(完整版)南京市生育保险异地生育申请表
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
生育保险待遇申报表
保险机构核定
产前检查费
营养费
医疗费
合计
￥：万仟佰拾元
生育津贴
按规定享受天生育津贴，金额元。
本结算期应付元。
审核人负责人
审核人负责人
办理日期年月日
注意事项：1、申报时间：每月1-10日，分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。申报地址：水西门大街73号2楼。
2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。
3、结婚证、独生子女证为原件，《批准再生育一个孩子》生育证为原件及复印件。2016年1月1日后出生的，可提供《生育服务证明》。
南京市生育保险待遇申报表
填报单位（盖章）：单位社保代码：
申报人填写
姓名
身份证号码Leabharlann 社会保障卡号生育分类
男职工配偶姓名
身份证
号码
生育胎儿数：个
顺产□助娩产□剖宫产□
2月以下妊娠流产□
2-3月妊娠流产□
3-7月妊娠流产□
上取环□绝育手术□护理假□
手术日期
生育医院名称
等级
晚婚晚育：是□否□
经办人姓名
经办人
电话
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
异地分娩申请书
您好！我是XX市XX区XX街道的居民，现居住在XX省XX市，因工作原因，我在外地工作生活，已达到法定婚龄，现计划在异地分娩。
为确保我的生育保险权益得到保障，特向贵部门提交以下异地分娩申请书，恳请予以审批。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：女3. 年龄：XX岁4. 婚姻状况：已婚5. 联系电话：XXX-XXXX-XXXX6. 身份证号码：XXX-XXXX-XXXX-XXXX7. 工作单位：XX省XX市XX公司8. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元二、异地分娩原因1. 我因工作需要，长期在XX省XX市工作，无法在原居住地分娩。
2. 我已在XX省XX市选定一家具有良好口碑的三级甲等医院作为分娩医院，为确保母婴安全，特申请异地分娩。
3. 我已与该医院签订分娩协议，确保分娩过程中各项费用按标准执行。
三、异地分娩手续1. 我已按照规定，向原居住地社区（村）妇女主任提交了异地分娩申请，并取得了准生证。
2. 我已向单位负责人提交了异地分娩申请书，并获得了单位同意。
3. 我已向XX省XX市XX公司社保部门提交了异地分娩申请，并取得了公司同意。
四、异地分娩费用1. 我将按照规定，先行垫付分娩期间产生的所有费用，包括但不限于产检费、分娩费、住院费等。
2. 我将在分娩结束后，将相关费用发票、病历、清单等材料提交给原居住地社保部门，申请报销。
五、承诺1. 我承诺，在异地分娩过程中，严格遵守国家法律法规，确保母婴安全。
2. 我承诺，在分娩结束后，及时将相关费用发票、病历、清单等材料提交给原居住地社保部门，申请报销。
3. 我承诺，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
综上所述，为确保我的生育保险权益得到保障，恳请贵部门审批我的异地分娩申请。
如有需要，我将积极配合贵部门进行相关调查。
在此，感谢贵部门的关心与支持！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
社保参保人员生育待遇申请表
社保参保人员生育待遇申请表申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
公民身份证正反两面复印件：
户籍所在地证明：
配偶信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
结婚证书复印件：
户籍所在地证明：
生育情况
怀孕日期：
预产期：
是否为第一胎：
是否为双胞胎：
是否为高龄产妇：（35岁及以上）是否为单亲家庭：
出生证明（婴儿）复印件：
配偶职业信息
职业单位：
单位地址：
单位电话：
申请人就业与缴纳社会保险情况
参加社会保险的开始日期：
单位名称：
单位地址：
参保人姓名：
参保人身份证号码：
参保人联系电话：
申请人生育待遇申请
根据《社会保险法》第38条的规定，我作为社会保险参保人员，因生育需要申请生育待遇。
请贵单位对我的申请进行审核和处理。
我特此申请，并保证申请所提供的信息真实、完整、准确，如有不实，愿意承担相关法律责任。
申请人（签字）：
日期：。
生育保险申报表模板
生育保险申报表模板
职工姓名性别身份证号
就诊医院
医院级别生育类别发生费用时间
个人联系电话配偶姓名工作单位
医疗费用总额正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
身份证号同志：
