2011年病历书写质量管理和持续改进措施

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病历书写质控管理持续改进措施完整版本

病历书写质控管理持续改进措施完整版本1、病历书写质量的提高不仅是医院管理水平的体现，更是医疗质量和安全的保障。

因此，病历书写质量控制应该成为医院管理的重要组成部分。

2、病历书写的重要性在于它不仅是患者病情和诊治情况的记录，还是医院医疗质量、学术水平及管理水平的体现。

同时，病历书写也为医疗纠纷提供了原始证据。

3、当前病历书写面临的挑战包括法律法规要求更加严格、患方维权意识增强、经济效益与医疗质量的平衡等。

因此，病历书写质量的下滑对医疗质量造成了不良影响。

4、为了提高病历书写质量，医院应该加强对临床医师的培训和考核，将病历书写质量作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

5、病历书写质控的现状存在的问题包括评价标准不统一、医院领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法简单等。

因此，医院应该加强病历监控流程的规范化，并制定配套的奖惩政策，以提高病历书写质量。

6、病历书写质量的提高应该成为医院管理的重要目标之一，以保障医疗质量和安全。

同时，医院应该注重病历书写质量的评价和考核，以提高医务人员的书写规范化水平。

病历质量管理委员会负责制定病历质控政策、制度和方案，并对全院病历质量进行监督和评估。

三）制定病历质控标准和评价指标根据国家和地方的相关规定，制定科学合理的病历质控标准和评价指标，包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。

四）建立病历质控档案建立病历质控档案，记录各级质控组织的工作情况、病历质量评价结果、问题整改情况等，为病历质量的持续改进提供数据支持和参考。

五）加强病历质控的宣传和培训通过内部刊物、会议、讲座等形式，加强对病历质控政策、制度和方法的宣传，对医务人员进行培训，提高他们的病历书写质量和质控意识。

六）定期开展病历质量评估定期开展病历质量评估，对病历质量进行监测和评价，及时发现问题并采取措施加以改进，确保病历质量的持续提高。

本院病历书写质控负责人对各科的5%运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

出院病历持续改进措施

出院病历持续改进措施1. 引言出院病历是医院医务人员对患者在住院期间的疾病情况、诊断治疗情况以及出院医嘱等进行记录的重要文书。

优质的出院病历对于患者的治疗效果评估、住院费用结算、医疗质量管理等方面具有重要意义。

然而，目前在出院病历的编写过程中，仍存在一些问题，如信息不完整、书写不规范等。

为了提高出院病历的质量，本文将探讨一些出院病历持续改进措施。

2. 出院病历的改进措施2.1 确保信息完整出院病历作为一份重要的医疗文书，必须包含患者的基本信息、疾病的主要诊疗过程、治疗效果评估以及出院医嘱等内容。

因此，为了确保信息的完整性，医务人员需要严格按照规定的格式和要求来填写出院病历，并对其进行核对。

2.2 规范书写格式出院病历的书写格式应符合一定的规范，以提高其可读性和可理解性。

医务人员在填写出院病历时，应注意以下几点： - 使用清晰明了的字体和字号； - 段落分明，使用适当的标题和标点符号； - 避免使用缩写词和专业术语，尽量使用通俗易懂的语言； - 逐句书写，避免错误的拼写和语法错误。

