外科水电及酸碱失衡的处理医学培训课件

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------外科水电及酸碱失衡的处理医学培训课件外科水电及酸碱失衡的处理一、概述体液的含量及分布体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持体液主要成分水、电解质分布/ / 含量与性别、年龄、胖瘦有关总体液量成年男性60% 女性 50% 新生儿 80% 体液的含量与年龄 60% 50% 80% 100%体液细胞内液(40%) （女35% ）细胞外液(20%) 血浆(5%) 组织间液(15%) 体液的含量与分布体液细胞内液/ / 细胞外液（组织间液/ / 血浆）组织间液功能性细胞外液很快与血浆、细胞内液取得平衡维持水电解质平衡无功能性细胞外液平衡缓慢结缔组织液、CSF、关节液、消化液等，占体重1-2% 细胞内外液中电解质的分布主要阳离子主要阴离子细胞外液 Na +Cl - /HCO 3 - / pro 细胞内液 K + / Mg 2+ HPO 4 2 - / pro 血浆渗透压 290-310 mOSm/L 体液的主要成分及渗透压渗透压变化（2% ）体液代谢紊乱血容量减少血管内压改变通过渴感调节通过渴感调节饮水饮水调节抗利尿激素分泌通过肾素- 血管紧张素- 醛固酮增加或减少摄入调节肾水的重吸收增加或减少排尿调节肾钠离子重吸收改变细胞外液量体液平衡及渗透压调节酸碱平衡的维持血液的缓冲系统 HCO 3 - /H 2 CO 3=20 ：1 / 211 肺呼出 CO2 2 肾排 H H + + 酸酸PH 7.35 - 7.45 碱碱- - Hasselbalch 方程HCO 3 3 - - pH ＝pK ＋log H H 2 2 CO 3 3 20 ＝ 6.1 ＋ log 11 ＝ 6.1 ＋ 1.3 ＝ 7.4 （ 7.35- - 7.45 ）缓冲系统：HCO 3 3 - - / H 2 2 CO 3 =24/1.2=20/1 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持肺、肾对酸碱平衡调节肺 CO 2 2 +H 2 2 0== H 2 2 CO 3 3 起效快，排出 CO 2 2 ，调节H H 2 2 CO 3浓度肾起效慢、但潜力大主要调节 HCO 3 3 - - 的浓度和 Na + + 交换排H H + + - - 重吸收＋尿的酸化排H H ++ 酸碱平衡的维持二、体液代谢的失调容量失调：等渗性缺水浓度失调：低钠血症、高钠血症成分失调：低钾、高钾、低钙、高钙、酸碱中毒（一）水和钠的代谢紊乱缺水类型丢失成分典型病例等渗性缺水等比 Na 、H H 2 2 0 0 肠瘘低渗性缺水 Na H H 2 2 0 0 慢性肠梗阻高渗性缺水 Na H H2 2 0 0 食管癌梗阻等渗性缺水急性缺水、混合性缺水渗透压、血 [Na + + ] ] 正常，细胞外液量急性体外丧失：肠外瘘、大量呕吐；急性体内丧失：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------3 / 21腹腔内或腹膜后炎性渗出、肠梗阻肠腔积液； 病因 水和钠成比例丧失 （二）等渗性缺水的病生变化 血容量 ：醛固酮 ，肾水钠重吸收 ，少尿、尿比重持续时间长者：细胞内液外移补充血容量 等渗性缺水 代偿机制 临床表现恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴体征： 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛 失液达体重 5% ： 肢端湿冷、脉搏 、血压失液达体重6 6- - 7% ： 更严重的休克 休克 -- 代酸，大量胃液丢失 -- 代碱。

等渗性缺水 诊断依据病史及临床表现 实验室检查: : 血液浓缩：RBC 、 HB 、 HCT 血清 Na + + 、 CL - - 正常 尿少，尿比重 等渗性缺水治疗 病因治疗 补液补什么？ 等渗盐水或平衡盐溶液 等渗盐水：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 补多少？ 丧失量+ + 生理需要量 等渗性缺水 1 1 份 1.86% 乳酸钠+2 份复方氯化钠 1 1 份 1.25% 碳酸氢钠 +2 份等渗盐水 治疗 丧失量：休克表现：（失液 5% ）：VD 3000ml （监测 BP 、 CVP ） ） 无休克表现：先补1 1 ／2 2 ～2 2 ／ 3 ，其余在第2 2 日补给生理需要量：水 2019ml 、氯化钠 4.5g 。

补钾：尿量 40ml/h 等渗性缺水低渗性缺水慢性缺水、继发性缺水血清钠低于 135mmol/L ，细胞外液低渗消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压，慢性肠梗阻。

大创面的慢性渗液。

排钠利尿未补钠。

等渗缺水补水过多。

病因水和钠同时丧失，失钠大于失水（二）病理生理渗透压：ADH ，肾重吸收水尿量血容量：醛固酮、 ADH, 肾重吸收，尿量渗透压和血容量调节不同时，优先保证血容量水移向高渗侧（细胞内）：细胞外液进一步低渗性缺水代偿机制低渗性缺水为什么尿先多后少？血容量未明显减少时，低渗使ADH 分泌减少，肾重吸收而多尿，血容量进一步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保水，维持血容量，而尿少。

