美国胃肠病协会IBS的诊断标准与治疗

American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Irritable Bowel Syndrome .

Gastroenterology 2002;123:210-2107

此文件陈述美国胃肠协会(AGA)对于肠易激综合征的官方建议，2002年8月5日经临床实践委员会通过，2002年9月13日经AGA董事局通过。

以下指导方针是以全面的文献回顾为基础，有助于临床医生了解肠易激综合征(IBS)及其患者的诊断和治疗。对于相关科室人员、制药公司及管理部门也将有所裨益。IBS是以腹痛或腹部不适并伴有排便障碍等症状为特征的肠道功能性紊乱。该综合征是由多种生理学决定因素引起一组共同的症状，而不是一种单一的疾病。现在和将来的诊断及治疗将依赖于检出引起这些症状的特异病理生理学亚组。

IBS症状的病理生理学

IBS症状存在生理学基础。虽然IBS还没有独特或特征性的特异性生理学机制，但至少有3种相互有关的因素在不同程度上影响IBS患者的症状：(1) 肠道对肠腔内刺激(如食物、肠扩张、炎症、细菌因素)或环境性刺激(心理社会应激)的反应性(动力、分泌)改变，导致腹泻和/或便秘症状；(2) 伴有内脏感知和疼痛增强的超反应性肠道；(3) 脑-肠轴失调，可能伴有较高的应激反应性以及肠传入信号的感知和/或调节改变。脑-肠轴失调在具有肠道炎症以及肠道感染或炎症后免疫因素持续存在的患者亚组中也起有作用。需要进一步研究来阐明这些因素在IBS中的确切作用，并检出对特异性治疗有效的生理学亚组。

心理社会因素在IBS中的作用

虽然IBS患者显示应激反应性增高以及与多种刺激因素有关的持久肠道功能障碍，特异的心理社会因素并不是该疾病的特征，诊断中也不考虑。然而，这些因素的检出有助于制定心理或精神药物治疗，尤其是对于由心理社会因素所致的中度或重度症状患者。

心理应激和其它心理社会因素可能通过改变肠动力、肠上皮细胞功能或内脏刺激的感知而加剧胃肠道症状或改变患者对疾病的体验和行为，包括疼痛诉述、医生就诊、药物应用或寻求另类治疗方案，重大的生活应激史(如虐待、家人死亡或离婚)、同时患有精神疾病或不能适应生活方式在很大程度上影响其临床结果。因为心理社会因素影响就医，转诊中心见到的IBS患者通常比一级医疗中见到的患者或社区中的非患者有较大的心理障碍。最后，IBS也影响与健康相关的生活质量，包括身体的、心理社会的、情绪的和功能的障碍，其程度超过大多数其它疾病的患者。

需要有一个生物心理社会的整合模型来阐明引起产生症状和经历的多种因素。临床医生及研究人员面对的挑战是，确定每位患者中能用当前治疗选择检出和治疗这些相互作用因素的程度。

诊断

以症状为基础的标准

诊断是根据检出符合例如罗马标准(表1)的阳性症状以及以费用-效益方式排除有相似临床表现的其它情况而作出。

体格检查和实验室检查

病史询问、体格检查和某些常规检查用以评估可能需要更广泛评价的“警告征象”或“红牌症状”(发热、体重减轻、大便带血、贫血、体格检查或血常规异常、IBD或癌症家族史)的存在。循证数据有限，正在开展的过程中。因此，当前的建议是取自共识文件及已有研究的回顾。筛检推荐大便隐血和全血计数。根据症状类型、地理区域、相关临床表现(如腹泻为主、地方性流行感染区)可检验红细胞沉降率(尤其是年轻患者)、血清化学和蛋白、大便寄生虫体和虫卵检查。对50岁以上患者建议做结肠镜检(由于测试前结肠癌的可能性较高)，但在年轻患者，结肠镜或乙状结肠镜检查的进行取决于提示该疾病的临床表现(如腹泻、体重减轻)，也可能没有指征。

表1 IBS的罗马II 诊断标准

12个月内至少有12周(不一定连续)腹部不适或疼痛，有下列3个表现中的两个

1. 排便后减轻

2. 发病伴有大便频率改变

3. 发病伴有大便性状改变

支持IBS诊断的症状累积：

1. 大便频率异常(异常定义为排便每天多于3次及每周少于3次)

