困难气道的麻醉处理精简版
困难气道的处理流程
困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。
无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。
使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。
双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。
建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。
面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。
（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。
作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。
置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。
（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。
不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。
研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。
但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。
2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。
清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。
手术室内麻醉突发事件应急与处理---困难气道
已知困难气道
1.对于通过麻醉前评估存在困难气道的患者应在麻醉诱导前准备好各种可视喉镜光棒喉罩等辅助插管；并在气管插管前请上级医师或主任指导插管；
2.对直接喉镜暴露困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；
3.若直接喉镜暴露困难，且面罩通气仍困难出现困难或患者对缺氧耐受力差，需酌情进行清醒插管或使用喉罩进行通气。
预防处理要点：找帮手，通气第一;插管第二、选择合适的插管器材，气道给氧。
意外困难气道
1.对于经麻醉前评估未发现存在困难气道的患者，在麻醉诱导后出现意外困难气道后处理比较棘手，应及时请上级医师或主任；
2.如无面罩通气困难，患者有满意的通气和氧合，能有充分时间考虑建立其他气道的方法。
如使用各种可视喉镜光棒或喉罩等辅助设备插管；
3.若同时兼备面罩通气困难时，患者处于紧急缺氧状态，应立即寻求帮助，使用口咽通气道以利于正压通气，或用喉罩建立人工通气，若存在严重误吸危险，为了抢救生命，紧急情况下可实施环甲膜穿刺或气管切开等外科方法
急救要点：立即找帮手、想办法气道给氧
来源：麻醉博物馆。
困难气道的评估及处理
纤维支气管镜
手术建立通气道
插管困难的处理方法
更换气管导管
清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。
逆行插管
纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。
01
保证操作时至少有一个助手在场。
02
建议必须具备以下设备： 各种型号的喉镜片。 两种以上型号的气管导管。 气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。 纤维光导插管器材。 逆行插管器材。 至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask airway)、食管气管双用导管（esophageal-tracheal combitube）。 用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。 呼出气CO2监测仪。
拔管方法
拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。
困难气道患者手术的麻醉管理
05
术后恢复与并发症处理
术后恢复室管理
监测与观察
在术后恢复室，应对患者进行持 续的心电监护、血压监测、呼吸 监测等，密切观察患者的生命体
征和意识状态。
呼吸道管理
确保患者呼吸道通畅，及时清除 呼吸道分泌物，保持适当的呼吸
深度和频率。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，合理使用 镇痛药物，减轻患者痛苦。
常见并发症及处理措施
THANK YOU
感谢各位观看
多学科协作模式推广
加强多学科之间的协作，形成多学科联合诊疗模式，为困 难气道患者提供更加全面、个性化的诊疗服务。
新型气道管理工具研发
针对困难气道患者的特殊需求，未来可能研发出更加便捷 、高效的气道管理工具，提高气道管理的成功率。
国际交流与合作加强
加强国际间的交流与合作，共享困难气道患者手术麻醉管 理的经验和技术成果，推动全球范围内的医疗水平提升。
术前用药
