2017急性缺血性脑卒中静脉溶栓

近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时 之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治 疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其 中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急 性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要 难点是，大多数患者没有及时送达医院或各 种原因的院内延迟。
3-4.5h内溶栓禁忌症
同3H内RT-PA禁忌症
3-4.5h内溶栓相对禁忌症
在3h的基础上补充如下：
1、年龄大于80岁 2、严重卒中（NIHSS评分﹥25分） 3、口服抗凝药物（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表 INR：国际标准化比率
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时 之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治 疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其 中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急 性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要 难点是，大多数患者没有及时送达医院或各 种原因的院内延迟。
（3）大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中 起病，应 以最后表现正常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。
诊断和评估
a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能 严重障碍等引起的脑部病变。 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒 中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室 后 30～60 min 内完成）或 MRI； 血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物； 全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和 活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平； 妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺 （怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑 痫性发作）。
如果病人有溶栓意向执行如下医嘱：
1.建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip 9.心梗三项 2.测指尖血糖 10.乳酸脱氢酶 3.血细胞计数 11.电解质 4.凝血机制+D- 二聚体 12.急查脑CT，开立申请单 5.肝功 13.急查心电图 6.肾功 14.评估或测体重 7.心肌酶 15.签署知情同意书 8.氧饱和度 16.开立rt-PA/UK医嘱
剂量与给药方法： rt-PA 0. 9 mg/kg( 最大剂 量为 90 mg ) 静脉滴注，其中 10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 h, 用药期间 及用药 24 h 内应严密监护患者。
尿激酶使用方法
给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于
4. 血压控制：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。约 70% 的缺 血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒 中后 24 h 内血压自发降低。 监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的 患肢血压降低的可能，因而溶栓过程中要测双上肢 的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准。 即血压较高侧为准。
血压监测：自10％阿替普酶（rt-PA）
1min静推(1 min)开始计时

溶栓开始后2h评估：血压
mmHg ；NIHSS评分
溶栓开始后24h评估 1. 颅脑CT或MRI复查（时间和结果）： 2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血 小板药物 3. 溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSS 评分 BI mRS
溶栓前相关项目结果记录
静脉溶栓前 确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图 确认化验结果：血常规＋凝血机制＋肝功能+ 肾功能+血糖+心肌酶 3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意 书 溶栓前1分钟评估：血压 mmHg ； NIHSS评分
rt-PA计量与给药方式
1.总量=体重( )Kg×0.9=( )mg （最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型） 2. 配药： （药品中自带溶剂） 3. 静注过程：10%总量=（ ）ml，缓慢推注时间=60秒钟 执行人签字： 年 月 日 时 分。 4. 静滴过程：90%总量=（ ）ml，静滴时间=60分钟 （ ml/hr，使用微量泵）， 执行人签字： 年 月 日 时 分。
5. 血糖控制 a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血 糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给 予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可 控制在 7.7～10 mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是 达到正常血糖。
溶栓药物（１）
重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用 促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制PLT聚集
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
尿激酶(UK)
非选择性纤维蛋白溶解剂
激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓后7天评估： BP mmHg NIHSS BI mRS 出院前1天： BP mmHg NIHSS BI mRS
rt-PA给药之前注意事项
1. 禁食，不放置鼻饲管 2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺 炎、老年患者)（最好于溶栓前进行） 3. 不用有创血压及中心静脉压监测 4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡 格雷、华法林或NSAIDs 5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物 6. 可以使用皮下胰岛素
院前处理
1. 院前脑卒中的识别- -若患者突然出现以下任一症 状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪 斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视； （5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。
3.静脉溶栓的流程及注 意事项、并发症处理
急性脑梗死静脉溶栓流程
评估与记录：
1.适应症？禁忌症？ 2.发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日 时 分 患者到达医院时间: 日 时 分 头颅CT时间： 日 时 分 知情同意书签署时间： 日 时 分 rtPA/UK开始时间： 日 时 分 患者体重： Kg，拟用rtPA/UK治疗剂量：__________mg， 协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则 rtPA剂量在0.6~0.9mg/Kg体重）
3h内静脉溶栓禁忌症
1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、血压升高：收缩压≧180mmHg，或舒张压>100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝药者INR﹥1.7或PT﹥15S 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异 常(如APTT,INR,血小板计数、ECT（蛇静脉酶凝血时间）;TT（凝血酶时间） 或恰当的Xa因子活性测定等） 13、血糖﹤2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影﹥1/3大脑半球）
生理盐水 100～200 ml，持续静脉滴注 30
min，用药期间应严密监护患者。
2.静脉溶栓前、中、 后的观察及护理
溶栓前的相关处理
应密切监护基本生命功能（包括 T、P, R、 BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内 压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异 常，癫痫等。 1. 呼吸与吸氧 a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气 道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插 管或切开）及辅助呼吸。 b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
2. 心电监测与心脏病变处理：脑梗死后 24 h 内应 常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房 颤动 或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加 心脏负担的药物。 3. 体温控制 a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存 在感染 应给予抗生素治疗。 b. 对体温>38°C 的患者应给予退热措施。
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静脉溶栓治疗？
应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使 血栓中纤维蛋ห้องสมุดไป่ตู้溶解，从而使被堵塞的血管再通的治疗 方式。
溶栓常用药物
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）常用 ----爱通力（规 格:20mg/50mg） 尿激酶---规格：1万单位、 10万单位、20万单位
现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简 要评估和必要的急救处理，主要包括： （1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉 通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中 评分
应避免：
（1）非低血糖患者输含糖液体；
（2）过度降低血压；
b. 是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑 卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑 卒中。 c. 是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 3 h、 4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证。

3h内溶栓适应症：
1、年龄≧18岁。 2、临床考虑为缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。 3、症状出现﹤3H。 4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。
7.血压升高时的处理措施：（控制血压目标 值：SBP<180mmHg DBP<110mmHg ）
急性缺血性脑卒中静脉溶栓
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害
非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时 之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治 疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其 中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急 性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要 难点是，大多数患者没有及时送达医院或各 种原因的院内延迟。

3h内静脉溶栓相对禁忌症
1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史
3-4.5h内溶栓适应症
1、年龄≧18岁。 2、缺血性脑卒中神经功能缺损 3、症状持续3-4.5h 4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。
6h内尿激酶静脉溶栓适应症
1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现﹤6H 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书
6h内尿激酶静脉溶禁忌症
同3H内RT-PA禁忌症
rt-PA剂量和使用方法