是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
见
经办人：负责人：
年月日
审
批
意
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险
代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。
年月
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。
经办人签字：
街道办事处盖章：
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年月日
第
胎
在选项上打“√”）章）
门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚责人：
申报表
疗（生育）保险代码：
：
个人医疗（生育）保险明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件提供病历复印件。
日
收入。
特此证明。
章：
日。
(完整)生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料：
(一）申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供：
1。
计划生育证明复印件一份；
2。
婴儿出生医学证明复印件一份；
3.出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章)复印件一份;
4.生育医疗费发票原件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
1。
计划生育证明复印件一份;
2。
医疗机构出具的流产或引产时间证明（注明怀孕天数）复印件一份；
3.生育医疗费发票原件一份。
（三）未就业配偶待遇还需提供：
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3。
出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章）复印件一份；
4。
生育医疗费发票原件一份；
5。
未就业承诺书原件一份.
二、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.
三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符合计生政策的证明.。
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
附件1
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户籍所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年月日
结街道计生工作机构
审批意见
/
经办人
备案时间
年月日
备注
申请人签名：（男方：女方：）年月日
注：1、此表一式三份，社区工作站、街道计生工作机构、区计生局各一份。
3-6异地生育申请表
异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。
办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。
提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。
二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。
办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。
提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。
2015年3月更新江宁区生育保险表格,一次性告知表,审核表,异地生育备案表,男职工配偶未就业报销表格
南京市江宁区生育保险待遇审核表（表1）江宁区生育保险业务一次性告知书办理时间：每月1-10号收材料,财务次月底之前发放到个人账户（此表格适用于2014年10月1日前企业和自由职业者参保人员生育或计划生育的）办理须知：1.生育保险待遇报销期限为生育之月起一年内办理申领，逾期不报，视作放弃处理；2.分娩、流产、上取环之前生育保险必须连续缴费满10个月（含生育当月）；3.分娩女职工（包括自由职业参保人员）须产假结束办理报销手续，期间不得停保，否则后果自负；4.自由职业参保人员持生育保险待遇审核表到土山路17号四楼或社区劳动保障站盖章确认，再到社保大厅办理；5.离开南京市到外地生育及手术者,须在费用发生之前提前到社保所办理备案手续；填报《江宁区生育保险异地生养转院备案表》，社保经办机构批准后可离开南京市生育及手术, 未办理提前备案手续的基金不予支付生育费用，只支付生育津贴；6.