2.3 引入电子病历系统传统的纸质病历存在信息丢失、难以存储和传输等问题，为了解决这些问题，可以引入电子病历系统，将出院病历以电子形式进行管理。

电子病历系统可以提供强大的数据存储和查询功能，同时减少了纸张的使用，有助于提高工作效率和节约资源。

2.4 增加规范培训为了提高医务人员的出院病历编写能力，医院可以增加规范培训的内容。

培训可以包括出院病历的格式要求、规范书写的技巧以及常见错误的避免等方面。

通过培训，可以加强医务人员的意识和能力，提高出院病历的质量和规范性。

2.5 定期质量评估为了持续改进出院病历的质量，医院可以制定定期的质量评估计划。

通过对出院病历的抽查和评估，可以发现问题，了解医务人员的表现，并提供针对性的反馈和指导。

定期质量评估还可以为医院的医疗质量管理提供参考和依据。

3. 总结出院病历的质量对于医疗工作的有效开展具有重要影响。

病历质量整改措施

病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，对于医疗机构和患者来说都具有重要意义。

为了提高病历质量，医疗机构应采取一系列的整改措施。

本文将详细介绍病历质量整改的相关措施，包括规范病历书写、加强病历审核、提高病历编码质量、加强病历培训等方面。

1. 规范病历书写规范病历书写是提高病历质量的基础。

医疗机构应制定相关的病历书写规范，包括病历必填项、书写要求、用词规范等内容。

医务人员应按照规范要求认真填写病历，确保病历的准确性和完整性。

2. 加强病历审核病历审核是确保病历质量的重要环节。

医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员对病历进行审核。

审核内容包括病历的格式、内容、逻辑等方面，以及医疗行为的合理性和规范性。

通过加强病历审核，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高病历质量。

3. 提高病历编码质量病历编码是医疗机构管理和统计的重要手段。

医疗机构应加强对病历编码的培训，提高医务人员的编码水平。

同时，医疗机构可以引入自动化编码系统，减少人工编码的错误率，提高病历编码的准确性和一致性。

4. 加强病历培训病历培训是提高病历质量的有效途径。

医疗机构应定期组织病历培训，包括病历书写规范、病历审核要点、病历编码技巧等内容。

培训可以通过专业讲座、案例分析、模拟演练等形式进行，帮助医务人员提高对病历质量的认识和要求。

5. 建立病历质量监控机制建立病历质量监控机制是持续改进病历质量的重要手段。

医疗机构应设立病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控和评估。

监控内容包括病历的准确性、完整性、规范性等方面。

通过监控结果，可以及时发现病历质量问题，并采取相应的整改措施。

6. 建立病历质量奖惩制度建立病历质量奖惩制度是激励医务人员提高病历质量的重要手段。

医疗机构可以根据病历质量的评估结果，对病历质量优秀的医务人员给予奖励，对病历质量存在问题的医务人员进行批评教育和培训。

通过奖惩制度，可以有效推动医务人员提高病历质量，形成良好的病历质量管理氛围。

病历书写质量管理与持续改进措施

病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。

一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。

2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。

病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。

二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。

2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。

3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。

三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。

培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。

2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。

3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。

四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。

2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。

3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。

五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。

2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。

3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。

4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。

病历质量管理与持续改进记录

病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。

病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。

本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。

二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。

保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。

2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。

准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。

2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。

这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。

三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。

包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。

3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。

医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。

3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。

引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。

同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。

3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。

发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。

四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。

门诊病历质量管理与持续改进

3.对监测发现的问题及时进行反馈，制定针对性的改进措施，确保问题得到有效解决。
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。

(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。

病历质量管理与持续改进记录

病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。

因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。

1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。

而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。

因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。

1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。

如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。

而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。

1.3 促进科学实践良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。

医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。

因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。

二、病历质量管理的具体内容2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。

同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。

2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。

审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。

2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。

同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。

持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。

通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。

3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。

通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。

3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。

通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。

然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。

为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。

本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。

一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。

医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。

医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。

二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。

培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。

培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。

三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。

评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。

评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。

四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。

医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。

医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。

五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。

医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。

病历质量管理持续改进

病历质量持续改进。
五、D-DO-实施计划
完善模版、加强时限监控组织培训、召开会议、修订制度
院级病历质控检查优秀病历质控
结构化专科检查模版
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块
病历书写时限监控
病历质量管理持续改进
一、P-PLAN-现状分析
➢病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。
➢科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。
➢超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
原因分析
机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
6
6
6
2
1
3
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
七、
核心：
抽查与重点检
落实整改
查相结合，查找问题，落实
整改。
全面抽查
院级病历质控检查
C:医务部专职人员18日前完
成问题汇总
效果评价
➢电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。
➢病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。
➢归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。

