保险合同案例分析

诉讼权由谁提出？
投保人于2008年12月25日给妻子林某投保 了养老保险和附加住院医疗和意外伤害医疗 保险。2009年8月3日，被保人林某因与高某 吵架，气急之下从5楼阳台跳下来，造成重伤。 2009年10月26日，原告高某向保险公司提出 索赔申请，要求支付意外伤害医疗保险费。 保险公司以被保人故意行为导致事故发生为 由拒绝支付保险金。高某向法院提起诉讼， 法院开庭审理，原告律师当庭撤诉。
三、 保险公司是否应承担赔偿责任？

《保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人 说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关 情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履 行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保 险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险 合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解 除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退 还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生 有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承 担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
保险合同成立、生效、保险责任开始


第十三条 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人 和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附 期限。 第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费， 保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
保险合同成立、生效、保险责任开始



一般情况下，如果当事人对合同生效没有特别 约定，合同自成立时生效。但是，如果当事人 对合同生效约定了附属条款，则保险合同从符 合附属条款约定的生效情形时开始生效。 保险期间，也是保险合同的有效期间，即保险 合同自生效到终止的期间。通常，生效时间与 保险责任开始时间一致，不一致情况多见于健 康保险合同中关于观察期的规定，观察期也叫 等待期，通常为合同生效或复效之日起180天 或90天。 保险责任开始的时间才是被保险人真正享受保 险合同保障的时间。
保险合同成立


本案中陈某未通过体检，保险公司已提出反要 约通知其一个月后复检，属于按正常承保条件 不能承保而需要加费或延期承保的，因此保险 合同没有成立。 本案反映了被保险人在保险公司签发保单前发 生保险事故保险公司的赔付原则。
保险合同成立
从公平的角度来看，对承保前已发生的保险事故 如果按正常的承保条件、标准是应当承保的， 则合同的成立时间可以追溯到投保日，保险公 司应当承担保险责任。 对经保险公司核保后需要加收保费、体检才能 承保的或者拒保的，则保险公司可以不承担保 险责任。



法人和社会团体对其成员 雇主对雇员 合伙组织中一合伙人对另一合伙人 债券债务关系中的债权人对债务人 由于其中一方的继续生存与健康对另一方能产 生预期的利益，如果上述人员作为投保人时， 对另一方具有保险利益。
案件审理

保险公司接到报案后发现，投保人对被保险人 并不具有保险利益，保险公司发出了拒赔通知 书。受益人不服，诉至法院，法院经审理认为， 本案中投保人对该保险合同不具有保险利益， 这种赠送保险的形式中，获赠的被保险人必须 签字同意才能视为保险合同有效。法院判决保 险合同无效，保险公司返还保险费。对于合同 的无效保险公司应承担全部责任。

投保人方惠是否属于带病投保？ 先天性疾病是否在免除保险公司责任的范围之 内？ 保险公司是否应承担赔偿责任？


中国人寿保险公司的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗 保险》第四条“责任免除”中规定，因以下情形之一，造成被 保险人支出医疗费用的本公司不给付保险金责任：
1、主合同责任免除条款所列情形； 2、被保险人健康护理等非治疗性行为； 3、被保险人以家庭病床、挂床治疗等； 4、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、被保险人患性病、精神病、精神分裂症； 6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、被保险人首次参加本保险或者非及时续保、自本合同生效之日起90 日内患疾病直至痊愈所支出的医疗费用； 8、未经本公司同意的转院治疗。
保险费


张女士如果要变更投保人经孙先生同意并向 保险公司申请即可成为该保单的投保人并获 得对已缴纳保费的权利。 6200元的保费为夫妻关系存续期间缴纳的， 应属夫妻共同财产。即张女士应给予孙先生 3100元的补偿。离异后张女士缴纳的保费 3100元为个人财产，孙先生无权要求一半的 补偿。
保险金
三、 保险公司是否应承担赔偿责任？
本案中，投保人方惠的疾病系投保后才发现的，而非 投保人故意隐瞒，所以应属因过失而未履行如实告知 义务的情形。根据《保险法》的规定，保险公司应退 还保险费。

保险合同的变更
2007年孙先生为张女士投保了保险金为为10 万元的人寿保险，年缴保费3100元，受益人 孙先生， 2009年2月两人离婚。此时保单已 经缴纳2年的保费6200元，离婚后，张女士持 有保单并继续为保单缴费，但离婚时双方未 就保单有关权益达成协议，虽然张女士继续 缴纳了1年保费但是保单记录的投保人为孙先 生。2009年6月张女士要求变更投保人和受益 人，双方就该保单的权益问题发生争执，孙 先生认为该保单应属夫妻共同财产，如果变 更投保人和受益人，张女士应补偿其一半保 费和一半保险金，张女士不同意，两人遂诉 至法院。
保险合同成立
投保人缴纳保费并不产生使保险合同成立的必然结果。 保险公司同意按照投保人的要约承保，保险合同成立， 保险公司向投保人签发保单，保单上一般将承保日期 追溯为投保日。 保险公司经核保后附加一定条件或加收保费后承保， 视为反要约。 投保人同意，保险合同自投保人同意或补缴保费之日 起成立； 投保人不同意，保险合同不成立，退还保费。 保险公司经核保后拒保，保险合同不成立，退还保费。
诉讼权由谁提出？



