动物诊疗机构情况表
动物诊疗监督检查表
动物诊疗监督检查表
检查内容
检查要求
依据
检查结果
备注
一、
诊疗资质
1.是否取得《动物诊疗许可证》
《动物诊疗管理办法》第四条、第十三条
是□
否□
2、《动物诊疗许可证》上的机构名称、法定代表人、从业地点是否与营业执照相符
是□
否□
3.是否规范使用动物诊疗机构名称
《动物诊疗管理办法》第八条
是□
否□
二、布局及人员设施、设备
4.有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积规定
《动物诊疗管理办法》第五条、第六条
是□
否□
5.动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；
是□
否□
6.动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑的其他用户共用通道
是□
否□
7.具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施
是□
否□
16.是否规范使用印有动物诊疗机构名称的病历、处方笺，且可以查询3年内动物诊疗病历档案；
《动物诊疗管理办法》第十九条
是□
否建立内部内部管理制度；
《动物诊疗管理办法》第十六条
是□
否□
14.是否在动物诊疗机构显著位置公示《动物诊疗许可证》、收费标准、兽医师执业证书、助理兽医师执业证书和监督电话；
是□
否□
15.是否独立设置动物诊疗区域，并与其兼营的宠物用品，宠物食品，宠物美容区域分开；
《动物诊疗管理办法》第十八条
是□
否□
8.具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验，污水处理等器械设备
是□
否□
9.具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；
动物诊疗许可证申请表
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名执Biblioteka 兽医资格证号诊疗活
动范围
申请
变更
事项
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地 址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地 址
法人代表
身份证号
场所使用
面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年 月 日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；()
（二）动物诊疗场所使用权证明；()
（签章）
年 月 日
发证
机关
意见
年 月 日（公章）
吉林省畜牧业管理局制
动物诊疗机构统计表
县
（市、区）
动物诊疗
机构名称
执业兽医数量
诊疗活动范围
动物诊疗许可证号
合计：本市（州）共有动物诊疗机构 所，其中动物诊所 所，动物医院 所
8-4动物诊疗机构监督检查记录表
动物诊疗机构名称
统一社会信用代码
负责人
联系电话
联系电话
检查日期
检查项目
检查内容
是否符合
证照
《动物诊疗许可证》所载信息是否与实际相符。
是否在显著位置悬挂《动物诊疗许可证》及公示从业人员基本情况。
选址
距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易市场是否200米以上或着通过距离评估。
动物诊所、门诊使用面积不少于60平米，动物医院使用面积不少于100平米。
是否有动物卫生违法记录
档案记录Βιβλιοθήκη 动物品种、数量、来源和就诊日期等内容登记是否及时、规范
动物诊疗服务、疫情报告、疫病检测、卫生消毒、兽药处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用等记录档案是否及时规范填写。
其他情况
整改建议
动物诊疗机构负责人签字
检查人员签字
监督
管理
是否使用规范的病历、处方笺
病历档案保存是否3年以上
是否有非注册执业兽医开具处方现象
处方、药品管理、无害化处理、兽药器械使用、污水处理等制度
本单位是否定期开展从业人员的专业知识和相关政策法规培训
本单位是否定期将上年度动物诊疗活动情况向发证机关报告
病死动物、动物病理组织和医疗废弃物的无害化处理情况是否及时、规范
布局和
设备
是否具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施。
是否具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备
