海船船员任职资格证书申请表(船员到期换证污损遗失补办)(样本)
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海船船员任职资格证书申请表
申请时间：20XX 年XX 月XX 日 申请形式：到期换证/污损、遗失补办 NO ：______________
姓 名 张 三
汉语拼音
zhangsan
性别
男
近期直边
正面5厘米 免冠白底 彩色照片
身份证号码 460100197501XXXXXX 出生日期 19XX 年XX 月XX 日 服务簿号码 46010019750101XXXX
出生地点 海南海口
申请单位
／
文化程度
中专
专业学历 /适任培训 院校名称:XXXXXX 学校 ；专业： 驾驶（/轮机） ； 毕业证编号：0123456 ；毕业日期：1998.9 现 持 适任证书 类别：丙类 ；等级： 一等 ；职务：大副 ；号码：BMA1122007XXXXX ：签发日期：2007.8.1 （GMDSS 适任证书）职务： 通用操作员 ；号码：JMA00000000000000；签发日期：2011.3 申 请 适任证书
类别：丙类 ；等级：一等 ；职务： 大副 ； 取消限制项目： 油轮（或其它特殊船舶）（如有） 专业、特殊
培训情况
（合格证号）
合格证 B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 250975
048008 132370 ／ 117962 091433 ／ ／ ／ 合格证
A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 50217128
230863 222909 ／ ／ ／ ／ ／ ／ A09
A10 A11 A12 A13 ／ ／ ／
／
／
最近五年 主要海上 服务资历
职 务
船 名 船舶种类 航区/机种 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期 大副 大庆XXX 油轮 沿海 3456/3000 2008.6.1 2009.3.1 大副 茂油XXX 油轮 沿海 3456/3000 2009.6.1 2010.3.1 大副
茂油XXX
油轮
沿海
3456/3000
2010.6.1
2011.3.1
附送材料： 1、《海员体格检查表》 √ 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 √ 3、《船员服务簿》及其复印件 √ 4、《海船船员适任证书》及其复印件 √ 5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》 × 6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件 × 7、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） √ 8、有效身份证明文件及其复印件 √ 9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 ×
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
申请人（个人）： 张 三 （签名） 单位经办人： （盖章） 20XX 年XX 月XX 日 联系人
张 三
联系电话
6862XXXX/139XXXXXXXX