疼痛基础知识

超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的
概念： 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病 理性改变 用药时间点： 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用 治疗目的： 防止术中及术后急性疼痛； 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变； 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生
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学习回顾
3
疼痛的发生机制
✓ 组织损伤，COX-2. PG ✓ 疼痛的传导通路
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目录
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疼痛的定义，相关概念
疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗
4-1 疼痛强度的评估
❖数字分级法（NRS） ❖程度分级法 ❖Wong-Bakcr 脸
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Loeser JD, et al. Bonica‘s Management of Pain-3rd Ed，2001
5-2 疼痛药物治疗—阿片类药物
•阿片受体属于G蛋白耦联 受体；当阿片类药物与阿 片受体结合后，G蛋白被 激活
•G蛋白激活后，通过减少 cAMP（环腺苷酸），抑 制Na通道和Ca通道，减 少离子内流，从而降低痛 觉传导通路的神经元细胞 膜兴奋性，达到镇痛效果
阿片类药物的不良反应
❖ 恶心、呕吐 ❖ 便秘 ❖ 呼吸抑制 ❖ 耐受和身体依赖 ❖ 瘙痒 ❖ 肌僵直、肌阵挛和惊厥 ❖ 镇静和认知功能障碍 ❖ 其他
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成人手术后疼痛处理专家共识，2009
5-2. 非甾体类抗炎药--NSAIDs
❖NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用 ❖NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、
5-3 疼痛治疗的常用方法/概念
❖患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa） ❖多模式镇痛（multimodal analgesia） ❖超前镇痛（Preemptive analgesia）
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PCA: 患者自控镇痛——更好实现了按需给药
❖ 患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注 射既定剂量的药物。
等效剂量
药物名称
舒芬太尼
芬太尼
瑞芬太尼 (雷米芬太尼)
阿芬太尼
吗啡 哌替定(杜冷丁)
等效剂量 0.01 0.1
0.1
1
10
100
麻醉药品临床使用与规范化管理培训
/qypx/mzy_server/page/f2.htm
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Pfizer Internal Use
An increased response to a stimulus which is normally painful.
对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。
❖ 异常痛觉（allodynia）
Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.
神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果， 对炎症性疼痛疗效更好
❖ 可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗 ❖ 长期应用无耐受性和成瘾性 ❖NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑
制局部的前列腺素 (PG) 合成而实现的 ❖ 研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关
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《麻醉药品临床使用与规范化培训》
轻度疼痛
WHO 癌痛药物治疗三阶梯 www.who.int
2009中国《成人手术后疼痛处理专家共识》
轻度疼痛
如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查
中度疼痛
如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科
重度疼痛
如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) 与（（）联合 (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或 曲马多或阿片类药物注射(PCIA)
疼痛 (Pain)
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疼痛的定义及相关概念
疼痛的分类 伤害感受性疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗
1-1疼痛的定义
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉
快感觉和情感体验。”
--1979年，世界卫生组织（WHO)
Pain “An unpleasant sensory and emotional experience
疼痛
上行传入
下行调节 背角
COX-2
背根神经节
脊髓丘脑束
外周神经 外周伤害感受器
COX-2
创伤
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
❖ PCA 的临床分类 ：静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神经阻滞 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常 用。
《麻醉药品临床使用与规范化培训》
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PCA有关副作用
❖ 恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。 ❖ 尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物
数字分级法NRS（Numerical Rating Scale）
视觉模拟法VAS（Visual Analogue Scale, VAS）cm/mm
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2-2 疼痛--按持续时间分类
急性疼痛
慢性疼痛
• 相对短暂的持续时间（数 小时或数周,通常<3个月）
• 术后疼痛
• 损伤
• 持续时间较长（数月或 数年，≥3～6个月）
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3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结
❖伤害性刺激：如组织损伤 ❖外周伤害感受器：化学信号（直接或合成后释放，如COX2↑→PG↑）→电信号 ❖通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑 ❖感知疼痛
疼痛的传导通路
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阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递
阿片类药物
仅限辉瑞内部培训使用 AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.
3-2 前列腺素（PG）的“放大”效应
组织损伤1
COX-2 表达
• 组织损伤可诱发COX-2表达 • 前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器1
神经元放电阈值降低1 兴奋性增强
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疼痛的定义，相关概念
疼痛的分类
疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗
2. 疼痛的分类
❖疼痛程度 ❖持续时间
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2-1 疼痛--按程度分类
❖程度分级法VRS（verbal rating scale, VRS） ▪ 轻度疼痛 ▪ 中度疼痛 ▪ 重度疼痛
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5-4 疼痛治疗的相关概念 ❖ WHO癌痛三阶梯 ❖ 术后镇痛三阶梯
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WHO 癌痛药物治疗三阶梯（1986）
Ⅲ级 Ⅱ级 Ⅰ级
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强效阿片类镇痛药 ±非阿片类药物
±镇痛辅助药
重度疼痛
弱效阿片类镇痛药 ±非阿片类药物 ±镇痛辅助药
中度疼痛
非阿片类药物（NSAIDs） ±镇痛辅助药
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
McCaffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company. 仅限辉瑞内部培训使用
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疼痛的定义，相关概念
疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗
5-1 疼痛治疗的常用方法
❖ 药物治疗 ❖ 局部麻醉/镇痛 ❖ 心理治疗 ❖ 物理治疗 ❖ 手术治疗 ❖ 其他
1. 阿片类药物 2. 非甾体类抗炎药 3. 局麻药 4. 抗抑郁药 5. 抗癫痫药 6. 其他
前列腺素E2 (PGE2)
EP 受体
பைடு நூலகம்
增强神经元细胞膜的兴奋性1
PKA2
P
TTX-R Na+通道* (Nav1.8或Nav1.9)3
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注：PKA-蛋白激酶A; PKC-蛋白激酶C TTX-R Na+通道：对河豚毒素不敏感型钠离子通道 EP受体：PGE2受体
疼痛传导通路—COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性
多模式镇痛的核心—联合不同作用机制的治疗
联合使用作用机制不同的镇 痛药物或镇痛方法，由于作 用机制不同而互补，镇痛作 用相加或协同，同时每种药 物的剂量减少，副作用相应 降低，从而达到最大的效应/
副作用比
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通过协同作用增强镇 痛效果 减少镇痛药物的用量 减少不良反应
Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.
对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。
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--1994，国际疼痛学会（IASP）
1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉
疼痛反应的敏感性增强
痛觉超敏hyperalgesia
10
疼痛强度
8
刺激导致的疼痛