从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，是否具有手术台、X光机、B超等器械设备
安装、使用具有放射性的诊疗设备，是否经环境保护部门批准
兼营宠物用品、食品及美容的，兼营区是否与诊疗区分别独立设置
整个场所是否整洁、干净
动物诊疗机构申请表与验收表
编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
乡村兽医从业情况检查表
农资打假专项整治检查情况表
________分所日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
动物卫生监督分所：（盖章）
从事乡村动物诊疗情况（养殖场）
有无固定从业场所
有□无□
有无跨区域从业
有□无□
是否按《乡村兽医基本用药目录》用药
是□否□
用药记录
有□无□
有无使用假劣兽药
有□无□
使用违禁兽药
有□无□
存在问题：
分所签字：
（盖章）
填表说明：1、乡村兽医一人一表。
2、乡村兽医在乡村从事动物诊疗或在养殖场从业填写表1。
3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。
企业负责人：（盖章）
动物卫生监督分所：（盖章）
日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话ห้องสมุดไป่ตู้
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
企业负责人：（盖章）
动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表
________分所日期：编号：表2
动物诊疗机构
舟山市动物诊疗机构现状及思考
收稿日期：２０２３ １０ ２４ 通信作者：徐春瑛舟山市动物诊疗机构现状及思考梅少卿１，徐春瑛２ ，陈立红２，柴琼涵２（１．定海区畜牧兽医发展中心，浙江舟山３１６０００；２．舟山市畜牧兽医发展中心）中图分类号：Ｓ８５１．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００５－７３０７（２０２４）０２－００２１－００２ 动物诊疗机构，主要包括动物医院、动物诊所以及其他提供动物诊疗服务的机构，是提供兽医社会化服务的主要载体，是防止动物疫病传播和扩散的重点场所之一。
据有关数据显示，全国现有宠物相关企业超２４７万家，其中动物诊疗机构仍处于飞速增长趋势。
但在发展中也暴露出了部分质量不高、管理不到位、技术水平良莠不齐、培训不足等诸多问题。
舟山市也存在类同问题，值得引起思考。
１ 舟山市动物诊疗机构基本情况目前，全市现有动物诊疗机构２４家，均为犬猫诊疗机构，主要分布在城区的商业区、住宅区等区域，从业人员共１６０余人，其中执业（助理）兽医师大专及以上学历达１００％。
动物诊疗机构行业情况总体良好，均取得《动物诊疗许可证》，在规定的诊疗活动范围内开展动物诊疗活动，并按规定进行年审。
各个动物诊疗机构在执业过程中严格遵守相关法律法规，严格落实疫情报告制度，确保辖区内动物健康和公共卫生安全。
２ 在主体上规范管理近年来，全市按照农业农村部、浙江省畜牧兽医部门文件精神，全面贯彻落实《动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》、《动物诊疗机构管理规范》等法律法规，强化日常监督检查，规范动物诊疗活动和兽医从业行为。
一是高度重视，落实监督检查等监管职责。
全面掌握动物诊疗机构基本情况、机构设置、人员资质等情况，根据年度安排积极开展监督检查等工作。
二是主动作为，规范动物诊疗机构准入许可。
保持适度的市场准入门槛，以保证基本诊疗和传染病防控需要为重点，综合评定其诊疗条件、执业兽医水平、诊疗疾病范围等。
三是加强宣传，健全行业自律管理。
做好各类法律法规宣传贯彻，督促指导各动物诊疗机构认真执行相关管理制度，要求主体健全完善自我教育、自我管理、自我监督等多种业务功能，配合监管部门落实执业兽医培训、医疗纠纷调解等。
宠物医院收费价目表 修订版 新
剪门齿
兔牙齿修整
乳犬齿拔除术
拔牙术（切齿）
松动牙拔除
拔牙术（前臼齿）
拔牙术（犬齿）
拔牙术（犬齿简易）
拔牙术（臼齿）
拔牙术（半口）
口腔科手术及治疗
拔牙术（全口） 流浪猫全口拔牙（含当天所用药物及其他所有费用）
松动牙固定术
口腔科手术及治疗
疝疾病手术 胸腹手术