科室日常病历质量管理及持续改进记录

科室日常病历质量管理及持续改进记录
目标：
本文档旨在记录医疗科室在日常工作中对病历质量的管理与持续改进的过程和措施。

背景：
病历是医疗工作的重要组成部分，是诊断、治疗、医疗质量评估的重要依据。

科室应重视病历质量管理，不断提升医疗服务水平和病患满意度。

记录内容：
1. 病历质量管理措施及操作规范：
- 病历书写规范：要求医务人员按照规定格式、清晰完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，避免遗漏和错误。

- 病历审核制度：设立专门的病历审核岗位或质控小组，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。

- 病历规范培训：定期组织相关人员进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、医学术语使用、医疗记录要求等内容。

- 异常病历处理：设立病历异常处理流程，对发现的病历问题进行及时纠正和处理。

2. 病历质量持续改进措施及效果：
- 定期组织病历质量评估：设置病历质量评估周期，对病历进行定期质量评估，发现问题及时改进。

- 提供反馈和指导：对评估发现的问题进行反馈，并提供相关指导，帮助医务人员不断提升病历质量。

- 追踪改进效果：对已实施的改进措施进行追踪和评估，确保改进效果的持续性和有效性。

3. 经验总结和分享：
- 分享改进经验：定期组织经验分享会，邀请医务人员分享病历质量管理的经验和成功案例，促进科室之间的研究和交流。

- 案例分析与讨论：定期组织病历案例分析会议，对存在较大问题的病历进行分析和讨论，总结改进措施。

结论：
病历质量管理是科室日常工作中的重要环节，通过规范操作、持续改进和经验分享，可以提升病历质量，提高医疗服务质量，增强患者信任和满意度。

病历书写质量管理与持续改进记录

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医疗质量管理和持续改进措施方案样本（3篇）

医疗质量管理和持续改进措施方案样本医疗质量是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想(一)实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系全程医疗质量控制系统分为三级。

各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

病案质控中心2011年工作计划

病案质控中心2011年工作计划第一篇：病案质控中心2011年工作计划病案质控中心2011年工作计划根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定，认真开展病案质控的管理工作，2011年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我市各医院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。

具体计划如下：一、对全市医师进行《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及《内蒙古自治区医院评价标准2008版》，自治区内病历质量管理考核标准和评分细则培训。

二、充分发挥市病案质控中心的作用，突出质控中心的指导、检查、考核、评价和监督职能。

使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟下一步根据医院等级、区域分布及医院病历管理情况，实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。

三、医疗机构对于新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定落实情况，尤其对新版与旧版不同之处是否落实进行督查。

四、配合卫生部“医院管理年”专项检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。

五、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管理。

对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如新生儿、重大、疑难致残手术、新技术项目手术、死亡患者、疑难危重患者等病历，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。

通过检查进一步加强对门（急）诊病历质量的督查指导。

六、提高病案质控中心成员自身的业务素质建设，建立中心成员例会制度，进行业务培训及外出学习参观，提高病历质量管理和指导水平。

七、举办病案质量管理培训班。

加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。

八、质控中心每年根据检查结果，对全市二级以上医院病历质量及存在问题，整改措施进行总结并上报卫生局。

九、加强与其他质控中心及卫生行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控中心的管理能力。

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分。

病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

为了保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，我们依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和本院实际情况，制定了病历书写质量管理持续改进方案。

一、目前存在的问题：1.对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

2.病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

3.临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

4.病历不能按时归档。

二、存在问题的原因：1.临床医师对中医病历书写中的四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

2.对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

3.科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施：1.反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