低渗性缺水临床表现无口渴缺水表现：皮肤干燥， P ，根据低钠程度分为：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------5 / 21低渗性缺水 分型 血钠浓度 临床表现 轻度缺钠 135 mmol/L 感疲乏、头晕、手足麻木 中度缺钠 130 mmol/L 恶心、呕吐、脉搏 ，血压，视物模糊，晕厥 重度低钠 120 mmol/L 神志不清，肌痉挛性抽痛， 腱反射消失，木僵，昏迷，休克 诊断病史及临床表现 实验室检查：血钠低于 135mmol/L 。

尿比重（ 1.010 ），尿钠 。

血液浓缩：RBC 、 HB 、 HCT 、 BUN 。

低渗性缺水 （五）治疗病因治疗 抗休克：补足血容量 补液 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？丧失量及生理需要量 治疗 低渗性缺水 估计需要补充的丧失量 根据临床缺钠程度估计补给量 轻度： 每 kg 体重 0.5g 钠 中度：每 kg 体重 0.75g 钠 重度：每 kg 体重 1.25g 钠公式计算 补钠量（ mmol ） =[ 血钠正常值（ mmol/L ）－血钠测得值 (mmol/L)] 体重 (kg) 0.60( 女性为 0.50) 当天先补 1/2 量、 4.5g 钠正常需要量及日需液体量2019ml ，余 1/2 钠第2 2 天补给 治疗 低渗性缺水 补钠计算 根据补钠公式计算 例如：女性 60kg ，血钠为 130mmol/L 补钠量为（ 142- - 130 ） 600.5=360mmol （约 21g ） 17mmolNa + + 相当于 1g 钠盐补 1/2 钠，即 10.5g ，+ + 生理需要 4.5g ，共计 15g 需补 0.9% NS 溶液 15/0.9%=1500ml ，加生理需要量 2019ml ，共 3500ml ，余 1/2 钠第 2 2 日补给治疗低渗性缺水静脉输液原则输液原则速度先快后慢，总输入量分日分次完成- - 12hr 调整输液计划（临床表现、 Na + + 浓度、血气、 CVP 、 BP ）注意酸碱注意补钾治疗低渗性缺水高渗性缺水原发性缺水血清钠高于正常，细胞外液渗透压水分摄入不足：吞咽困难、缺少水源，渴觉中枢受损。

水分丧失过多：高热大汗，大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排出，多尿期肾衰。

病因水和钠同时丢失，但失钠小于失水（二）病生高渗：口渴中枢 -- 口渴 ADH ：少尿血容量不足：醛固酮钠水再吸收体液重分布：移向高渗侧，细胞内水向细胞外移动，细胞内缺水高渗性缺水代偿机制临床表现根据失水程度分：类型临床表现失水量轻度缺水除口渴外，无其它症状 2%- - 4% 中度缺水感极度口渴、乏力、尿少、尿比重，唇舌干燥，眼窝凹陷，烦躁不安 4%- - 6% 重度缺水躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷大于 6% 高渗性缺水诊断病史及临床表现实验室---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 检查：尿比重增高；血液浓缩；血清钠150mml/L 。

高渗性缺水治疗解除病因补什么？ 5% GS 、低渗（ 0.45% ）所需补液量估算：根据临床表现估算。

每丧失 1% ，补 400- - 500ml 。

根据血钠浓度计算。

分2 2 天补给，还包括每日 2019ml 正常需要量高渗性缺水补水量（ ml ）=[ [ 血钠测得值（ mmol/L ）- - 血钠正常值（ mmol/L ） ]X 体重（ Kg ） X4 水中毒抗利尿激素分泌过多。

肾功能不全，排尿能力下降。

摄入水分过多或接收过多的静脉输液。

病因机体的入水总量超过排水量，水分在体内潴留引起血浆渗透压下降和血容量增多。

稀释性低血钠临床表现发病急骤，可致脑细胞肿胀引起颅高压，引起神经精神症状，重者出现脑疝。

症状常被原发疾病所掩盖，可有无力、嗜睡、恶心、呕吐和体重增加。

水中毒急性水中毒慢性水中毒诊断根据病史和临床表7 / 21现实验室检查：RBC ， HGB ， HCT ，血浆蛋白量，血浆渗透压，红细胞平均血红蛋白浓度，红细胞平均容积提示细胞内外液增加。

水中毒治疗停止水分摄入。

重者：渗透性利尿（ 20% 甘露醇），袢利尿剂（速尿）减轻脑水肿。

预防。

水中毒分布：98% 存在细胞内， 2% 存在于细胞外液钾的生理功能：①参与细胞代谢②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡③维持神经肌肉兴奋性④维持心肌功能钾的代谢正常值：3.5- - 5.5mmol/L 。

摄入：食物排出：肾调节：醛固酮（保钠排钾）细胞内外交换：细胞破坏、分解代谢、酸中毒时移向细胞外合成代谢、碱中毒时移向细胞内钾的代谢低钾血症摄入不足：肾排出过多：利尿，肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期，盐皮质激素过多时。

肾外途径丧失：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。