烤瓷冠（氧化锆） 烤瓷冠（普通） 纤维桩 牙齿种植 齿龈脓肿切开引流 口腔瘘管冲洗引流 口鼻瘘修补术 腭裂修补术 唇裂修补术 树脂充填 银汞填充 增生齿龈切除 超声波洁牙／抛光 会阴疝修补术 腹腔内固定术（会阴疝） 腹股沟疝修补术 脐疝修补术 脐疝修补术（附加） 阴囊疝修补术 膈疝修补术 胸壁疝 腹壁疝修补术 颈部食道造瘘术 食道梗阻（胸腔外） 食道梗阻（胸腔内） 胸部食管切开术 气管切开术 气管支架植入术 开胸术 胸壁透创修补术 肺叶切除术 永久性右动脉弓结扎术 心包切除术 腹膜透析管植入术 开腹术 开腹探查 腹壁透创修补术 内窥镜取胃异物术 胃切开缝合术 胃饲管造瘘术 胃部分切除术 胃扭转手术 胃固定术 肠扭转术 幽门肌切开术 幽门成形术 肝叶切除术 脾脏切除术 胆道再造术 胆囊切除术 肠管切开缝合术 肠管切除吻合术 肠套叠整复术 巨结肠切除术
60 100 300 150 100 500/300/100 100 300—500 500—700 500
650—750 600—800
100 300 300—500 800—1000 500—800 1000 400—600 800—1000 2000 1000 1500 2500 4000—5000 3000 1500 2500 300—500 500—600 600 700 800 500—1000 1600 3000 300 300—500 300—500 600 400 200 200 200 300—800 1200 300 3000 50 6000—8000 7000—9000 100 150
动物诊疗机构申请表及验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范（一）关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。
例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。
（二）关于正本内容1.诊疗机构名称。
应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一。
动物诊疗许可证申请表
《烟台市动物诊疗管理暂行办法》二○○六年二月二十七日第八条动物诊疗机构共分二级：（一）一级动物诊疗机构包括动物医院、动物诊疗中心等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于100平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、解剖室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得与其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、血液分析仪、雾化仪、显微镜、培养箱、无害化处理设施等；4、人员要求：有4名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员2名以上。
（二）二级动物诊疗机构包括动物诊疗所、动物门诊部等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于60平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得和其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、雾化仪、无害化处理设施、显微镜等；4、人员要求：有2名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员1名以上。
第九条符合下列条件的兽医人员，可以申请动物诊疗从业资格：（一）有助理兽医师以上技术职称的；（二）有兽医专业中专以上学历，且有三年以上从事本专业实际工作经历的；（三）自学兽医课程，经过省级以上畜牧兽医行政管理部门或其认可的单位进行兽医专业三年以上培训，取得培训合格证书，并有五年以上从事本专业实际工作经历的。
符合上述条件的兽医人员，经县级畜牧兽医行政管理部门培训，经市级畜牧兽医行政管理部门考试、考核合格，并取得市级畜牧兽医行政管理部门颁发的《动物诊疗从业合格证书》后，方可从事动物诊疗活动。
高明区犬只狂犬病疫苗注射定点单位申请表
临床检查、动物保定、医疗废弃物存放设施
有口无口
免疫、环境用消毒药品及设备
有口无口
抗过敏、抗应激的抢救用药品
有口无口
内部管理、疫苗管理、卫生消毒、信息报送等各项制度
有口无口
申请主要理由（不超过200字）
单位（盖章）：
年月日
备注：1.递交申请表时需提交材料见附件2《高明区犬狂犬病疫苗免费注射定点单位申报材料目录》；2.动物诊疗机构承诺以上信息其实，一旦发现弄虚作假立即取消申报资格。
