胆囊癌ppt课件

超声检查
B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右， 胆囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁 厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ 型为实块型。 超声的特点：① 胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；② 胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；③ 见不 到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④ 常合并有结石样强 光团，后方有声影；⑤ 胆囊内的占位不随体位的发迹 而移动；⑥ 大于1 cm 腺瘤样病变；⑦ 区域淋巴结肿 大。 但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆 囊癌仍较难检出。
早期诊断
对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期 检查，是发现早期胆囊癌的重要途径， ▪高危人群： ▪1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年 女性。 ▪2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。 ▪3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道 胆 囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0 cm者。 ▪4)曾行胆囊造瘘者。 ▪5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍 及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。
▪MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期 胆囊癌效果仍不如超声检查。
胆囊癌分期
1976年Nevin将胆囊癌分为5期： I期：黏膜内原位癌； Ⅱ期：肿瘤侵犯黏膜及肌层； Ⅲ期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层； IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结； V期：肿瘤侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其 他部位。
淋巴Baidu Nhomakorabea清扫
局部淋巴结清扫范围包括Calot三角区、胆总管的 右和后侧、十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴 结的清扫要达到胆总管进入十二指肠的后部。附 加Kocher切口，以便将十二指肠降部游离内翻。 常用的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆 囊床2cm 以内的无肿瘤肝组织。最近有文献报道， 整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二指肠 及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式， 但其远程疗效有待进一步观察。
原发性胆 囊癌的诊 疗进展
发病情况
中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明，胆囊癌在我国 占全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤的第六位。
近年来其发病率上升趋势 ，根据中华医学会外科学会胆道外科 学组，全国胆囊癌流行病学调查表报告 ，我国胆囊癌占同期胆 道疾病的构成比为0.4～3.8%，在同期普通外科疾病的构成比 0．1 ～1．1％。
胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的 软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性 不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3) 腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起 的软组织密度结节或肿块。
CT诊断要点
▪① 胆囊壁局部或整体增厚，多超过0．5cm，不规 则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。 ▪② 胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫 描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。 ▪③ 合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚 壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性 增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后 者基底多较窄。 ▪CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高 于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、 病变与周围脏器关系的确定，利于手术方案制订。 但对早期诊断仍无法取代B超。
内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用 高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于 它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤 浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊 癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。
CT检查
CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感， 但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、 皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂 增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。
胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，从性 别结构比看男：女为1：1．98，表现为以女性老年患者为主的趋 势。
诊断
仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊断，主要因为胆囊癌 患者临床上缺乏特异表现。多数被误诊为胆囊炎，胆石症，这 类患者在出现右上腹痛，右上腹包块或贫血等症状时病情常常 已属晚期。
对于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越多的外科 医生倾向于积极的扩大手术。
传统的改良式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整的 全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十 二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结， 以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的Ⅱ～Ⅲ期 胆囊癌，但发现术后仍有淋巴结转移。
核磁共振(MRI)
▪胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥 漫型等。
▪磁共振胰胆管(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的 T弛豫时间，利用MR的重T加权技术效果突出长T组织信号， 使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。 胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管 检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、 僵硬或胆囊腔内软组织肿块。
TNM分期
T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。 T1a：肿瘤侵犯粘膜。 T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。 T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。 T3：浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润≤2cm)。T4：2个 或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。N1a：胆管、十二指 肠韧带淋巴结转移。 N1b：其他区域淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。
▪O期 TisN0M0 ▪IA期 T1N0M0 ▪IB期 T2N0M0 ▪IIA T2N0M0 ▪IIB T1-3N1M0 ▪IIIA T3N0M0 ▪IIIB T1-3N1M0 ▪VIA T4N0-1M0 ▪VIB TxNxM1
手术治疗
术前明确的胆囊癌 术中发现的胆囊癌 术后发现的胆囊癌
术前发现胆囊癌
胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动 脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝 十二指肠韧带至胰头周围淋巴结。因此在术中应重视 对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋巴结 转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、 胆总管、胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可 行肝胰十二指肠切除术(HPD)，即肝段或肝叶切除联 合胰十二指肠切除术。