2018.6深圳医保培训

不予偿付的诊疗项目和服务设施范围 一、医疗服务类 （一）挂号费、特诊诊金费、门诊 及住院病历工本费。 （二）各种检查治疗加急费、院外 会诊费（但家庭病床查房费除外）、各 种医疗风险保险费、滞纳金。 （三）各种特需医疗服务项目（如 点名手术、点时手术、点名会诊、点名 检查、点名护理、自请护士、家庭医疗 保健等）。
根据国家有关规定：门诊、住院 诊疗应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原 则，CT、放射、B超等大型医疗 设备检查结果阳性率应达到60% 以上。
工伤保险
工伤认定
在工作时间和工作 场所内，因工作原 因受到事故伤害 在工作时间和 工作场所内， 因履行工作职 责受到暴力等 意外伤害
工作时间前后在工作场 所内，从事与工作有关 的预备性或者收尾性工 作受到事故伤害
按当月处理
20日前申报
20日后申报 ，
按次月处理
参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构 申请参保或变更或中断缴费从次月1日起生效
停止享受医疗保险统筹基金支 付的医疗保险待遇，但其个人 账户余额可继续使用。
• 为本市户籍的婴幼儿办理 参保手续的，从申请当月 开始缴费，并从缴费的次 月起享受医疗保险待遇； 在入户之日起30天以内凭 婴幼儿出生证明和母亲身 份证复印件办理参保手续 的，可从其出生之月起缴 费，并自出生之日起享受 医疗保险待遇
四、诊疗设备及医用材料类 （一）应用正电子发射断层扫描装置（PET）※及其造影 剂※、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体 定向治疗术※、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治 疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病 治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、 微循环检查仪、快速血糖检测仪、多功能锻炼仪等各种物理治 疗仪与康复项目费用。 （二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、 健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）※、眼镜、 义齿、义眼、义肢等费用。 （三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、 胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护 腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、 拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器 等费用。 （四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医 用材料费。
不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自残或者自杀的。
???哪些情形不能享受工伤保险待遇？
答:工伤职工有下列情形之一的,停止享 受工伤保险待遇: (1)丧失享受待遇条件的; (2)拒不接受劳动能力鉴定的; (3)拒绝治疗的。
???工伤职工工伤医疗期内治疗非工伤引
发的疾病，可以享受工伤医疗待遇吗？
答：不可以。工伤职工治疗非工伤引发的疾病， 这些疾病可能因为年老、身体虚弱或外界原因 产生，但这些疾病并不是因为工伤引起的，那 么，对这些疾病的治疗，就不能享受工伤医疗 待遇，而应当按照基本医疗保险办法处理
接诊：
在首次接诊外伤参保人时，应对受伤 的时间、地点、原因和伤情进行客观的 记录。要标明准确的接诊时间（接诊时 间需精确到时分）。因特殊原因需要修 改就医时间或受伤时间的，需经医保办 签章备案确认。
工伤参保员工出院后费用记账 的相关规定：为防止伤者住院费 用出院后冒名顶替现象发生，工 伤参保员工出院后的住院费用不 能再补办记账。
因特殊情况，工伤参保员工认定为工伤，出院后的
住院费用需要补办记账的，主诊医师自收到社保局发 出的《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》后，必
须核对工伤伤者本人及其身份（核对身份证、社保卡、
医保政策相关问题
2018年6月15日
目录
一、职工参保比例 二、基本医疗保险 三、工伤医疗保险 四、门诊及住院就诊 五、转诊原则及报销比例
职 工 参 保 比 例
育保险
4、失业保险
5、工伤保险
深圳市在职人员社会保险缴费比例及缴费基数表
基本医疗保险
基本医疗保险根据缴费 及对应待遇分设一档、二档、 三档三种形式。
• 职工治疗工伤应当在签订服务协议的 医疗机构就医，情况紧急时可以先到 就近的医疗机构急救。
注意：外伤 （一定要排除工伤）
工伤保险基金支付范围
• 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目 目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院 服务标准的 • 职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经 医疗机构出具证明，报经办机构同意，工 伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、 食宿费用
三、非疾病治疗类 （一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、疤痕美容 （关节处的且影响功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病类脱痣、 除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、 洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、 穿耳洞等费用。 （二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、 兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安 装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。 （三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。 （四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、 职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。 （五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治 疗、中药薰洗治疗※、中药薰药治疗※、药浴、体疗健身、各种 疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、 社会调查、跟踪随访等费用。 （六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询※（住院精神 病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。 （七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、 医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、 各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