高明区犬只狂犬病疫苗免费注射定点单位申请表
动物诊疗机构基本信息
机构名称
经营地址
法定代表人
联系电话
动物诊疗许可证
编号：
有效期至
营业执照
编号：
有效期至
机构具备的基本条件（请于右栏处填写或勾选）
宠物诊疗机构的诊疗面积
m2
独立设置的免疫室面积（附平而布局图）
m2
已备案的执业兽医师（附备案证明材料）
名
疫苗储存、运输的专用设备
青岛西海岸新区动物诊疗机构
18561489117
19
爱诺凤凰岛动物医院
黄浦江路18号
赵青
18660221262
李玉龙
17685780663
5
天佑安宠物医院
黄岛区唐岛湾A组团15号楼5号网点
周国华
18661987128
6
吉祥宝贝宠物医院
黄岛区武夷山路524号
李丽
15066221929
7
乐贝宠物医院
黄岛区斋堂岛街30-25号
魏海斌
18561917989
8
文合立动物医院
黄岛区钱塘江路77号
张文正
13863973957
青岛西海岸新区动物诊疗机构
犬类狂犬病免疫点
序号
动物诊疗机构名称
地址
联系人
联系电话
1
尚佳动物诊所
黄岛区长江中路60号
刘洪明
18562862922
2
乙鑫宠物门诊
黄岛区长江中路410号
周燕生
15092130016
3
康乐谷动物医院
黄岛区武夷山路636号
张丹
13311221777
4
诺贝尔宠物医院
黄岛区双珠路路24-3号
李浩特
1所
双珠路（原珠海东路182号）
战仁玺
15764201123
15
家有萌宠宠物诊所
海王路516-8号
李兴中
13589398957
16
尚佳动物医院
月亮湾路94-14号
刘洪明
18562862922
17
萌宝宠物
珠江路136号
马诩贺
17685585533
18
康宠动物
动物诊疗机构现状调查方案
动物诊疗机构现状调查方案（讨论稿）一、目的意义建立规范的动物诊疗机构，提高动物诊疗技术及管理水平，是有效服务广大城镇居民、基层农户及养殖场的必要措施，是保障公共卫生安全的重要手段。
为了全面掌握不同发展水平地区动物诊疗机构现状，研究制定更为完善的动物诊疗机构管理办法和诊疗技术规范，促进动物诊疗行业健康、有序发展，定于近期开展全国范围内开展动物诊疗机构调查工作。
二、基本原则统筹规划，点面结合。
各省、自治区直辖市兽医主管部门负责制定调查工作计划，并组织本行政区域内调查工作的开展；地（市）及县级兽医主管部门要积极参与，在规定时间内完成调查工作。
中国兽医协会选派专家赴重点地区对宠物、畜禽及水生诊疗机构进行现场调查。
三、组织分工（一）各省、自治区、直辖市兽医主管部门各省、自治区、直辖市兽医主管部门负责制定本行政区域内畜禽及水生动物诊疗机构基本情况调查计划，并督促实施。
（二）宠物诊疗机构现场调查组负责人：林德贵组员：陈鹏峰刘朗谢建蒙李发志负责在北京、上海、广东和四川，4个地区至少60家宠物诊疗机构，按照设定的调查问卷进行现场调查，并确保问卷的有效率在80%以上。
调查工作结束后负责汇总、整理调查结果，提出宠物诊所/医院的分级管理草案及宠物诊疗技术规范草案。
（四）畜禽诊疗机构现场调查组负责人：张乃生组员：谢光洪申海清李小兵杨正涛刘国文付本董负责在东北地区（吉林）、西北地区（甘肃）、西南地区（重庆）、华南地区（广东）、华中地区（湖北）、华东地区（江苏）、华北地区（内蒙古）等7个省区，每个省区选择至少10个畜禽诊疗机构，采用询录、查档、拍照、摄影等方式，按照设定的调查问卷进行现场调查。
整理全国畜禽诊疗机构基本情况调查表及现场调查表结果，分析并提交畜禽诊疗机构调查报告。
（五）水产动物诊疗机构现场调查组负责人：黄志斌组员：（待定）负责在广东省、江苏省、山东省至少10个典型水生动物诊疗机构，按照设定的调查问卷进行现场调查。
动物诊疗机构执业活动报告
动物诊疗机构执业活动报告1. 引言本报告旨在总结并分析我所在的动物诊疗机构在过去一年中的执业活动。
动物诊疗机构是一个提供动物医疗服务的专业机构，我们致力于保障动物的健康与福利。
通过对过去一年的执业活动进行综合评估，我们希望能够进一步提高我们的服务质量，满足客户的需求。
2. 执业活动概况2.1 客户数量在过去一年中，我所在的动物诊疗机构共接待了5000多位客户。
这些客户来自不同的地区，他们的需求涵盖了疫苗接种、病症诊断、手术治疗等多个方面。
2.2 动物种类我们的执业范围包括狗、猫、小型动物和家禽等多种不同的动物。
根据我们的数据统计，狗和猫的数量最为突出，占到了总体的80%以上。
2.3 服务项目我们提供的服务项目包括但不限于：疫苗接种、常规体检、病症诊断、手术治疗、牙齿护理、体重管理等。
其中，疫苗接种和常规体检是我们最常见的服务项目，占到了总体的60%以上。