根据患者的具体情况，给予适当的 术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药 物等，以减轻患者的焦虑和紧张情 绪。
03
麻醉方法与选择
局部麻醉与区域阻滞
局部麻醉
通过局部注射麻醉药物，阻断神经传 导，实现手术部位的麻醉。适用于浅 表、短小的手术。
区域阻滞
通过注射麻醉药物到神经干或神经丛 周围，阻断神经传导，达到手术部位 的麻醉。适用于上下肢、躯干等部位 的手术。
06
总结与展望
困难气道患者手术麻醉管理经验总结
术前评估与准备
麻醉选择与调整
对困难气道患者进行全面的术前评估，包 括气道结构、功能及并发症等方面，制定 个性化的麻醉管理方案。
根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方 法和药物，并在术中及时调整麻醉深度， 确保手术顺利进行。
困难气道处理操作技术规范
困难气道处理操作技术规范【定义和分类】(一) 困难气道的定义1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。
(二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①已经确定或者预料的困难气道。
②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
【评估】1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。
②直接喉镜操作期间患者的体位。
③气管插管所用的器械。
④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。
困难气道的处理
人员要胜任，操作要熟练，创伤要微 小 多人协作 要有失败后的应急抢救措施 困难气道抢救车
思考下面几个病例的气道处理
男，5岁，面部肿瘤
下巴被疯驴咬掉
Female,24 yrs. 120kg
困难气道的处理
气道困难概念 美国麻醉医师协会(ASA)作了如下定义：气 道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管 理下患者发生面罩通气和(或)困难气管插管；面 罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，使麻醉前sp02>90％的患 者无法维持Sp02在90％以上；喉镜暴露困难是 指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分； 困难气管插管(dificulttrachealintubation)是指常 规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3 次。
健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的方法 之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相 关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适 量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了 患者的自主呼吸，赢得了充分的时间。 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插 管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、 完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适 量的镇静药。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素 收缩鼻腔粘膜血管，操作应轻柔，依据气管导管 内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和 距离。也可以PetCO2 指导下经鼻盲探气管插管。
一.概述
定义:一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。 尚无统一衡量标准。 气道困难的程度分级：Mlalampati分级 患者取坐 位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口 咽结构进行分级：I级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂； Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ 级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软 腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高。 并发症：气道的直接损伤、低氧血症、高碳酸血 症、心血管系统的兴奋或抑制、脑损伤等
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施：一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①、已经确定或者预料的困难气道。