2. 大便性状异常(粗/硬便或稀/水样便)

3. 排便过程异常(摒力，便急，或排便不尽感)

4. 黏液便

5. 气胀或腹胀感

功能性肠病的诊断均假定症状没有结构性和生化性解释

注：评价也包括全面体格检查、乙状结肠镜检查和有指征是另一些附加检查。其它检查可包括大便检查(寄生虫卵、潜血、缓泻药)、全血计数、红细胞沉降率、血清化学。在某些病例，需要作影像学检查(如上消化道造影、结肠镜检加直肠活检)。

其它诊断性检查取决于症状亚型，例如对于便秘为主的症状，应用纤维的试验性治疗可能已经足够。然而，如果症状持续，可能有指征作全肠道通过试验以证实缓慢结肠通过，或以肛门直肠动力试验或排便直肠造影评价排便梗阻。对于腹泻为主的症状，临床判断将决定检查项目的选择。尤其对于稀/水样便，可能有指征作乳糖/右旋糖H2呼气试验和乳糜泻的血清学试验、小肠(贾第虫病，小肠吸收障碍)或结肠活检(显微镜下结肠炎)。然而，由于这些检查的敏感性、特异性和价-效性的资料有限，其指征阈值尚有争论。如果检查阴性，可考虑作洛哌丁胺治疗性试验。对于以腹痛为主要症状的患者建议在急性发作期行腹部X线平片检查以排除肠道梗阻

和其它腹部病理学变化。如果检查阴性，也可考虑止痉药的治疗性试验。依据症状的持续时间及严重程度、症状类型的改变或随时间推移改变的严重程度、人口统计学或心理社会因素等作进一步的肠道影像学检查(如小肠系列检查、CT扫描等)以及其它评估策略。

治疗开始后3-6周内应对患者情况作再次评价。如果治疗失败或似乎需要进一步评估，应根据症状的亚型作另外的检查。

治疗

治疗策略取决于症状的性质和严重性、功能障碍的特征和程度、以及影响病程的心理社会难点的存在。对于轻度症状患者，教育、安慰及简单治疗即可奏效，并不需药物治疗。少部分中度症状患者需要针对肠道生理改变的药物治疗及心理治疗。极少部分严重、顽固症状患者通常见于转诊中心，具有较持续的疼痛和心理社会能力丧失。抗抑郁治疗、心理治疗和支持可能有益，偶尔的病例须转诊至多学科疼痛治疗中心。

治疗策略的组成

一般治疗方法

对于所有患者，医生应与之建立有效的治疗关系，给予患者教育和安慰，需要时帮其调整饮食和生活方式。以日记方式进行症状监控有助于确定使症状加剧的可能触发因素并指导选择心理或其它治疗。

针对主导症状的药物治疗

腹痛应考虑止痉(抗胆碱能)药物治疗，尤其是在进食后症状加剧，或用三环类抗抑郁药，特别是如腹痛频繁或严重。对于轻度便秘建议增加膳食纤维(25 g/天)，尽管其减轻疼痛的效用有所争议。对于腹泻，洛哌丁胺(2-4mg，多至每日4次)可减少稀便、便急和便渍。胆囊切除术患者或特发性胆汁酸吸收障碍患者可考虑应用胆固酪胺。作用于5-HT的新型制剂可缓解疼痛症状，其应用必须根据排便习惯是否主要是腹泻(alosetron)或便秘(tegaserod)。其在混合型或交替型IBS中的作用尚无数据。其用作为一线或二线药物的建议需要根据药物的效能、安全性和费用来决定。其它治疗IBS的受体活性药物正在积极研究中。

心理治疗

当症状严重至足以影响健康相关生活质量时，应开始进行心理治疗。可能还须转诊至精神卫生科以治疗伴随的精神疾患如抑郁或受虐史，这可干扰疾病的调节。为了提高患者的治疗积极性，内科医师应与全科医师一起向患者解释，精神卫生专业人员应参与整体治疗方案的计划。

认知-行为治疗、互动心理疗法、催眠术、减轻压力/放松似能有效地减轻腹痛和腹泻(但不是便秘)，并且有助于缓解焦虑和其它心理症状。IBS的改善可能与胃肠