3. 服务质量评估为了评估我们的服务质量，我们对客户进行了满意度调查，并收集了他们的反馈意见。
根据调查结果和反馈意见，我们发现了一些需要改进的地方。
3.1 服务态度根据客户的反馈，我们的医生和护士在服务态度上受到了客户的一致好评。
他们专业、细心、耐心地对待每一位客户和动物，给予了他们充分的关怀和护理。
3.2 等候时间尽管我们在服务态度上表现优秀，但客户对我们的等候时间仍表示不满意。
他们反映在一些繁忙的时段，等待的时间过长，有时需要提前预约才能得到及时的服务。
我们已经意识到这个问题，并计划增加医务人员和改进工作流程，以缩短客户的等待时间。
3.3 服务费用在服务费用方面，我们的价格相对较高，一些客户表示负担较重。
其中，疫苗接种和常规体检的费用是客户最关心的部分。
我们将加强与供应商的合作，并努力降低药品和器械的采购成本，以促进服务费用的合理化。
4. 推广和宣传活动在过去一年中，我们开展了一系列的推广和宣传活动，以提升我们的品牌知名度和影响力。
4.1 社交媒体平台我们积极利用社交媒体平台，如微博、微信公众号等宣传我们的诊疗机构。
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗机构及个人兽药使用情况现场监督检查记录表
处理意见或建议：
限该单位 日内将以上存在的问题整改完毕，由 畜牧局
畜牧兽医工作
站监督整改。并将书面报告和证明材料于 年 月 日前报 。本检查记录一
式三份，县兽药饲料管理科、乡镇畜牧兽医工作站与被检查单位各留存一份。
负责人
年月日
签字
年月 日
兽药使用单位及个人现场监督检查记录表
名称
证件编号
地址 人员情况
负责人：
联系方式：
证件
在有效期内：是 否
范围 注册兽医 师或乡村 兽医姓名
发现的问题（包括名称、数量、 性质等）
使用兽药 制度记录
1、是 否使用违禁药物、人用药物、原料药 2、是 否使用假劣兽药 3、是 否使用标签、说明书不规范兽药 4、是 否使用二维码不规范兽药 5、是 否存在超范围经营兽药 6、是 否注册兽医师开具处方药 7、是 否凭处方笺使用兽药 8、其他
1、采购记录：规范 基本规范 不规范 无 2、用药记录：规范 基本规范 不规范 无 3、兽医处方：规范 基本规范 不规范 无 4、规章制度：规范 基本规范 不规范 无 5、其他
其他
检查结论及 处理意见
检查员签字 检查部门章
综合检查结论：该符合符合基本符合不符合《兽药管理条例》、《乡村兽医管理办
法》、《动物诊疗机构管理办法》要求。是否有违法行为。
四川省畜牧食品局关于印发《四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案》的通知
四川省畜牧食品局关于印发《四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案》的通知文章属性•【制定机关】四川省畜牧食品局•【公布日期】2013.05.27•【字号】川畜食函[2013]181号•【施行日期】2013.05.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】农业管理综合规定,人力资源综合规定正文四川省畜牧食品局关于印发《四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案》的通知（川畜食函〔2013〕181号）各市（州）畜牧食品（畜牧、畜牧兽医、农牧、农业）局（委）：根据《农业部办公厅关于关于开展动物诊疗机构专项执法检查工作的通知》（农办医〔2013〕30号）要求，特制定《四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案》，现印发你们，请认真组织实施，并按时上报工作总结和相关表格。
附件：四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案四川省畜牧食品局2013年5月27日附件四川省动物诊疗机构专项执法检查工作方案为规范动物诊疗活动和兽医从业行为，提升动物诊疗机构和执业兽医从业服务水平，根据《农业部办公厅关于关于开展动物诊疗机构专项执法检查工作的通知》（农办医〔2013〕30号）要求，特制定本方案。
一、基本原则和目标按照“点面结合、查找差距、督促整改、推动落实”的原则，对各地推进执业兽医制度建设、城市宠物诊疗机构开展诊疗活动、执业兽医从业活动等情况进行专项检查，进一步规范动物诊疗和执业兽医从业行为，推动执业兽医制度建设。
二、专项检查主要内容（一）工作部署落实情况。