②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的评估1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；②直接喉镜操作期间患者的体位；③气管插管所用的器械；④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
困难气道的处理
解决困难气管内插管的常用方法
• 1．经口气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖、 或插管钳。 • 2．经鼻气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或 借助插管钳插入。
• 3．纤维支气管镜鼻插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，按正 确方法插入，成人方法和小儿方法。
• 4．环甲膜穿刺逆行引导插管。
ASA建议的困难插管器械
• 1）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的镜片以供 替换； • 2）各种尺寸的气管内导管； • 3）气管内导管的管芯和插管钳； • 4）纤维光学插管器械； • 5）逆行插管器具； • 6）非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、 喉罩、食道气道联合导管； • 7）手术切开急症气道器具如环甲膜切开或气管切 开术。
困难气道患者的麻醉处理
麻醉科 谢鹏程 上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院
麻醉诱导
• 文献报道，气管插管困难的发生率约 1.5%~13% ，其中90%可通过术前检查发 现，10%为难预料的困难气管插管。
ASA关于此的定义
• 1）困难气道：经过正规训练的麻醉医生在行面罩 通气和/或气管插管时遇到了困难的临床情形。 • 2）困难气管插管：经过正规训练的麻醉医生使用 常规喉镜正确地进行气管插管时，时间超过10分 钟或经三次尝试仍不能完成。 • 3）面罩通气困难：一名麻醉医生在无他人帮助的 情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，致 使麻醉前脉氧低于90%的病人无法维持脉氧大于 90%。
• 5．气管切开。
• 6．其他方法：喉罩、鼻咽通气道、 应用食道气道联合导管等不稳定 方法。
成人常规麻醉诱导时出现未预知的困难气管插管处理流程
直接喉镜下如遇任何问题，应立即寻求帮助。 方案A：首选气管插管方案 确认可以面罩通气后使用肌松药、调整头部后仰度、直接喉镜检查、若 声带暴露不清则更换使用可视喉镜。插管尝试不应超过两次，并同时保 持面罩通气和适当的麻醉深度。 插管成功后应确认导管位置：听诊、EtCO2波形、视频。 若插管失败，则改方案B。
困难气道处理流程PPT
困难气道处理流程
一、困难气道的定义
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师 在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗 阻），或气管插管时遇到了困难，或两者 兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气 2、困难气管内插管
1、困难面罩通气
（Difficult Mask Ventilation, DMV）
麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能维 持病人正常的氧合和/或合适的通气，（吸 入纯氧SpO2 ﹤92% ）。
环甲膜穿刺装置 食道气管联合导管
建议：
➢ 每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科 情况调整，但应至少有一种急症气道工具。
➢ 设备车或箱内还应备好各种型号气管导管、面罩、 通气道、以及简易呼吸器；
➢ 另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。
➢ 专人负责、定期检查并补充更换设备。
二、困难气道处理流程
其它提示困难气道的因素：
☻上门齿过长、 ☻小下颌、 ☻上颚高度拱起变窄 ?、 ☻下颚空间顺应性降低 ?、 ☻颈短粗、 ☻肥胖、 ☻肢端肥大症
困难气道工具
✓ 非急症气道工具：目标是微创 ✓ 急症气道工具：目标是救命
非急症气道工具
✓ 常规直接喉镜 ✓ 可视喉镜：Glidescope,Truview等，声门易显露、
3) 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非 急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能 插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱 和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合， 分析原因，调整方法或人员后再次插管。
（二）未预料的困难气道 （非急症或急症气道 ）（2）
