use 12-7材料存放超期 material shelf lift exceeded •程序中无确认步骤 no check-off spaces provided15-13口信过长 Messages too long 5-7监督暗中催促 Supervisor implied haste•无法判断是否合适上岗 inadequate means to determine if qualified for job 8-4不能明确鉴别工地和工作中危险隐患inadequate identification of worksite /job 10-5施工监察欠妥 inadequate monitoring of construction •超期服役 extension of service life 12-8危险品不能正确鉴别 Improper identification of hazardous materials •不准确的步骤顺序 inaccurate sequence of steps15-14讲话干扰 Speech interference 5-8雇员性急 Employee perceived haste7-4没有提供培训 No training provided8-5不合适的变更管理系统 inadequate management of change system10-6操作准备工作评估欠妥inadequate assessment of operational •装载不当 improper loading 12-9使用不当或废弃材料处理 improper salvage and /or waste disposal•混乱模糊的指令 confusing instructions 15-15其它因素 Other 5-9其它因素 Other•没有认识到培训的必要性 need for training not identified8-6事故报告调查机制不完善 inadequate incident reporting/ investigation system 10-7对最初操作监察不力 inadequate monitoring of initial operation•未经训练的人使用 use by untrained people12-10健康安全资料使用不当 Inadequate use of safety and health data •技术性错误 technical error /missing steps □不适用 Not Applicable□不适用 Not Applicable•培训记录不对或过期 training records incorrect or out of data8-7安全会议不足或没有 inadequate or lack of safety meetings10-8评估欠妥和文档变更管理欠妥inadequate evaluation and /ordocumentation of change •使用意图错误 use for wrong purpose 12-11其它因素 Other •过多的说明 excessive references•未经培训就使用新的操作方法 new work methods introduced without training 8-8安全业绩考核和评估不当inadequate performance measurement& assessment10-9其它因素 Other 11-5有关参考资料或文献资料不足Inadequate reference materials or□不适用 Not Applicable•潜在的情形没有覆盖 potential situations not covered•故意不参加培训 decision made not to train8-9其它因素 Other □不适用 Not Applicable11-6审核/检查/监视欠缺 Inadequate audit/inspection / monitoring 14-4PSP 强化措施不力 Inadequate enforcement of PSP7-5其它因素 Other □不适用 Not Applicable•无文件 no documentation•对工作缺乏监察 inadequate monitoring of □不适用 Not Applicable•未明确整改责任 no correction responsibility assigned•监督知识不足 inadequate supervisory knowledge•整改措施不落实 no accountability for corrective action•强化不充分 inadequate reinforcement 11-7工作安排欠妥 Inadequate job placement•没有纠正不符合 non-compliance not•没有确定合适的人选 appropriate personnel not identified14-5PSP 沟通传达不力 Inadequate communication of PSP•没有可用的合适人选 appropriate personnel not available•给工作组分发不完全 incomplete distribution to work groups•没有提供合适的人选 appropriate personnel not provided •培训整合不完善 incomplete integration with training11-8其它因素 Other •不妥的翻译 inadequate translation to appropriate languages□不适用 Not Applicable•已过时的PSP 仍在使用 Out of data revisions still in use14-6其它因素 Other□不适用 Not Applicable •缺乏控制 controls less than adequate •安置不妥 displays less than adequate •标示不妥 labels less than adequate•位置超出可及或视力范围 location out of reach or sight •相矛盾的信息 conflicting information is presented 其它因素 Others作业场所环境/布置 Work place Environment/ Layout 拥护或活动受制 Congestion or restricted motion照明不适或光线太强 Inadequate or excessive illumination 通风不宜 Inadequate ventilation 无保护的高度 unprotected height工作场所布局不妥 Inadequate work place layout 幅射 Radiation极湿 Temperature extremes凌乱或石屑碎片 Clutter or debris风暴或自然现象 Storms or acts of nature 地面或过道打滑 Slippery floors or walkways 其它因素 Other工具使用不当 Improper use of tools使用有缺陷设备(明知) Use of defective