麻醉科质量控制卫生行业标准

人员配比
7 体外循环 每台体外循环机需配备主治医师或以上职称 者1人，体外循环技师1-2人 8 开展血液回收的医疗机构，应增加操作者编 制，红细胞回收机与操作者的比例不小于1： 0.4
9 承担教学工作的医疗机构麻醉科，应配备教学 人员1～2人
人员资质
1 从事临床麻醉工作的医护人员必须具有相应资格证
2
3 4 5
设备要求
设备配备
1 基本设备（必须配备项目） - 手术间/手术室外麻醉场所：每一个手术间/手术室外麻 醉场所均须配备以下设备和设施，供氧源及吸氧装臵、 麻醉机、多功能监护仪（血压、心率、心电图、脉搏血 氧饱和度）、气道管理工具（包括用于婴幼儿装臵）、 吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等。呼末二氧 化碳监测仪应逐步配备至每手术床一台。婴幼儿、高龄、 危重病人、复杂疑难手术应配备体温监测设备。三级医 院可参照执行，二级医院酌情配备
应有各级各类人员培训方案，包括，入职培训、住院医培 训、继续教育培训等
个人工作强度：麻醉医生连续工作时间应不导致过度疲劳
或消耗过大的体力。对择期手术，一位责任麻醉医师最多同时负 责2例病人的麻醉，急诊手术时不得超过3例病人。一般情况下， 麻醉科医师和麻醉科护士连续工作3小时应休息15分钟；6小时应 安排一次至少30分钟的进食进水等休息时间。急诊或值班等每8 小时应安排至少1小时休息；连续上班不得超过24小时；每周至 少休息1天
人员配比
2 手术室外麻醉
手术室外麻醉每岗位至少配备责任麻醉医师1人，麻醉 科护士1人
3 麻醉科门诊
麻醉科门诊须配备麻醉科医生和麻醉科门诊护士各一人
4 术后恢复室
麻醉医生与观察床比例不低于1:5-10，麻醉科恢复室护 士与观察床比例不低于1:2（不同恢复阶段，所需配比的 麻醉科恢复室护士数量不同，恢复初期需要1:1，后期恢 复1:3-6即可）。（来源：米勒麻醉学）
人员资质
☆ 麻醉专业的执业医师执业证书 ☆ 省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院 医师培训基地颁发的心肺复苏合格证书 ☆ 按其注册执业的医疗机构等级还必须满足 标准
一级医疗机构 三级甲等医院 二级医院 三级乙等医院 麻醉学科住院医师培训基地
各等级医院责任麻醉医师基本标准
一级医疗机构 二级医院 三级乙等 三级甲等 培训基地 学习 二 甲 或 更 高 级 别 二级或更高级别医院 在三乙或三甲医院至 省 、 直 辖 市 及 自 完 成 了 三 年 的 麻 医院至少半年
麻醉科质控的术语和定义
手术室外麻醉 麻醉医生在手术室外的场所对 接受诊断、治疗操作的患者实施麻醉 离院前恢复室 非住院手术病人术后经过一段 时间恢复后，进入另一场所(离院前恢复室)做 进一步恢复，和离院前准备 麻醉前准备室 病人准备室可进行相关准备 （如监测、建立静脉通路）和相关操作 ASA分级 麻醉前根据病人全身健康和疾病的 严重程度，对接受手术的风险进行分类评级
设备要求
设备配备
1 基本设备（必须配备项目） - PACU ：须配备如下设备，麻醉机或呼吸机（至少一 台）、每张恢复室床位须配备吸氧装臵、监护仪（1台/ 恢复床）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工 呼吸器等 2 急救设备 每一个麻醉治疗区域均须配备急救设备并保证功能完 好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等
百度文库
学科设臵
开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二 级）医疗机构须设立麻醉科。其它医疗机构 的临床麻醉及其相关工作应由责任麻醉医师 承担。 麻醉科做为独立的二级学科一级临床科室， 承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治 疗和体外循环工作，参与院内急救复苏等医 疗任务
麻醉科质量控制管理机构
麻醉科须设立质量控制小组 麻醉科质控小组负责人应由科主任或副主 任担任 麻醉科质控小组应有相应的工作章程 麻醉科质控小组须制定年度工作计划，有 开展工作记录 麻醉科质控小组应对涉及麻醉质量的相关 结果指标建立年度统计档案，并对各项结 果指标不断改进和提高
实施麻醉及其相关工作场所