4) 对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮 助，呼叫上级或下级医师来协助。
常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气
困难气道的麻醉处理精简版
5)尽量选择清醒插管，避免转变为急症气道。
6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内 表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。
7)能看到声门的，可保留自主呼吸直接气管插管。
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8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片；纤维气管镜辅助（经口或 经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露 ，或试用插管喉罩。 9) 整个过程中要密切监测病人的 SpO2 变化，当其降至 92％时要
6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再次尝 试插管（不可反复试），不成功的继续采用急症气道的工具和方 法。 7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。随手可得的急症 气道工具和训练有素的方法是成功的基础。
第二十三页，共24页
小结
一、恰当的术前评估，准备充分。 二、选择适合自己的工具和最熟练的技术。 三、喉罩有时能四两拨千斤。 四、避免同一个人同一种方法反复操作，学会放弃。 五、生命第一，微创第二。
困难气道的麻醉处理 精简版
第一页，共24页
提纲
一 、定义和概述
二 、评估 三 、工具 四 、处理流程※ 五 、小结
第二页，共24页
一、定义和概述
❖ 定义 具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇到困 难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有之。
❖ 有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需多次尝试 并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。
远端-
食管上括约肌
两侧-梨状窝
近端-舌根下
喉 罩 最 终 位 于 喉 咽 部
第十七页，共24页
可插管喉罩
第十八页，共24页
困难气道处理流程
困难气道处理流程山东省立医院麻醉科李洪忠一、困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。
常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。
些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。
2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败二、困难气道处理流程麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。
麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。
因此，麻醉科医师应该做到：1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。
尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
困难气道的处理
艰易气讲的处理之阳早格格创做艰易气讲(airway difficult)是指里罩通气战间接喉镜下插管艰易.麻醉医师正在临床麻醉中必须末究脆持病人的气讲通畅.通过里罩通气战间接喉镜下气管插管，才搞举止灵验气体接换，气讲短亨畅数分钟，便可引导心净骤停，大脑益伤，以至牺牲.正在麻醉牺牲的病例中，果宽沉的艰易气讲处理波折约占30%，普遍艰易气讲的病例经小心的术前诊视查看便能加以辨别，通过充分准备，采用适合的要领处理皆能办理.一、艰易气讲的定义战分类（一）艰易气讲的定义１、艰易气讲，是那样一种临床情形，是通过正规锻炼的麻醉医师止家里罩通气战（大概）气讲插管时逢到了艰易. ２、艰易气管插管，即通过正规锻炼的麻醉医师使用惯例喉镜精确天举止气管插管时，经三次测验考查仍不克不迭完毕.３、罩通气艰易，即一个麻醉医师正在无他人帮闲的情况下不克不迭保护仄常的氧战战（大概）符合的通气.不仄常的氧战：吸100%的氧气，SPO2<90%，不仄常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音大概瞅不到胸廓的疏通大概出现紫绀，胃扩弛，出现矮氧血症战下碳酸血症有闭的血流能源教改变，下血压，心动过速大概心律得常. 纵然那些临床应用的定义正在直观上好像已经很明隐，但是将那些定义归纳整治并加以推广应用对付于即时创造战处理艰易气讲是格外要害的.（二）艰易气讲的典型（三）根据气讲艰易爆收的典型分为：通气艰易战插管艰易根据是可存留通气艰易分为：１、慢症气讲：普遍指通气艰易共时插管也很艰易的格外危慢的病人，需要采与特天慢迫的步伐挨启气讲，并修坐通气，通气艰易往往收正在诱导后.