TCD对颅内动脉狭窄的诊断-20140118
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2014-4-15
TCD颅内动脉狭窄的诊断
高山 北京协和医院神经内科
相对于同侧颞窗
右侧颞窗
相对于同侧颞窗
左侧颞窗
红色表示血流朝向探头
蓝色表示血流背离探头
高山
经颞窗，TCD可以探测到MCA（M1和 M2）、ACA-A1和PCA（P1和P2）
经颞窗也能探测到部分BA， 但通常不这样做
高山
红色表示血流朝向探头 蓝色表示血流背离探头
敏感性80%，特异性94%，PPV 77%，NPV 95%，总体准确性95%
BA+VA，SPR≧2
敏感性66%，特异性98%，PPV 88%，NPV 93%，总体准确性92% 高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
3
2014-4-15
推荐SONIA诊断标准
SPR（比值）=狭窄段/正常
BA+VA，MFV>80cm/s
敏感性69%，特异性68%，PPV 68%，NPV 69%，总体准确性92%
高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
推荐SONIA诊断标准
绝对值（狭窄段平均血流速度） 狭窄≧70% MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s
敏感性71%，特异性91%，PPV 56%，NPV 95%，总体准确性88%
BA+VA，MFV>110cm/s
敏感性55%，特异性98%，PPV 79%，NPV 94%，总体准确性93%
高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50%
MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s BA+VA，MFV>80cm/s
高山
2
2014-4-15
Sensitivity (%) Specificity (%)
与MRA比较，TCD诊断MCA狭窄的最佳血流速度值
敏感性
Sensitivity
特异性
Specificity
100 80
95.9
91.4 82.7
7990..27
93.3
98.7 100 80
60
65.3
62.4
51.6 60
BA+VA，SPR≧3
高山
结果可信吗？阳性预测值和阴性预测值
临床医生更关心的是预测准不准，因为不得不跟病人交代
DSA或MRA或CTA
阳性
阴性
阳 性
真阳性
假阳性
TCD
ab
阳性预测值= 我说你有病，你是否真有病？ a/a+b
阴 性
假阴性
真阴性
cd
灵敏度= 特异度=
a/a+c
d/b+d
阴性预测值= 我说你没病，你是否真没病？ d/c+d
要注意一个奇怪的现象： 患病率对预测值有潜在作用
高山
TCD
缺血性卒中患者 MCA狭窄比例30%
<40岁，无血管病危险因素
MCA狭窄比例3%
阳性 阴性
阳 性
294
21 315
ab
阳性预测值= a/a+b
0.93
0.5
阴 性
6
679 685
cd
300 700
灵敏度 特异度
98%
97%
0.99
0.99
阴性预测值= d/c+d
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s
BA+VA，MFV>110cm/s
高山
D:56-60mm
MFV=60cm/s
D:52-42mm
MFV=250cm/s
SPR=250/60=4.2
SRB标准？
高山
推荐SONIA诊断标准
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50% MCA(M1+M2)，SPR≧2
40
40
20
20
0
0
>130 >140 >150 >160 >170
Velocity of MCA (cm/sec)
Gao S, J Neuroimaging 2002
高山
推荐SONIA诊断标准 与DSA比较
绝对值（狭窄段平均血流速度） 狭窄≧50% MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s
敏感性78%，特异性93%，PPV 73%，NPV 94%，总体准确性90%
高山
4
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，SPR≧3
敏感性74%，特异性95%，PPV 69%，NPV 96%，总体准确性92%
BA+VA，SPR≧3
敏感性60%，特异性95%，PPV 63%，NPV 95%，总体准确性91% 高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50%
狭窄≧50%
MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s MCA(M1+M2)，SPR≧2
BA+VA，MFV>80cm/s
BA+VA，SPR≧2
狭窄≧70%
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s MCA(M1+M2)，SPR≧3
BA+VA，MFV>110cm/s
• 超过对侧同名动脉30% • 伴随血流紊乱时的频谱改
变：涡流、杂音
LMCA Vs=330cm/s
血流速度绝对值的标准？
高山
不同动脉，血流速度值诊断标准不同
正常血流速度次序： MCA>ACA MCA>TICA MCA>PCA MCA>VA和BA
狭窄研究最多的是MCA，其他动脉诊断标准降低一点，譬如平均 血流速度降低10-20cm/s，收缩期血流速度降低20-40cm/s。
高山
血管狭窄程度、 血流流速和流量 之间的关系
血 流 速 度 和 血 流 50%以上，流速开始增快 量
60-70%以上流量开始下降 极度狭窄时，流速降低
血流速度 血流量
80% 50% 40% 20%
管径狭窄程度（%）
高山
诊断标准
绝对值（狭窄段）
颅内动脉狭窄（>50%）的TCD诊断：
• 某条动脉血流速度绝对值 达到诊断狭窄的标准
阳性 阴性
阳 性
29
29 58
ab
阴 性
1
941 942
cd
30
970
灵敏度 特异度
98%
97%
符合诊断标准时，对和错的比例各50%。 投掷硬币可以获得同样的阳源自文库预测值。
那么，在这样的人群做筛查是否正确呢高？山
TCD可以诊断颅内动脉狭窄
也可以诊断颅内动脉闭塞
TCD有以下改变：
•LMCA血流速度减慢 •LACA增快 •LPCA增快
PMD-能量M模多普勒 相对于
对侧颞窗 浅
浅
深
深
RMCA-深度50mm
传统TCD频谱
高山
浅
深
枕窗
LVA-深度70mm I期盗血
BA-深度105mm
L-SubA狭窄
高山
浅
眼窗
深 OA-深度50mm
经眼窗可探测到眼动脉（OA） 和颈内动脉虹吸段（CS）
OA：朝向探头、 颅外频谱形态（高阻力）
高山
1
2014-4-15
右侧颞窗 右眼窗
左侧颞窗 左眼窗
枕窗
正常的血流速度次序： •MCA>ACA，MCA>PCA •BA>VA
高山
频谱形态 (血流形态)
颅内动脉狭窄时TCD改变 速度增快 涡流
正常层流
狭窄下游 紊乱的血流
高山
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
SPR：stenotic-to-prestenotic ratio
TCD颅内动脉狭窄的诊断
高山 北京协和医院神经内科
相对于同侧颞窗
右侧颞窗
相对于同侧颞窗
左侧颞窗
红色表示血流朝向探头
蓝色表示血流背离探头
高山
经颞窗，TCD可以探测到MCA（M1和 M2）、ACA-A1和PCA（P1和P2）
经颞窗也能探测到部分BA， 但通常不这样做
高山
红色表示血流朝向探头 蓝色表示血流背离探头
敏感性80%，特异性94%，PPV 77%，NPV 95%，总体准确性95%
BA+VA，SPR≧2
敏感性66%，特异性98%，PPV 88%，NPV 93%，总体准确性92% 高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
3
2014-4-15
推荐SONIA诊断标准
SPR（比值）=狭窄段/正常
BA+VA，MFV>80cm/s
敏感性69%，特异性68%，PPV 68%，NPV 69%，总体准确性92%
高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
推荐SONIA诊断标准
绝对值（狭窄段平均血流速度） 狭窄≧70% MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s
敏感性71%，特异性91%，PPV 56%，NPV 95%，总体准确性88%
BA+VA，MFV>110cm/s
敏感性55%，特异性98%，PPV 79%，NPV 94%，总体准确性93%
高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50%
MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s BA+VA，MFV>80cm/s
高山
2
2014-4-15
Sensitivity (%) Specificity (%)
与MRA比较，TCD诊断MCA狭窄的最佳血流速度值
敏感性
Sensitivity
特异性
Specificity
100 80
95.9
91.4 82.7
7990..27
93.3
98.7 100 80
60
65.3
62.4
51.6 60
BA+VA，SPR≧3
高山
结果可信吗？阳性预测值和阴性预测值