1 手术室内麻醉包括住院手术室和门诊手术室。 综合医院手术台数与手术科室床位数比例为 1:25-30，教学医院和以外科为主的医院为 1:20-25。（来源：综合医院建筑设计规范 建设部2007年发布）
2 手术室外麻醉 包括内镜麻醉、产房、无痛人 工流产、导管室、CT/MRI检查室、口腔科 门诊等
麻醉耗材要求
1 2 麻醉耗材应指定专人负责，建立麻 醉耗材管理制度 所选耗材须符合国家相关规定
3
须严格执行相关的消毒规范
麻醉药品管理
1 须制定麻醉药品管理制度，对药品领用、存 储、发放、回收实施监管
2 严格执行毒麻药品和一类精神药品管理规定
3 建立新药使用相关管理制度
4 抢救药品须专人负责，监管药品的有效期， 随时进行补充和更换
设备要求
设备配备
3 专用设备 根据实际情况选择下列专用设备的种类和数量，有创 血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、 体温监测、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监 测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测、 血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测 仪、超声定位引导装臵、经食道心脏超声、神经刺激器、 纤维支气管镜、处理气道困难的装臵、转运危重病人专 用便携式呼吸机和监护仪
实施麻醉及其相关工作场所
3 麻醉科门诊 主要工作内容包括，麻醉前检查和 准备，麻醉前会诊或咨询，出院病人麻醉后随 访，麻醉相关并发症诊断和治疗 4 麻醉恢复室 手术室内须设臵PACU，承担病人 麻醉后的恢复和监护管理工作。PACU应设臵在 紧邻手术室区域，并靠近手术转运通道出口。 麻醉苏醒床与手术床比例不低于1：2-3。（米 勒麻醉学定为：每手术间配比1.5张恢复床位）
3 4 5
麻醉科制度与规范

麻醉科技术规范
1 不断完善各项技术操作和麻醉管理规范 2 各级人员须在技术规范指导下开展相关临 床麻醉工作 3 建立技术规范的培训制度，并有相关记录
流程管理
1 建立麻醉科相关工作流程，以促进 科室高效运行。包括（但不限于） 门诊流程、会诊流程、暂停手术流 程、接台手术流程、急诊手术流程、 术后镇痛管理流程等
人员要求
人员配比 麻醉科医生及相关人员的数量需与麻醉科开展
业务范畴、手术台数、手术医生数量、年手术总量和手术台 周转情况相适应
人员资质 岗位职责 人员培训 个人工作强度
人员配比
1 手术室内麻醉
手术室内麻醉医生配备应同时满足如下2个条件，①一 个责任麻醉医生最多同时兼管2台麻醉（每台均有一名 下级医生）；②连续麻醉时间6小时所需麻醉医师最少1 名。在上述2个前提下，可根据医疗机构的具体情况选 择下述方法测算配备麻醉医生的数量 - 手术台数与麻醉科医师比例最少不低于1:2-2.5；三级及以 下医院不少于1:1.5； - 麻醉科医师数量与年麻醉总例数比例不低于1:400。 - 手术台数与麻醉科护士比例不少于1：0.25；三级及以下 医院不少于1:0.1
责任麻醉医师 麻醉科护士 手术室外麻醉 离院前恢复室 麻醉前准备室 ASA分级
麻醉科质控的术语和定义
责任麻醉医师 是指能单独和指导受训麻醉医师、 麻醉专业研究生、在麻醉科实习的医学生实施和 管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，对 接受麻醉病人的安全、有效及相关医疗行为承担 相关法律责任的医师。 麻醉科护士 包括麻醉科恢复室护士、麻醉科门 诊护士、麻醉科疼痛治疗护士、麻醉科疼痛病房 护士、麻醉科辅助护士。麻醉科护士在麻醉医生 管理和指导下，从事麻醉相关的设备、药品、耗 材、文档等管理，麻醉恢复室护理工作，麻醉科 门诊护理工作，疼痛门诊和疼痛病房护理工作。 麻醉科护士不得从事麻醉相关操作。
至少从事过两年临床 少从事过三年临床麻
治区批准的麻醉 醉学科住院医师 学科住院医师培 规范化培训，并 训基地完成了三 通过考核获得结 年的麻醉学科住 业证书者外，还 院医师规范化培 必须在麻醉学科 训，并通过考核 住院医师培训基 获得结业证书者 地累计从事临床 麻醉工作至少五 年
麻醉工作；其中在省、 醉工作，其中在省、 直辖市及自治区批准 直辖市及自治区批准
书、执业证书；医技人员具有专业技术职称证书。 2 独立从事临床麻醉工作的医师应取得麻醉科主治 医师资格 3 按照医疗机构的分级实行相应的责任麻醉医师负 责制