２、非慢症气讲：普遍指病人能保护自决呼吸大概正在里罩辅帮下能保护仄常的通气战氧战，但是插管艰易，此种艰易气讲的处理比较从容，只消保护佳通气，允许采用其余的插管要领完毕气管内插管.根据术前预计分为：１、已经决定大概者预料的艰易气讲.２、已能预料的艰易气讲：术前预计已能创造气讲问题战已做术前查看而惯例诱导，诱导后爆收了艰易气讲，那是爆收慢症气讲的罕睹本果.二、艰易气讲的预测气管插管艰易的爆收率约是1~4%，慢症气讲的爆收率约莫0.0001%~0.02%.（一）普遍表示病史，有无肥肥（体沉）>90%，有无颈细短，下颌短小，门齿前突，其余病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等.（二）弛心度上下门齿间的距离，仄常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有艰易，小于1.5cm无法用惯例喉镜举止插管. 弛心受限：下颌闭节病变大概益伤，疤痕挛缩等.（三）甲颏距离头部后伸时，甲状硬骨切迹至下颌缘的距离. 成人常常大于6.5cm插管无艰易，6~6.5cm插管大概有艰易，小于6cm 插管多不可功.（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者弛心伸舌后所瞅到的吐结构仄分为4级：Ⅰ级：可睹吐腭弓，硬腭战悬雍垂；Ⅱ级：可睹吐腭弓，硬腭；Ⅲ级：只可睹硬腭；Ⅳ仅可睹硬腭.约能预测50%插管艰易.Ⅰ级战Ⅱ级不存留插管艰易.Ⅲ、Ⅳ级大概存留插管艰易.（五）寰枕闭节伸展度寰枕闭节仄常时，可伸展35°，根据伸展度落矮的程度分为4级：Ⅰ级伸展度无落矮；Ⅱ级落矮１/３；Ⅲ落矮2/3；Ⅳ级实足落矮；寰枕闭节伸展度落矮与艰易插管有闭.根据寰枕闭节伸展度的分级战马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管艰易单果素分解表：注：A：艰易的大概性极小（大概为1%）；B：艰易的大概性存留（5%）；C：艰易的大概性隐著（大概为20%）；D：艰易的大概性较大（大概为50%）；E：艰易的大概性极大（大概为95%）.（六）喉头隐著分级Ⅰ级：可隐露会厌战声门；Ⅱ级：可隐露会厌战部分声门；Ⅲ级：仅能瞅睹会厌；Ⅳ级：瞅不到会厌. Ⅰ级、Ⅱ级普遍无插管艰易；Ⅲ级：大概存留插管艰易；Ⅳ级：非常艰易.三、艰易气管插管的处理（一）已知的艰易气管插管的处理准则１、术前充分准备，包罗收配技能战仪器设备等.２、预防用共一种要领万古间反复试插，免得加沉益伤战并收症的爆收.３、正在保证病人死命仄安的前提下采用适合的插管要领；①吸进麻醉诱导；②醉悟气管插管，充分表麻＋适合镇定.４、若插管波折（由于病人分歧做；器械分歧适以及收配者自己的本果），此时可采用：①与消脚术，沉新准备；②如果极分歧做，里罩通气仄常，可采用齐麻诱导；③脚术必须完毕，可采用局麻下脚术大概脚术"修坐气讲". （二）已预推测的艰易气讲插管的处理准则１、最先应脆持患者呼吸通畅，利用里罩保护仄常通气，脆持仄常氧战火仄，排除CO2.２、根据喉镜隐露情况推断插管程度.３、喊人去帮手.４、如果有较佳的情况下（即指相称有体味的麻醉医师收配，而肌紧较佳时）间接喉镜插管波折时，可采与二种处理要领：①只消能保护病人仄常通气，则改用其余要领；②不妨使病人醉悟，转为醉悟插管. ５、注意事项：①切忌惊慌得措，可则会延误处理问题的时机，只消脆持病人灵验通气，便不会有死命伤害.②若不其余插管的要领，最理的办法是辅帮病人呼吸，直到病人自决呼吸回复后，再思量醉悟插管；③插管收配应沉柔、准确、切忌使用暴力，共时预防万古间止气管插管.（三）醉悟插管技能醉悟插管乐成的闭键，正在于对付心腔、吐喉部、气管上部完备表面麻醉，可则，当病人对付吐部刺激反应活跃时，所有要领插管皆将有艰易.１、病人准备①普遍准备：病人的情绪准备，术前用药，百般监测，EKG、BP、P、SPO2、吸引拆置等.②插管准备：对付Ⅱ级喉头隐露艰易，导管采用共正凡是人，对付于Ⅲ级战Ⅳ级者，导管采用应较仄常患者细1号.准备符合的心吐大概鼻吐通气讲，分歧型号的喉镜片.③局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡果大概4%利多卡果；④镇定药：适合用镇定药，不妨缓解病人的恐惊，普及痛阈，使病人耐受气管插管收配.但是应用镇定药应死存病人的意识状态不妨协共收配，并能死存自决呼吸战呼吸讲通畅.普遍可赋予氟哌啶0.04mg/kg，芬太僧1~1.5ug/kg. （四）非醉悟插管技能１、采与非醉悟插管的本果①对付醉悟插管无法耐受，以至于病人中断治疗大概搁弃治疗；②对付启心受限，颈部僵直，头部前直畸形等病理改变的病人；③对付14以下小女，情绪紧弛大概神志不浑又分歧做的病人，从基础上中断大概不克不迭耐受醉悟插管；④麻醉诱导后才创造气管插管有艰易的病人；⑤百般新技能正在处理艰易气讲圆里的广大应用，如喉罩、共同导气管战经气管喷射通气等.艰易插管病人，插管乐成前让其丧得意识，主要瞅虑是呼吸讲梗阻战里罩给氧艰易，只消不妨保护呼吸讲通畅战病人无缺氧之虑，非醉悟插管能使病人更乐成战恬静天度过麻醉插管.２、术前准备战麻醉用药准则①术前准备，普遍准备共醉悟茶社，应准备纤维喉镜，应慢气讲如喉罩、共同导气管、经气管下频喷射通气拆置等.②麻醉用药准则a、对付于已实足掌握艰易插管本领（如盲探插管）的住院医师以及预计沉度艰易插管的病人（如Ⅲ级喉头隐露）战需要纤维喉镜的病人，主要采与齐凭静脉战吸进麻醉.