急性心肌梗死教学查房-学员汇报

鉴别诊断
肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包填塞
长期药物治疗
那曲肝素钙 8200Iu Q12 皮下 3天 阿司匹林 100mg Qd po 替格瑞洛 90mg Bid po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 美托洛尔 12.5mg Bid po 卡托普利 12.5mg Bid po 奥美拉唑注射液 40mg Bid ivgtt
急性心肌梗死教学查 房-学员汇报
患者杨××，男性，50岁，汉族，住院号： 1736794，从事个体经营工作。
主诉：胸痛2小时30分钟。
现病史
患者于2017年11月01日 22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后， 为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰， 无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性 心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压 低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠 溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞 洛片 180mg ”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功 植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。
双下肢无水肿。
初步诊断
急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）
诊断依据
1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素； 2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院； 3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后 背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。 4）心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4 导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI： 13.81ng/ml；Myo：>600.0ng/ml。 5）冠脉造影提示LCXOM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转 折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左 右，后三叉病变处瘤样扩张。
诊治经过
日期
11-01
11-02 11-03 11-04
11-05 11-06 11-07
治疗
检查
检验
一般治疗、抗凝、双抗、 ECG、床旁胸 调脂、减慢心室率、改 片 善心肌重构、预防应激 性溃疡
同上
ECG
常规抽血 心肌酶
同上
ECG
心肌酶
双抗中停用阿司匹林， ECG 美托洛尔调整为缓释片， 余同上
心肌酶
加用阿司匹林，余同上 ECG
同上
ECG
心肌酶
同上
ECG
病情变化
处理
报病危
潜血++
停病危，停用阿 司匹林，复查血 常规、大便
潜血无，血红蛋 加用阿司匹林 白正常
心肌酶CK-MB变化情况
1400 1200
1217
1000
800
600
489
400
429.4
200
0
入院
11月2日
11月3日
131
11月4日
婚育史
适龄结婚，配偶体检，育有1子1女，均体健。
家族史
父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、 冠心病家族史。
入院辅助检查
心电图（我院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联 ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低 0.05-0.2mV。
心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI： 13.81ng/ml；MFra Baidu biblioteko：>600.0ng/ml。
66
11月5日
21
11月6日
床旁胸片
心电图演变-11月02日入院时
心电图演变-11月02日支架后
I II III aVR aVL aVF
心电图演变-11月02日
心电图演变-11月04日
心电图演变-11月06日
目前存在的问题
1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支 发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左 右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？
病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。
既往史
患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑 血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及 食物或药物过敏史。
个人史
有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。 否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、 毒物接触式。
入院心电图-前胸
I II III aVR aVL aVF V1
V2
V3
V4 V5 V6
入院心电图-右室+后壁
I
II III aVR aVl aVF V3R V4R V5R
V7 V8
V9
急诊冠脉造影
LM：未见明显狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及 阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%； RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后 三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤 样扩张。
造影图像1
前降支
造影图像2
OM1发出后局 限狭窄，最重 可达70%
回旋支
造影图像3
右冠状动脉
第一转折后 95%狭窄
后三叉前长段 狭窄，最重可 达70%左右
造影图像-支架植入术后
支架植入术前
支架植入术后
体格检查
体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141／ 101mmHg。
双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸 形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
2.药物治疗方案优化。