equipment (aware)加载欠妥 Improper loading 走捷径 Shortcuts 其它因素 Others工作暴露 Work Exposures to 明火和爆炸物品 Fire or explosion 噪音 Noise带电系统 Energized electrical systems除电力外能源系统 Energized system, other than electrical 保护装置、警示系统或安全装置失效 Disabled guards,保护装置、警示系统、安全装置失效 Disabled guards,其它因素 Other 集体违规 Violation by group 监督违规 Violation by supervisor未经许可操作设备 Operation of equipment without authority 工作位置或姿态不正确 Improper position or posture for the task 超体能工作 Overexertion of physical capability工作或运载速度不适宜 Work or motion at improper speed吊装欠妥 Improper lifting 没有个人保护用品 Personal protective equipment not available 其它因素 Others无思索地进行常规活动 Routine activity without thought 其它因素 Others保护方法的使用 Use of Protective Methods 工具或设备使用 Use of Tools or Equipment 使用有缺陷工具(明知) Use of defective tools (aware)工具、设备和材料放置欠妥 Improper placement of tools,设备操作速度欠妥 Operation of equipment at improper speed 对正在运行的设备进行维修 Servicing of equipment in operation未作警告 Failure to warn使用药物或酒精 Use of drugs or alcohol遵守工作程序方面 Following Procedures 个人违规 Violation by individual 设备使用欠妥 Improper use of equipment 缺乏隐患存在意识 Lack of knowledge of Hazards present 未使用个人保护用品 Personal protective equipment not used 个人保护用品使用不正确 Improper use of proper personal 动力设备维修保养 Servicing of energized equipment 设备和材料未能固定 Equipment of materials not secured 个人保护用品不适宜 Inadequate warning systems个人保护用品缺陷 Defective personal protective equipment 安全装置欠妥 Inadequate safety devices 安全装置有缺陷 Defective safety devices 其它因素 Others决定欠妥或缺乏判断 Improper decision making or lack of judgment 注意力分散 Distracted by other concerns忽视地面和周围环境 inattention to footing and surrounding 嬉闹 Horseplay暴力行为 Acts of violence 警示系统不适 Inadequate warning systems 警示系统缺陷 Defective warning systems工艺或设备隔离不妥 Inadequate iodation of process or equipment 化学危险品 Hazardous chemicals 行为类 Actions条件类 Conditions保护系统 Protective systems疏忽/缺乏安全意识 Inattention/ Lack of Awareness 护罩和保护性装置不够 Inadequate guards or protective devices 护罩或保护性装置有缺陷 Defective guards or protective devices RCA Step 2: Identify Critical Factors Identify Critical Cause Factors 识别事故关键起因Analyze information 分析所收集的信息Causal Factor Charting 重建起因事件链管理体系要素 Managerment systemDocument the type /Severity of event 记录事故的类型和严重程Cover the who /what / when / where / how as know at the time 包括所涉及的人、事件、时间、地点和目前的进展Investigation team establishment 成立事故调查小组机械危险物 Mechanical hazardsPreparing Investigation人为因素 Job factors工作因素 Job factors调查准备根源分析第1步:收集证据RCA Step 1: Data Collection根源分析第2步:找出关键起因领导及职责Leadership and Accountability风险评估和管理Risk Assessment and Management人员、培训和行为People, Training and Behaviors与承包商和其它方合作 Working with Contractors andothers装置设计和安装Facilities Design and Construction实施和运行Implementation and Operation变更管理Management of change信息和文档Information and Documentation客户和产品Customers and Products社区和相关方意识Community and stakeholder Awareness危机和应急管理Crisis and Emergency Management事故分析和预防Incidents Analysis and Prevention评估、保障和改进 Assessment Assurance &Improvement事故For each identified critical factor, consider if any of the listed rort cause categories apply. if 'yes', circle the specific root cause.If none of the root causes in the category apply, then check the 'not applicable' box at the bottom of the column.针对每个关键起因,逐个分析所列的事故根源是否适用。