2.院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。

注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

3.注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

4.科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。

出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

医院病历书写存在的问题及改进措施

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

病历书写持续改进措施

病历书写持续改进措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对医疗质量和病案管理有着重要的影响。

然而，在实际工作中，病历书写存在一些问题，如病历书写不规范、不完整、不真实等，这些问题影响了医疗质量和病案管理的水平。

为了提高病历书写的质量，我们需要采取一些措施来改进病历书写。

一、加强病历书写培训加强病历书写培训是提高病历书写质量的重要措施之一。

我们需要定期组织病历书写培训，向医护人员介绍病历书写的相关规定和标准，提高他们的病历书写意识和能力。

培训内容应包括病历书写的基本要求、规范和技巧，以及病历书写中常见的问题和解决方案等。

二、完善病历书写规范完善病历书写规范是提高病历书写质量的关键。

我们需要根据国家和地方的病历书写规范，结合医院的实际情况，制定一套完善的病历书写规范。

这套规范应包括病历书写的基本要求、内容、格式和书写技巧等，以指导医护人员规范书写病历。

三、加强病历书写指导和监督加强病历书写指导和监督是提高病历书写质量的重要手段。

我们需要建立一套完善的病历书写指导和监督机制，对医护人员的病历书写进行指导和监督。

具体措施包括：设立病历书写指导小组，负责对医护人员的病历书写进行指导和监督；建立病历书写质量控制体系，对病历书写质量进行定期评估和反馈；加强对医护人员的考核和评价，将病历书写质量纳入绩效考核指标体系等。

四、提高病历书写信息化水平提高病历书写信息化水平是提高病历书写质量的重要途径。

我们需要加强病历书写信息系统的建设和完善，提高病历书写的信息化水平。

具体措施包括：开发和优化病历书写信息系统，提高病历书写的效率和准确性；建立病历书写信息共享平台，实现病历信息的共享和交流；加强对病历书写信息系统的维护和更新，保证病历书写信息系统的稳定和可靠等。

五、加强病历书写质量文化建设加强病历书写质量文化建设是提高病历书写质量的内在要求。

我们需要加强病历书写质量文化建设，提高医护人员的病历书写意识和质量意识。

病历书写持续改进措施

病历书写持续改进措施病历书写是医务人员进行医疗工作的重要环节之一，对于规范化、精细化的病历书写具有非常重要的意义。

为了提高病历书写质量，进一步强化医疗工作的规范性和精确性，我制定了以下病历书写持续改进措施：1.强化规范意识：医务人员应提高对病历规范的重视，认识到病历是医学诊疗质量的一部分，对于记录的内容、格式、语言应严格按照规范要求进行。

2.提供规范模板：为了减少病历书写过程中的错误和遗漏，可以提供规范的书写模板。

模板应包括病历的基本要素，如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

3.定期培训和考核：医务人员应定期参加病历书写培训，提高其书写意识和技能。

同时，医院可以设置病历书写考核，对医务人员的书写质量进行评估，及时发现问题并进行改进。

4.引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加规范、快捷的病历书写方式，减少因书写不清、错漏等带来的问题。

通过电子病历系统，可以提高病历的可查询性和共享性，方便医疗团队的沟通和协作。

6.提高协作能力：病历书写是医疗团队协作的重要环节，各个科室和医务人员之间应加强沟通和交流，确保病历中的信息准确全面。

同时，病历书写过程中可以借助会诊、多学科讨论等方式，共同完善病历。

7.建立病历书写质量考核指标：医院可以制定病历书写质量考核指标，对医务人员的病历书写质量进行评估。

指标可以包括书写规范性、准确性、时效性等，通过考核结果激励医务人员改进病历书写质量。

8.注重诊疗现场记录：病历书写应及时进行，不应迁延至较晚的时间。

医务人员在进行诊疗过程中，应以患者的病情为主，及时记录诊断和治疗措施，减少诊疗过程中信息的丢失和遗漏。

9.建立反馈机制：医院可以建立医务人员病历书写的反馈机制，并给予相应的奖励和鼓励，加强对医务人员的信息意识和书写能力培养。

总之，病历书写的持续改进是医院质量管理的重要组成部分，通过以上的措施可以进一步规范医疗工作的流程，提高病历书写的质量和效率。

病历书写质量管理和持续改进措施

病历书写质量管理和持续改进措施.docx龙满族自治县中医院2023年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。

做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。

通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。

注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。

明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。

病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。

落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。