因单位变更导致生育保险中断三个月内可办理补缴，单位在社保大厅办理（18-22号窗口）,个人补缴先征询社保机构意见再到社区劳动保障站办理补缴；7.单位参保的职工须由参保单位人力劳资部门专人办理，个人来办不予受理；南京市江宁区生育保险业务一次性告知书办理时间：每月1-10号收材料,财务次月底之前发放到个人账户（此表格适用于2014年10月1日后企业和自由职业参保人员生育或计划生育的）办理须知：1.职工所在用人单位按时足额连续缴纳生育保险费才能报销费用（生育当月必须有正常参保缴费）；2.办理期限：生育待遇报销期限为生育之月起一年内办理报销，逾期不报，视作放弃；企业职工和自由职业参保人员均须产假结束后办理费用报销（期间不得停保）；3.生育/计划生育前缴费不满10个月的，待连续缴纳满10个月并休完产假后，再一起报销；4.异地生育：须在离开南京市（费用发生）之前，到社保所填报《异地备案表》（表3）办理备案（未提前办理异地备案手续的，保险不予支付生育费用，只支付生育津贴）5.自由职业参保人员：持生育保险待遇审核表到土山路17号四楼或社区盖章，再到社保大厅办理；6.生育保险补缴：因单位变更导致生育保险中断三个月内可办理补缴：单位在社保大厅（18-22号窗口）单位补缴咨询电话：52282914 自由职业者补缴前先征询社保机构意见后到社区办理补缴；7.单位参保的职工由参保单位人力劳资部门专人办理，个人来办不予受理；江宁区参保男职工配偶未就业生育保险待遇证明（表2）填报单位（盖章）：单位代码：注：此表适用于2014年10月1日后男职工报销配偶生育费用南京市江宁区生育保险异地备案登记表（3）单位代。
异地生育书面申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位/机构名称]领导：您好！我谨以此书面形式，向[单位/机构名称]领导申请批准我在异地生育。
以下是我申请异地生育的具体原因、条件和相关承诺，恳请领导审阅并予以批准。
一、申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]婚姻状况：[申请人婚姻状况]工作单位：[申请人工作单位]职务/职称：[申请人职务/职称]联系电话：[申请人联系电话]二、申请异地生育的原因1. 工作调动：由于[工作单位名称]的工作需要，我被调至[异地单位名称]工作。
根据工作安排，我需要在[异地单位名称]驻扎一段时间，完成工作任务。
2. 夫妻分居：由于夫妻双方工作地点相隔较远，我们长期处于分居状态。
为了家庭和谐，我们决定在异地生育，以便共同照顾孩子。
3. 医疗资源优势：[异地城市名称]的医疗资源丰富，医疗技术水平较高。
考虑到孩子的健康，我们希望能在那里生产。
4. 生活便利：[异地城市名称]的生活设施完善，生活环境优美，有利于孩子的成长。
三、申请异地生育的条件1. 符合国家生育政策：我已了解并确认自己符合国家生育政策，不存在违反政策生育的情况。
2. 具备稳定的经济来源：我在异地工作期间，有稳定的收入来源，能够承担起家庭和孩子的经济负担。
3. 有可靠的生活保障：我在异地有稳定的生活保障，包括住房、医疗等。
4. 有良好的社会关系：我在异地有良好的社会关系，能够得到亲朋好友的帮助和支持。
四、申请异地生育的承诺1. 遵守国家法律法规：我将严格遵守国家法律法规，确保生育过程合法合规。
2. 履行工作职责：在异地工作期间，我将认真履行工作职责，不影响工作进度和质量。
3. 承担家庭责任：我将承担起家庭责任，照顾好孩子，确保家庭和谐。
4. 积极配合单位管理：我将积极配合单位的管理，遵守单位的相关规定。
5. 及时汇报生育情况：我将及时向单位汇报生育情况，确保信息畅通。
五、申请异地生育的具体计划1. 生育时间：我计划在[预计生育时间]进行生育。
生育保险异地申请表
沈阳市社会医疗保险管理局意见 经办人签章：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月Байду номын сангаас日
注： 1.此表一式两份，规格为A4纸，一份生育保险部门留存，一份由参保人员在审批结束后 妥善保存，作为申报生育医疗费补贴凭证； 2.请参保单位经办人员及参保人员仔细阅读背面的《异地就医须知》； 3.参保职工由用人单位盖章，灵活就业人员及居民参保者由社区盖章； 4.此表可网上下载（下载网址为：）。
沈 阳 市 生 育 保 险
异 地 生 育 申 请 表
姓 名 年 龄 怀孕周数 医保编号 本人联系电话 分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□ 投靠父母□ 身 份 证 号 单 位 名 称 异地生育项目 异地居住地址 异地生育原因 单位（社区）意见 单位派出机构□ 夫妻两地分居□
单位（社区）盖章 年 选定医疗机构信息 医院名称： 医院地址： 医院等级： 一级□ 二级□ 三级□ （医疗机构盖章） 年 异地医疗保险经办机构意见 月 日 月 日