痛风与高尿酸血症

痛风治疗的进展：

流行病学

在我国，痛风患者70年代以前较少见
80年代逐年上升 90年代直线上升


尿酸的排泄
内源性尿酸
80%
每天产生750mg
外源性尿酸 20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg) 60%参与代谢
（每天排泄约500~1000mg)
1/3
2/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
中等嘌呤食物
缓解期 每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。

肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、 芦笋等。

低嘌呤食物
每100g食物含嘌呤 ＜ 90 mg。 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等 除外第二类菜类的其他蔬菜
防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症
急性发作期的处理
迅速控制急性发作的三种措施



秋水仙碱 90%有效—急性发作特效药 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无 效或禁忌时使用。
秋水仙碱
作用机制： 与中性粒细胞的微管蛋白结合，导致中性粒 细胞的迁移、趋化、吞噬功能降低。 临床应用：
UA盐在组织中沉积的原因：

除CNS外,任何组织中都有UA盐存在.
血 液 中 UA （ PH7.4 ， 37℃ ） 溶 解 度 为 381µ mol/l(6.4mg/dl), 少 数 与 蛋 白 结 合 （24µ mol/l），大于此值而呈饱和状态。 影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、
温度、H+浓度
现代的认识：

显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究：

1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成 增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙

嘌呤与UA代谢障碍的研究：


痛风的并发症与伴发病

并发症 痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、 急性肾衰竭及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、 脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子


诊断和鉴别诊断


临床诊断
具备以下证据确诊（前三项最重要）
①高UA血症
②关节液白细胞内有UA盐结晶 ③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶 ④受累关节骨质穿凿样透亮缺损
生活指导

饮食治疗原则 低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白 蛋白质适量 限制脂肪 碳水化合物应是食物的主要来源 避免饥饿疗法 多饮水(尿量＞2L/d) 摄入碱性食品 限制酒精(啤酒)
高嘌呤食物
每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片 酒（啤酒）
UA水平（mg/dl >9.0 7.0–8.9 痛风发病率（%） 7.0-8.9 0.5&0.37

<7.0
0.1
急性痛风性关节炎



最常见的首发症状 Gout第一次发作通 常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、 酗酒、高嘌呤饮食、 感染、创伤等

60％－70％（90%）首发于 第一趾跖关节，反复发作逐 渐影响多个关节，大关节受 累时可有关节积液。 急性痛风发作通常出现在夜 间或清晨，常在几小时内达 到顶峰，受累关节红肿热痛、 功能障碍，缓解后局部皮肤 脱屑。
对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用
属于抗癌药物，不良反应较多
别嘌呤醇

是痛风间歇期的首选治疗药物 机制：抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成。
临床应用：
原发性和继发性高尿酸血症；反复发作的痛风 或慢性痛风等。

不良反应：皮疹、胃肠道反应 粒细胞减少

别嘌呤醇
别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）

高UA血症和Gout病机分类
尿酸生成过多——10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少——70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素——20%来自痛风的发病机制
诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义
鉴别诊断

急性风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症
羟磷灰石沉积症
（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）

化脓性关节炎 类风湿性关节炎 外伤性关节炎
痛风的防治
目的：
尽快终止急性关节炎发作
预防关节炎复发
纠正高UA血症（UA 5-6mg/dl ）
痛风的历史发展

古代的认识: Gout女神 中世纪的认识:




―帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风的罪犯——酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单 个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来
痛风的发展历史

痛风的临床表现
40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史
1.无症状高UA血症期
2.急性痛风性关节炎
3.发作间歇期
4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）
5.肾脏病变
痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾
病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外

无症状高尿酸血症期 血UA水平与痛风发病率比较
62%
第一次发作与二次发作的间隔
1y
1-2y
2-5y 5-10y
16%
11% 6%
10y内无发作
5%
痛风石形成 （慢性痛风性关节炎）

如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多 数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。
长期或经常关节痛。 痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最 常见的特征性改变。


关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。
肾脏病变

泌尿系尿酸盐结石 痛风性肾病（尿酸盐肾病） 肾间质损害
肾脏损害
慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质 血症发展为尿毒症。 急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现 少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石， 多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
肾脏对尿酸的排泄
高UA血症和Gout病因分类
原发性（遗传性）： 特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖） 酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA↓ 继发性： 肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、 药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）
痛风与高尿酸血症
痛风的定义

痛风（Gout）：
遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊 乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。

痛风的临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎
慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石
间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命
高尿酸血症的定义


高尿酸血症（Hyperuricimia） 370C时血清 中UA含量 男性＞416（420）μmol/L (7.0mg/dl) 女性＞357（350）μmol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl×60 = μmol/L ) 这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时 UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。


以下关节常会发生痛风




第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节

痛风发作通常会持续数 天，并且可自行缓解
痛风间歇期


6m~2yrs（5~10yrs） 此期通常无明显症状，仅 表现为血UA水平增高
痛风间歇期

如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随 着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持 续时间更长，症状更重。
抑制
次黄嘌呤 黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶
尿酸
血尿酸 尿尿酸
苯溴马隆
机制：抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收 临床应用 慢性痛风、原发性或继发性高尿酸血症 不良反应: 胃肠道反应、痛风急性发作、皮疹 定期检查血象：粒细胞减少（3个月后） 非布索坦 用于痛风间歇期的治疗

苯溴马隆 作用部位

一般治疗


运动疗法 适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR 提倡有氧运动 消除应激状态 养成良好的生活习惯
避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响UA排泄的药物：双克

降尿酸药物

急性发作控制3-5日或1周后使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性发作

UA在尿中的沉积:与PH值有关。
痛风的发病机制

痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA 值迅速波动所致。是UA钠盐结晶引起的 炎症反应

血 UA 突然 ↑ ： UA 结晶在滑液中沉淀形成针 状UA盐； 血UA突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。（血UA可不高）

痛风的发病机制

UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（如IL-1等）和水解酶 →导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→ 引起关节软骨溶解和软组织损伤 →急性发作（红肿热痛）。