包括《农业部关于推进执业兽医制度建设工作的意见》（农医发〔2011〕15号）和《农业部办公厅关于加强动物诊疗机构管理工作的通知》（农办医〔2012〕20号）贯彻落实情况，动物诊疗机构摸底调查和监督管理情况，地方兽医协会建设情况等。
（二）实施行政许可情况。
包括动物诊疗许可和兽医执业注册的审批条件、办理程序的公开、公示情况，档案管理情况，《动物诊疗许可证》的吊销、注销情况，注册执业兽医师基本情况在全国兽医队伍管理信息系统录入情况。
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳╳╳宠物医院(诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案)号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄:生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律:□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间: 年月日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间: 年月日资料更改日期：年月日╳╳╳宠物医院病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号:宠物名字: 种类：品种：性别：年龄: 体重: 临床检查、诊断与治疗记录：编号：╳╳╳宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计: （元）收款人：╳╳╳宠物医院常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号病毒检查检验师: 年月日╳╳╳宠物医院血常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历(案）号检验师：年月日╳╳╳宠物医院犬生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历(案)号检验师：年月日╳╳╳宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号检验师：年月日影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号：腹部B超报告日期医师签名：心电图检查报告单主人姓名动物名字日期病历(案)号动物种类性别年龄兽医师心率次/分犬:60—140次/分巨型犬70—160次/分成犬至180次/分玩具犬至220次/分幼犬节律猫:120-240次/分各波段检测P波w= s；h= mV 犬：w〈0.04s；巨型犬w〈0。
动物诊疗许可现场核查表
动物诊疗许可现场核查表
申请人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
动物诊疗许可现场核查表
经核查，你单位申请的行政许可事项存在下列问题：
涉及的问题项目编号分别为：
其他问题：
如申请复查，请在上述问题整改完毕后向我局提交《整改报告》。
是否需要复查： 是□ 否□
承诺整改时限： 年 月 日前整改完毕，并提交《整改报告》。
申请单位（盖章）：
法定代表人（或委托代理人）签字： 年 月 日核查结论：1.合格□ 2.不合格但可申请复查□ 3.不合格且不予复查□
现场核查人员： 年 月 日。
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类别 姓名
联系人
丨
是/否 执业兽医资格证号
执业兽医师 兽医人员 信息
执业助理兽医师
场所信息
(平 方米 )
总面积
诊室
l手 术室 l药 房
品牌
丨化验室
型号
治疗 室
留院区
丨 仪器室
主要仪器
出厂 日期
仪器设备 信息
管理制度 (列 出主要名称 ) 本人承诺 ,上 述信息属实 。 企业负责人 (法 人 )签 名Байду номын сангаас
厂
工
附件
1
动物诊疗机构情况表
动物诊疗机构 (签 章 ):
机构名称
地 址
基本情况
动物诊疗许可证编号
职工总数 办公 电话 电子邮箱
姓 名
兽医专业人数
传真
网址
机构负责人
(法 人 )
性另 刂
身份证件种类 移动 电话号码
姓 名
证件号码
QQ号
电话
” “ 是否 申请从事动物 三腔 (包 括颅腔、胸腔和腹腔 )手 术
:
注 :此 表 由动物诊疗机构填写 ,一 式样 二份 ,一 份上报农业部兽医局 ,一 份地方兽医主管部 门留存 。
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