门诊手术的麻醉处理

诊室的环境和布局


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病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作 造成皮肤压伤或牵拉伤； 麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病 人和监护仪； 照明充足，电源插座位置方便，数目足够； 如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后 苏醒室，以及运送病人的相关器材。
1麻醉机



经常需要基础麻醉或使用吸入性麻醉药的诊室应 当配备麻醉机。 随着全凭静脉麻醉技术的进展，目前实施全身麻 醉可不必使用气体或挥发性麻醉药，但完全控制 气道仍然是必须的，所以至少需要独立的呼吸机 行人工通气。 无论使用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或 旧机器，都应该符合国家相关使用标准，并有专 业人员定期维护、及时检修。

小知识

美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手 术危险性进行分类，共将病人分为六级。 ASA分级标准是： 第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。 第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动. 第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁. 第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。

二、病人准备
术前检查
由外科医生根据门诊手术病人术前检查标 准进行必需的实验室检查，一般应包括血 常规、尿常规。 对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病 者需行ECG或X线检查，对一些特殊病例还 应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和 肌酐等测定。
2监护仪

目前市场上有各种型号的多功能监护仪可 供选择，不同诊室也可根据诊室规模、病 人情况、诊疗操作种类等来选购具有下述 指标的监护仪：①脉搏血氧饱和度 （SpO2）；② 无创动脉血压（NBP）;③ 心电图（ECG）；④潮气末二氧化碳浓度 （EtCO2）；⑤体温。
3其它必要设备




①氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶； ②吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没 有，也可以选择电动吸引机； ③简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼 吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少 90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小 型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油 等以应对各种病人的紧急情况； ④抢救车；⑤电源插座；⑥ 光源；⑦通讯设备； ⑧废气排放系统。
门诊手术麻醉简史
世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。 现代门诊病人手术的概念是在20世纪70年 代由Wallace Reed提出。 门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻 醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的 门诊麻醉专科训练制度的建立。


在1985年，美国完成了730万例门诊手术， 占择期手术总量的34%，到20世纪末，该 比例超过70%。
a儿科



1.未达到36周的早产婴儿，即使身体健康，麻醉 后不呼吸的发生率亦增高。无论采取何种麻醉方 式，此类婴儿术后均应对不呼吸进行一天监测。 2.患有呼吸系统疾病的婴儿，如严重肺支气管发 育不良，不呼吸或支气管痉挛。 3.患有心血管疾病的婴儿，如充血性心衰或先天 性心脏血流动力学异常。 4.有发热、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新发生或 加重的上呼吸道感染症状的儿童。
注意：
麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人 情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备 和药品； 对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者， 出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。

一、病人的选择
适合门诊进行的手术
应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并 发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和 微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的 手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异 位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫 切除术等。与传统的住院手术相比，门诊手术 能够促进恢复，降低医疗费用。术后可能发生 外科并发症的患者或需要进行大量输液、长时 间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则 应住院治疗。
b成人
1. 估计手术失血很多或大手术的病人。 2. 需要复杂的全面的监测和术后处理的 ASA III、VI级病人。 3. 有显著呼吸系统疾病的病态肥胖者。 4. 需要进行复杂的疼痛治疗的病人。 5.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、 喘息、鼻充血和咳嗽等症状的病人。

续上
6.ASA III-VI 级、严重未得到控制、有潜 在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞痛、 有症状的哮喘。 7.急性药物、食物滥用。 8.存在感染性疾病。 9.未控制的癫痫活动。 10.不合作和不能信赖的病人。 11. 在手术当晚没有成人负责照顾的病人。
新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药 的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊 手术。 目前许多手术病人可在术后 24 小时内回家， 迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不 再影响病人的正常活动。

门诊手术的优点
解决病人长期等候住院的困难。 减少家属与病人分离的忧虑。 提高工作效率，增加医疗设备的利用率， 最大效率地使用手术室和恢复室。 节省住院的开支，减少院内交叉感染的 机会。
续上

一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻 醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险， 麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生 的并发症要采取有效措施，积极预防。四 级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充 分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死 病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择 期手术。
不适合门诊手术的病人
手术时间
最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有 研究表明手术时间超过60分钟是发生术后 急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并 发症发生率的增加。 但近年来，3 -4小时的外科手术也已经逐 渐成为门诊手术的常规操作。

病人的特点
能够接受门诊手术的病人和手术的范围在 不断扩大，由于病人的病情越来越复杂， 术前评估和术前准备方面应更加重视，以 减少不必要的住院和推迟手术。 由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增 加，以前必须是ASAⅠ-Ⅱ级才能作门诊手 术，而现在ASAⅢ 或 Ⅳ级的病人，只要在 术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术 并发症发生率可以降到很低。