使麻醉深度达吞吐反射消得，而自决呼吸不受明隐效用，需要时停止麻醉的病人可很快醉悟.b、对付于流利掌握会厌下盲探声门的插管要领，无里罩通气艰易，喉头隐露为Ⅱ~Ⅲ级的艰易插管要领，可采与惯例麻醉诱导，于实足肌紧办法下举止插管，如果试插波折战插管艰易程度比预计的沉，应里罩给氧3′~5′，待自决呼吸回复，改吸进麻醉大概同丙酚麻醉插管.③麻醉要领：a、齐凭静脉麻醉：芬太僧1~2ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，2.5%硫喷妥钠4mg/kg，缓缓静注诱导，继之正在2′内静脉利多卡果4mg/kg动做背荷量，需要时赋予保护量：0.08%利多卡果，2ml/kg•min30′后改为1 ml/kg•min，该要领对付吐喉刺激有较强的压造效用.共时，不压造呼吸中枢战呼吸肌，停药后病人苏醉快.b、静吸复合，2.5%硫喷妥钠大概同丙酚2.5mg/kg，继之利多卡果4 mg/kg，根据病人反应里罩吸进安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸进镇痛剂加深麻醉，应用利多卡果，果为它对付压造喉痉挛等气讲反应有特同性的效用.（五）插管要领及其收配重心１、间接喉镜所有插管技能中，间接喉镜是麻醉医师最为认识的要领.收配重心：①喉镜收配要精确，镜片顶端一定要达到会厌谷，喉镜柄上提.②病人头部后俯谦意（所谓嗅花位）.③压迫喉结，简直要领：压甲状硬骨、环状硬骨战舌骨，背其后背头侧移动，正在90％的情况下，按压喉结能使喉头隐露明隐革新，使Ⅱ级－Ⅰ级，Ⅲ级－Ⅱ级，Ⅳ级－Ⅲ级.④气管导管直成一定的弧度，如鱼钩状.⑤觅找气流利过气管导管的气流声（实足肌紧气管插管病人可用沉压胸廓法听气流声）.如能听到气流利过导管的声音，即可促成导管，多可使导管乐成滑进声门.如推收导管中逢到阻力，背左大概背左沉转导管，多可使导管乐成滑进声门.⑥经心左侧气管插管办理艰易插管，用中号喉镜从心腔左侧搁进，将舌体、舌根推背心腔左侧，使用上磨牙动做收面，隐露会厌及声门拔出气管导管.⑦导管引管器的使用，带领器包罗树胶性导管探针战光索.２、可直的纤维光导内窥镜，包罗纤维收气管镜战纤维喉镜.３、顺止性带领法.４、喉罩带领法.（六）里罩不克不迭通气且气管插管艰易病人的处理上述慢症气讲爆收率极矮，约莫为0.0001%~0.02%.１、食讲气讲共同插管.２、喉罩通气.３、经气管喷射通气，用大心径静脉套管针（G14），博用环甲膜脱刺针，经环甲膜脱刺，下频喷射呼吸机，麻醉机的赶快充氧按钮.４、气管切心.中断语:艰易插管是麻醉科最富裕挑拨性的技能易闭，最为麻醉科医师正在凡是是处事中该当正在博业技能上搞佳百般锻炼，并适合配备百般需要的器械办法，一朝出现气管插管艰易，不妨从容不迫，技能使用自如，采与百般需要脚法，以包管病人死命仄安，达到缩小麻醉错误，普及治疗效用的最后脚法.气管管造的基础脚法是包管通气氧战，预防缺氧，当气管插管艰易时，不克不迭只瞅插管而记记病人通气，该当牢记：病人只会死于通气战氧战波折，而不会死于插管波折.。
全身麻醉困难气道的处理
系膜静脉、 门静脉主干等 ， 会造成 严重后果 ， 一般 认为 ， 其 发生 于脾 切除术后 血小 板骤升 有关 ， 故 多主张 术后 血小板 计数 ＞ １ ０ ０ ０ Ｘ ｌ Ｏ ９ ／ Ｌ时用肝素等抗凝剂预防治疗 。
休 克很快纠正 ， 为手术很快完成提供 了有利条 件。 在血压正常情 况下手 术 ， 安全 性高 ， 并 发症少 。在 休克状 态 下行脾 切除术 ， 机体处 于酸血症 、 低温、 凝 血 障碍及 高低 分 解状 态 ， 脾 床 内一 些破损 的小动脉 痉挛 ， 暂不 出血 ； 当关 闭腹 腔后 ， 大量输液 、 输血， 血压上 升 ， 痉挛血 管 松弛 ， 脾床 发生 广 泛渗血 ， 病情就复杂了 ， 会导致 Ｄ Ｉ Ｃ失去再次 手术 的机 会。我
吉 林 医学 ２ ０ １ ３年 ６月 第 ４ １ ９・
预 防休克 的前提 下 ， 积极行术 前 准备 。急 诊在 全 身麻 醉或硬 膜外麻醉下行脾切除术即可。有 ５ ４例入 院时 已有 休克发 生 ， 出现低血 压 、 晕厥等情 况 ， 笔者在积极 抗休克 的 同时 ， 与家属 作必要 的沟通 等工作 ， 即送患者人手术室 ， 在全 身麻醉 或硬膜 外麻 醉下行左 上腹 壁切开 ， 开腹后 ， 术 者右手伸 入患者左 上腹 腔找到破裂脾脏 ， 分开五指从 脾脏 隔面稍用 力 向右挤 压 ， 并 握 持脾脏 １ ０ Ｓ 左右 ， 使脾脏 内藏 血从脾静脉进入循 环系统 ， 有 阻 止脾破裂 口出血 和脾动脉 人脾血 流 的作 用 ， 随后 很快 用右 手 拇指 和食指控制脾 蒂。此时术者停 止手 术操 作继续 进行 （ 助
循环系统 。当然脾 破裂程度不等 ， 脾内藏血多少不 一 ， 但 是挤
病例分享 困难气道的麻醉处理
术前访视
➢ 体态正常、神清语明，ASAⅡ级。 ➢ 听诊双肺呼吸音、心音无异常。 ➢ BP：128/85mmHg、HR：75次/分。 ➢ 颈部活动度受限（后仰不足80度)； ➢ 甲颏距离＜5cm； ➢ 张口度正常。 ➢ Mallampattis氏分级 Ⅲ～Ⅳ级。 ➢ 拟行术式：舌下腺囊肿切除术。
✓ 第三次麻醉插管失败，主要原因是表面麻醉不够充分， 动作不够轻柔，麻醉医师没有足够的耐心，给予丙泊 酚后，患者不能配合，导致插管失败。