2009年12月31日前已在从事麻醉工作者要担任责任麻醉医师必须获我 国执业医师资格证书和执业范围为麻醉专业的执业医师执业证书。 2010年1月1日后从事临床麻醉的医师要担任责任麻醉医师除必须是医学 院本科或专科毕业，拥有我国执业医师资格证书、执业范围为麻醉专 业的执业医师
的麻醉学科住院医师
培训基地学习临床麻 醉至少一年
的麻醉学科住院医师
培训基地学习临床麻 醉至少一年
麻醉例数
＞200例
＞400例
＞400例
气管插管全麻
＞100例
＞200例
＞200例
医疗机构升级后，原已有的责医师按升级前医院标准执行，升级后 新增加的责任医师按升级后医院级别的上述标准执行
人员要求
岗位职责：麻醉科须建立并履行各级各类人员岗位职责 人员培训：应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。
麻醉科制度与规范
麻醉科制度
1 2 麻醉科须建立完善的管理制度，保证日常工作高效、有序运行。各项制 度装订成册，便于员工查阅和执行 重点制度应包括（但不限于），麻醉医师分级授权管理制度、三级医生 负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情告知制度、麻醉前准备和检查 制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死 亡和重症病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、不良事件上报制度、 危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备 维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目 准入制度、毒麻药品管理制度等 建立科室突发事件和危机处理相关制度，及时有效处理各种意外事件 应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要 全员知晓制度，以保证制度的有效性
人员配比
5 疼痛门诊 每个诊疗岗位至少需配备主治医师或以上职称者1人。 疼痛治疗室每张治疗床需配备麻醉科疼痛门诊护士 1人 6 疼痛病房 疼痛诊疗病房应视医院和科室的实际情况设臵，床 位：医师：麻醉科疼痛病房护士为1:0.4:0.4。至少 有2名主治医师及以上职称的医师，2名具有护师及 以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称 医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班 的需求
实施麻醉及其相关工作场所
5 离院前恢复室 在开展非住院手术的医疗机构， 宜设臵离院前恢复室，为病人离院做准备 6 麻醉前准备室有条件的医疗机构，应在手术室 内设臵麻醉前准备室 7 须在手术室内设立专用的药品储存间、耗材储 存间、专用设备储存间，以及办公室、值班休 息室、教学或会议室 8 三级医院有条件的应建立疼痛门诊和疼痛病房
设备要求
设备管理
1 所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械 注册证进行审批所需的注册检测，取得相关准许证件 麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检 查、保养、报修和消毒 所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设 备每日麻醉前均需检测，随时保持处于完好状态 按要求对设备进行定标和质控 应有任何情况下麻醉设备故障时的应急预案和措施， 确保病人安全
麻醉科质量控制卫生行业标准
山大生殖麻醉科 陈
质控标准产生背景
行业内缺乏统一的标准-安全性降低 卫生部医疗服务标准委员会提出标准 本标准由中华人民共和国卫生部批准 本标准规定了麻醉科质量控制的要求 本标准适用于全国各级具有资质的医疗单位 的麻醉科开展工作时进行质量控制与改进
麻醉科质控的术语和定义
麻醉科质量控制
学科设臵 麻醉科质量控制管理 机构 实施麻醉及其相关工 作场所 人员要求 设备要求 麻醉耗材要求 麻醉药品管理 麻醉科制度与规范 流程管理 重点环节控制 麻醉前质量控制 麻醉过程中质量控制 麻醉后质量控制 麻醉科突发意外应急 预案 疼痛诊疗工作