8.由上述第5、6、7项原因引起的一切后续治疗费用; 9.不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规 定的费用; 10.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用; 11.未经广东省或深圳市卫生厅(局)、物价厅(局)、财 政厅(局)正式批准的诊疗项目费用; 12.未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未 得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及 医院自制药品的费用; 13.职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发 生的一切医疗费用; 14.国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体 规定不列入报销范围的其他费用。
• 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行 工伤康复的费用
•工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳 动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、 矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器 具，所需费用按照国家规定的标准 •工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力 鉴定委员会确认需要生活护理的 •职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的， 甚至死亡的
市内定点医疗机构就 医：一档参保人门诊 及住院、二档参保人 住院及门诊大病、三 档参保人门诊大病
选定社康中心就 医：二档参保人 门诊、三档参保 人门诊及住院
14周岁以下的二档参 保人（少儿医保）， 可选择一家社康中心 或一家市内二级以下 医院作为门诊就医的 定点医疗机构。
享受基本医疗保险待遇规定：
认定书、病历及其相关检查等资料）确认“人证相 符”。并在《深圳市工伤认定书》复印件、《深圳市 工伤保险医疗费用记账通知书》、深圳市工伤保险工 伤医疗住院结账单》签上主治医师姓名，经医院医保 办再次核准确认“人证相符”并签字盖章后才能记账。
工伤保险康复辅助器具使用须知：
医院收到社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记 账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》之日 起，工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的 （如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣等）， 医院必须按照“先鉴定、再审批、后使用”的原则；由主 诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定 辅助器具配置申请核准单》，经科主任签字，医保办审核 盖章，经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的, 凭鉴定结论15个工作日内（医院应“告知”工伤员工、参 保单位及其家属核准时限）报社保局核准后，选择与社保 局签订协议的三家（深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、 深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心） 辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用社保局不予 以记账或报销。
在抢险救灾等 维护国家利益、 公共利益活动 中受到伤害
在工作时间和工 作岗位，突发疾 病死亡或者在48 小时之内经抢救 无效死亡
???
规定的？
职工工伤认定的时限和时效是如何
答：用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业 病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内， 向社保部门提出工伤认定申请。 用人单位未提出工伤认定申请的，该职工或者其 近亲属、工会组织自事故伤害发生之日或者按照职业 病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起一年内， 可以直接向用人单位所在地的社保部门提出工伤认定 申请。 用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请的， 在提出工伤认定申请之前发生的符合规定的工伤待遇 等有关费用由用人单位承担。
工伤参保员工在门诊治疗的先交现金， 医疗终结后到社保局核销工伤医疗费用
需要住院治疗的（未认定工伤之 前先交现金），工伤认定后凭社 保局发出的《深圳市工伤保险医 疗费用记账回执》或《深圳市工 伤保险医疗费用记账通知书》进 行记账
注：工伤 患者发票 要当天开。
需要康复治疗的应“告知”伤者或其家属 参保单位申请康复鉴定，鉴定需要康复的 才能进行康复治疗，伤者出院后相关费用 由医院向社保局申报偿付。
患职业病
因工外出期间，由 于工作原因受到伤 害或者发生事故下 落不明的 在上下班途中，受到非本 人主要责任的交通事故或 者城市轨道交通、客运轮 渡、火车事故伤害的
法律、行政 法规规定应 认定为工伤 的其他情形
视同工伤
职工原在军队服役，因 战、因公负伤致残，已 取得革命伤残军人证， 到用人单位后旧伤复发
• 由所在学校、科研院 所或托幼机构统一办 理参保手续的学生、 幼儿，自当年9月至次 年8月享受医疗保险待 遇