临床医生更关心的是预测准不准，因为不得不跟病人交代
DSA或MRA或CTA
阳性
阴性
阳 性
真阳性
假阳性
TCD
ab
阳性预测值= 我说你有病，你是否真有病？ a/a+b
阴 性
假阴性
真阴性
cd
灵敏度= 特异度=
a/a+c
d/b+d
阴性预测值= 我说你没病，你是否真没病？ d/c+d
要注意一个奇怪的现象： 患病率对预测值有潜在作用
高山
TCD
缺血性卒中患者 MCA狭窄比例30%
<40岁，无血管病危险因素
MCA狭窄比例3%
阳性 阴性
阳 性
294
21 315
ab
阳性预测值= a/a+b
0.93
0.5
阴 性
6
679 685
cd
300 700
灵敏度 特异度
98%
97%
0.99
0.99
阴性预测值= d/c+d
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s
BA+VA，MFV>110cm/s
高山
D:56-60mm
MFV=60cm/s
D:52-42mm
MFV=250cm/s
SPR=250/60=4.2
SRB标准？
高山
推荐SONIA诊断标准
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50% MCA(M1+M2)，SPR≧2
40
40
20
20
0
0
>130 >140 >150 >160 >170
Velocity of MCA (cm/sec)
Gao S, J Neuroimaging 2002
高山
推荐SONIA诊断标准 与DSA比较
绝对值（狭窄段平均血流速度） 狭窄≧50% MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s
敏感性78%，特异性93%，PPV 73%，NPV 94%，总体准确性90%
高山
4
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，SPR≧3
敏感性74%，特异性95%，PPV 69%，NPV 96%，总体准确性92%
BA+VA，SPR≧3
敏感性60%，特异性95%，PPV 63%，NPV 95%，总体准确性91% 高山 Zhao L et al. Stroke. 2011
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
狭窄≧50%
狭窄≧50%
MCA(M1+M2)，MFV>100cm/s MCA(M1+M2)，SPR≧2
BA+VA，MFV>80cm/s
BA+VA，SPR≧2
狭窄≧70%
狭窄≧70%
MCA(M1+M2)，MFV>120cm/s MCA(M1+M2)，SPR≧3
BA+VA，MFV>110cm/s
• 超过对侧同名动脉30% • 伴随血流紊乱时的频谱改
变：涡流、杂音
LMCA Vs=330cm/s
血流速度绝对值的标准？
高山
不同动脉，血流速度值诊断标准不同
正常血流速度次序： MCA>ACA MCA>TICA MCA>PCA MCA>VA和BA
狭窄研究最多的是MCA，其他动脉诊断标准降低一点，譬如平均 血流速度降低10-20cm/s，收缩期血流速度降低20-40cm/s。
高山
血管狭窄程度、 血流流速和流量 之间的关系
血 流 速 度 和 血 流 50%以上，流速开始增快 量
60-70%以上流量开始下降 极度狭窄时，流速降低
血流速度 血流量
80% 50% 40% 20%
管径狭窄程度（%）
高山
诊断标准
绝对值（狭窄段）
颅内动脉狭窄（>50%）的TCD诊断：
• 某条动脉血流速度绝对值 达到诊断狭窄的标准
阳性 阴性
阳 性
29
29 58
ab
阴 性
1
941 942
cd
30
970
灵敏度 特异度
98%
97%
符合诊断标准时，对和错的比例各50%。 投掷硬币可以获得同样的阳源自文库预测值。
那么，在这样的人群做筛查是否正确呢高？山
TCD可以诊断颅内动脉狭窄
也可以诊断颅内动脉闭塞
TCD有以下改变：
•LMCA血流速度减慢 •LACA增快 •LPCA增快
PMD-能量M模多普勒 相对于
对侧颞窗 浅
浅
深
深
RMCA-深度50mm
传统TCD频谱
高山
浅
深
枕窗
LVA-深度70mm I期盗血
BA-深度105mm
L-SubA狭窄
高山
浅
眼窗
深 OA-深度50mm
经眼窗可探测到眼动脉（OA） 和颈内动脉虹吸段（CS）
OA：朝向探头、 颅外频谱形态（高阻力）
高山
1
2014-4-15
右侧颞窗 右眼窗
左侧颞窗 左眼窗
枕窗
正常的血流速度次序： •MCA>ACA，MCA>PCA •BA>VA
高山
频谱形态 (血流形态)
颅内动脉狭窄时TCD改变 速度增快 涡流
正常层流
狭窄下游 紊乱的血流
高山
诊断标准
绝对值（狭窄段）
SPR（比值）=狭窄段/正常
SPR：stenotic-to-prestenotic ratio