高血压患者围术期管理指南

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、月服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。

一、高血压的定义、分类及危险性评估

（一）定义和分类

高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压＞140mmHg和（或）舒张压n90mmHg，其中90%-95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1-3级（表1）。

表1血压（mmHg）的定义和分级

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80

正常高值120-139和（或）80-89

咼血压

1级（轻度）140-159和（或）90-99

2级（中度）160-179和（或）100-109

3级（重度）>180和（或）>110单纯收缩期高血压>140和<90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

（二）心血管总体危险评估

高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。

高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。

表2高血压患者心血管风险水平分层

其他危险因素

和病史

血压（mmHg）

1级咼血压

A*P140-159

或DBP90-99

2级咼血压

"P160-179

或DBP100-109

3级咼血压

A*P>180

或DBP>110

无低危中危咼危1~2个其他危险因素中危中危极咼危>3个其他危险因素或靶

器官损害

咼危咼危极咼危

极咼危极咼危极咼危临床并发症或合并糖尿病

表3影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患

高血压（1~3级）左心室肥厚

脑血管病：

男性＞55岁；女性＞65心电图：脑出血

岁Sokolow-Lyons>38mv或缺血性脑卒中

吸烟Cornel卜2440mm，mms短暂性脑缺血发作糖耐量受损（餐后2h超声心动图LVMI:心脏疾病：

血糖7.8~11.0男>125,女>120g/m2

心肌梗死史

mmol/L）和（或）空心绞痛

腹血颈动脉超声IMT＞0.9mm冠状动脉血运重建史

糖异常（6.1~6.9或动脉粥样斑块充血性心力衰竭

mmol/L)颈-股动脉脉搏波速肾脏疾病：

血脂异常度>12m/s糖尿病肾病

TC>5.7mmol/L（*选择使用）肾功能受损

(220mg/dL)或踝/臂血压指数＜0.9血肌酐：

LDL-C>3.3mmol/L（*选择使用）男性>133mmol/L(1.5mg/dL) (130mg/dL)或估算的肾小球滤过率降低女性>124mmol/L(1.4mg/dL) HDL-C<1.0mmol/L(eGFR<60ml/min/1.73m2蛋白尿(>300mg/24h)

(40mg/dL)

)

外周血管疾病

早发心血管病家族史或血清肌酐轻度升高：视网膜病变：

（—级亲属发病年龄男性115~133mmol/L出血或渗出，

＜50岁）

(1.3~-1.5mg/dL),

视乳头水肿

腹型肥胖女性107~124mmol/L糖尿病

（腰围：男性＞

(1.2~1.4mg/dL)空腹血糖：＞7.0mmol/L

2250px

女性>2125px)微量白蛋白尿：(126mg/dL)

餐后血糖：＞11.1mmol/L 或肥胖

30-300mg/24h或

(BMI>28kg/m2)白蛋白用几酐比：(200mg/dL)

（HbA1c）36.5%

>30mg/g(3.5mg/mmol)糖化血红蛋白：

TC:总胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；LVMI:左

心室质量指数；IMT:颈动脉内膜中层厚度；BMI:体质量指数。

二、围术期高血压的病因：

（一）原发性高血压

约占90%~95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（二）继发性高血压

约占5%-10%,血压升高是某些疾病的一种表现,主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

（三）紧张焦虑

主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。

（四）麻醉

麻醉期间发生高血压的原因较多注要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1.麻醉过浅或镇痛不全；

2.浅麻醉下气管内扌插管或拔管;

3.缺氧或C02蓄积。

（五）手术操作

一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。（六）其他

除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；

②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

三、高血压患者术前评估及术前准备

（一）实施手术与麻醉耐受性的评价

1•高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

2•高血压的程度1、2级高血压（BP<180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP>180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3•靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心

绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。

4•拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性＞5%）:急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；夕卜周血管手术；长时间手术（＞4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性＜5%）:颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性＜1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的