✓ 第二次麻醉插管和第四次麻醉插管时，完全清醒，表 麻充分，患者能够主动配合，可视喉镜配合光棒引导 下插管成功。
清醒插管优点
✓ 清醒患者能较好的维持自然呼吸道的通畅。 ✓ 清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组
（3）根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和 紧急气道。(喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。)
1.非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。 病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑 其他建立气道的方法。
2.紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管 插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通 气”，可导致脑损伤和死亡的严重后果。
✓ 病人自主呼吸情况尚可，合作稍差，面罩通气良好，考 虑给予镇静后插管…
实际插管过程
2. 镇静后气管插管
✓ 右美托咪定0.5ug/kg/h泵注，丙泊酚80mg静注、 丙泊酚40～60mg间断追加维持镇静。
✓ 患者入睡，呼吸减弱，面罩通气有效。 ✓ 置入可视喉镜，完全看不见会厌… ✓ 光棒插管，先后2次，插管失败，持续时间约10分
可见声门
喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
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2. 急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道， 以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立 稳定的气道和后续治疗创造条件。 推荐以下四种工具： 1) 面罩正压通气 2) 喉罩 3) 食管－气管联合导管 4) 环甲膜穿刺置管通气装置
? 而0.05-0.35%无论如何努力都不能完成气管插管，如果不 能给予足够的通气会造成脑损害，甚至死亡。
急症 /非急症气道
? 非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，有充 分的时间考虑其他建立气道的方法。
? 急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于 紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不 能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
二、评 估
? 大约 90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。 1．了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工
作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。必要时还应查阅相关 的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2．体检评估气道：术前气道评估的方法很多，推荐以下六种 最常用的方法。
1）Mallampati分级：可预计经口插管困难为 III级和IV级。 2）张口度：张口度小于 3cm，可导致喉镜显露困难。 3）甲颏距离 ：成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。 4）下颚前伸幅度：如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管 插管是容易的。反之可能有困难喉镜显露。
5）头颈运动幅度：用以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节 伸展运动的减少与困难插管有关。 6）喉镜显露分级 Ⅰ级：可见大部分声门，Ⅱ级：仅可见声 门后缘， Ⅲ级：仅可见会厌，Ⅳ：会厌也不可见。其中Ⅲ、 Ⅳ级可能发生困难气管插管。
三、工 具
用，而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。有以下七类 工具： 1）常规直接喉镜 2）可视喉镜 3）管芯类 4）光棒 5）可视硬质管芯类 6）喉罩 7）纤维气管镜辅助插管
困难气道的麻醉处理
提纲
一 、定义和概述 二 、评估 三 、工具 四 、处理流程※ 五 、小结
一、定义和概述
? 定义 具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇 到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有 之。
? 有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需 多次尝试并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。