被保险人和受益人享有保险金的请求权。 在健康保险和意外伤害保险中，只要被保险 人生存，被保险人本人行使保险金请求权。 被保险人身故的，申请赔偿或给付保险金的 请求权转移给受益人。 律师撤诉是因为混淆了投保人、被保人和受 益人的权利义务。投保人具有变更、解除和 中止保险合同的权利，此类纠纷由其提起诉 讼；保险事故发生后保险合同的理赔给付引 发的纠纷只能是被保险人或受益人享有，应 由其提起诉讼。
保险责任的开始



2000年4月29日，某公司为全体职工投保了团 体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费 并当即签发了保险单。 保险单上列明的保险期间为2000年5月1日起至 2001年4月30日止。 2000年4月30日，该公司的职工王某登山，不 慎坠崖身亡，事故发生后，王某的亲属向保险 公司提出了索赔申请。
保险公司是否赔付？

2005年5月，某策划公司为推动高考书籍和 软盘销售，向A保险公司投保了人身意外伤害 保险，对每购买一套书籍和软盘的顾客赠送保 额为10万的保险。2005年12月，获赠保险 的客户中有10名被保险人发生意外事故死亡， 其受益人到保险公司要求赔付保险金。
保险利益原则
人身保险合同保险利益存在的情形： 本人 配偶、子女、父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系 的家庭其他成员、近亲属 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立 合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
是否属于意外伤害的范围




遭受外来的、突发的、非本意的、非疾 病的使身体受到伤害的客观事件。 非本意的：不可预见和避免。如酒后驾 车发生车祸就不属于意外事故。 外来的：致害物在伤害发生之前存在于 被保险人身体之外而不是体内。如疾病 引发的伤害或死亡不属于此类。 突发的：在短时间内发生。慢性铅中毒 不属于此类。
2002年6月，方智超为正在S市某中学就读的“女儿”方惠在 保险公司投保，参加了国寿学生、幼儿平安保险，保险金额为 66000元人民币，保险费为40元。2003年2月份方惠身体出现异 常，于2月10日到S市第一人民医院检查，该院对方惠的病情未于 确诊并建议外诊。经保险公司同意，方惠又到郑州大学第一附属医 院治疗。经检查，诊断为两性畸形，住院15天，支付医疗费7500 元，且需继续治疗。 为给方惠继续治疗疾病，方智超多次向保险公司索赔，保险公 司拒绝赔付，并于2003年8月向方惠送达了拒付通知书。2003年 9月，方惠以其符合理赔条件为由，将保险公司诉至S市某区人民法 院，请求判令保险公司支付其医疗保险金7500元，诉讼费由保险 公司承担。 保险公司辩称：原告方惠在投保前已患有先天性两性疾病，属 带病投保。原告与保险公司签订的保险合同为无效合同。因此，保 险公司不同意赔付原告方惠医疗费。
二、先天性疾病是否在免除保险公司责 任的范围之内？

中国人寿保险公司的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗 保险》第四条“责任免除”中规定，因以下情形之一，造成被 保险人支出医疗费用的本公司不给付保险金责任：
6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

由此可见，中国人寿保险公司S市分公司拒绝赔付，依据的是该 条款中的第6项规定，它是符合合同约定基本精神的。
保险合同案例分析
卢静
保险合同成立的条件



2003年11月，陈某向某保险公司申请投保5万元长寿 保险和5万元附加意外伤害保险。12月7日，陈某将投 保申请即保险费1680元交给保险公司代理人赖某。12 月17日，保险公司体检时发现陈某正患急性肝炎，故 未予承保，通知其一个月后复检。12月30日，陈某因 车祸身故，受益人向保险公司申请理赔金10万元。 保险公司以合同尚未成立为由予以拒赔。受益人不服， 起诉至法院。 受益人认为，保险合同已经成立，保险合同是有偿合 同，以投保人支付保险费为代价，换取保险人对风险 的承担，一旦缴纳保险费，保险人就应当承担给付或 赔付保险金的责任。



在保单持续有效的情况下，如果发生保险事故 时，保单的受益人仍是孙先生，则保险金归其 所有。 如果发生保险事故前，投保人或被保人已申请 变更了受益人，那么保险金就归变更后的受益 人所有。 受益人对保险金的权利是预期的不确定的，因 此夫妻离异时，这种预期利益不应属于夫妻关 系存续期间的财产，不应按照夫妻共同财产处 理。因此，孙先生无权要求获得一半保险金。
一、投保人是否属于带病投保？

本案中，方惠经郑州大学第一附属医院诊断， 系“先天性两性畸形”，可见，方惠的疾病是 属于先天性的，即方惠的身体先天性地存在着 生理机能不正常的情况。虽然这种先天性的疾 病在投保前不为方惠及其家人所认知，但是它 是客观存在的，是不以人的意志为转移的客观 事实。在该病没有彻底治愈前，方惠仍应属于 非健康的人之列。此时投保，属带病投保。
保险合同成立

第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同 意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投 保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方 约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他 书面形式载明合同内容。
Байду номын сангаас
保险合同成立



投保人填写投保书并缴纳保费，是投保人向保 险公司提出订立合同的要约行为。 保险公司进行核保后同意承保，是对投保人订 立保险合同的承诺。 保险合同在保险公司同意承保后成立。