2018肺癌诊疗指南
【7A版】2018版CSCO肺癌指南
2017版CSCO肺癌指南2017年4月22日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。
CSCO副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO原发性肺癌诊疗指南》2017年更新版进行了解读。
那么，2017版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。
分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了EGFR和ALK融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNAT790M检测（I类证据）。
可选策略中，增加了ROS1融合基因RT-PCR检测（从IIA 类提到IB证据）。
更新ROS1检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1阳性患者的II期研究，入组127例病人，其中中国患者74例，使用RT-PCR方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。
其中CR14例，PR74例，ORR69.3%，PFS13.4个月，ROS1成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新（1）不可手术的IIIA或IIIB期NSCLCPS0-1者新增加了同步放化疗证据。
证据来自于王绿化教授的III期研究，比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究，3年OS率分别是41.4%和26.0%，因此推荐依托泊甙/顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
（2）IV期EGFR突变患者的一线治疗PS0-3分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。
可选策略里，PS0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。
此推荐基于JMIT研究，EGFR突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS达到近16个月。
新版指南对阿法替尼进行I类推荐。
2018 CSCO肺癌指南更新说明
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费 样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子
*(2B类证据)[23-29]
＃新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定[13-17]。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究[23-29]。
3. 可手术IIIA期原发性NSCLC的治疗
总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期)
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
• T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活 检进行继发耐药EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS 法)[22]。EGFR-TKIs耐药后不能获取组织的患者，建议行血 液ctDNA EGFR T790M检测(ARMS或Super ARMS法) (1A类证据)[23-26]
2018CSCO肺癌指南更新说明
T790M突变是一代EGFR-TKI主要耐药机制之一，占比超过50%，三代
EGFR-TKI奥希替尼作用于该靶点，AURA3[23]已证实可有效治疗EGFR-TKI 治疗进展伴T790M突变患者，奥希替尼在中国已获CSFDA批准用于T790M 阳性的一代EGFR-TKI耐药患者。研究报道血浆ctDNA可用来检测T790M突 变[24]，可作为二次活检组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活
根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
• 通过NGS技术对血GFR突变， KRAS突变，HER-2突变，ALK融合，ROS-1融合， BRAF V600E突变，RET融合，MET扩增和MET14外 显子跳跃突变等。(2B类证据)[36-43]
EGFR-TKI术后辅助治疗使 EGFR突变型N1N2 非鳞NSCLC患者获益
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
Zhong WZ, et al. Lancet Oncol. 2018 Jan;19(1):139-148. Yue D, et al. 2017 WCLC OA16.04.
肺结节定级标准
肺结节定级标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肺结节是一种常见的肺部发现，通常是在胸部X光检查或CT扫描中检测到的小的圆形或椭圆形阴影。
肺结节不一定意味着患上肺癌，但是在临床中，肺结节的定级和诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
在本文中，将介绍肺结节的定级标准，帮助读者了解如何评估肺结节的严重程度和病情。
一、肺结节的定义肺结节是指通过X光或CT扫描检查时所发现的直径小于3厘米，呈圆形或椭圆形的肺部阴影。
肺结节通常是偶然发现的，大多数患者并没有任何明显的症状。
及早发现和定级肺结节对于及时治疗非常重要。
根据美国胸部X光学会的分类标准，将肺结节分为四个级别：1. I级：直径小于6毫米的结节，通常被称为微小结节。
这种结节通常是良性的，不需要进一步的检查和治疗。
2. II级：直径在6-8毫米之间的结节，需要随访或进行PET-CT检查进行进一步评估。
3. III级：直径在8-30毫米之间的结节，需要进一步检查以确定是恶性结节还是良性结节。
4. IV级：直径大于30毫米的结节，高度怀疑为恶性结节，需要进行组织检查和进一步治疗。
根据肺结节的形态、边缘、密度、增强特性等方面的特征，还可以对肺结节进行更详细的定级。
三、诊断肺结节的方法1. 胸部X光检查：胸部X光检查是最常用的筛查方法，但对于小的结节可能不太敏感。
2. CT扫描：CT扫描是检测肺结节最常用的方法，可以清晰地显示结节的大小、形状和位置。
3. PET-CT检查：PET-CT检查可以通过检测肺结节的代谢活性来帮助区分良性结节和恶性结节。
4. 病理组织检查：对于高度怀疑为恶性结节的患者，需要进行组织检查以确诊。
对于良性结节，一般不需要治疗，但需要进行定期随访。
对于恶性结节，治疗方案包括手术切除、放疗、化疗等。
早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。
对于肺结节的定级标准是非常重要的，可以帮助医生评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
患者在发现肺结节后应及时就医，进行必要的检查和治疗，提高治疗的成功率和患者的生存率。
中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版)
周清华和范亚光为共同第一作者 本研究受国家重大研发计划项目（No.2016YFE0103400）资助 作者单位：610041 成都，四川大学华西医院肺癌中心/肺癌研究所（周清华）；300052 天津，天津医科大学总医院肺癌研究所（周清华，范亚 光，王颖，王新允，韦森）；610041 成都，中国肺癌早诊早治专家组（周清华，范亚光，乔友林，王贵齐，黄云超，王新允，吴宁）；100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心（乔友林，王贵齐，吴宁，石远凯，孙燕）；650105 昆明，云南省肿瘤医院（黄云超）；200040 上海，上海华东医院（张国桢，郑向鹏）；610041 成都，四川大学华西医院病理科（步宏）；450008 郑州，河南省肿瘤医院（李印）；100853 北京，中国人民解放军总医院（陈良安）；410008 长沙，中南大学湘雅医院（胡成平）（通讯作者：周清华，E-mail: zhouqh135@；孙 燕，E-mail: suny@）
Cancer Institute, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China; 3China National Expert Group of Early Diagnosis and Treatment of Lung Cancer, Chengdu 610041, China; 4Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences/China National Cancer Center, Beijing 100021, China; 5Cancer Hospital of Yunnan Province, Kunming 650105, China; 6Shanghai Huadong Hospital, Shanghai 200040, China; 7Department of Pathology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 8Cancer Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450008, China; 9General Hospital of People’s Liberation Army, Beijing 100853,
2018年度肺癌优势病种优化地地总结
湖北省公安县中医院肿瘤科优势病种诊疗方案癌病—肺癌一．中医病名：癌病—肺癌二．西医病名：肺癌三．诊断(一)疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。
1．病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。
2．细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。
需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。
3．符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：(I)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；(2)节段性肺炎在短期内(一般为2—3个月)发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；(3)上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。
肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判 .，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。
(二)证候诊断1．肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。
2．肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。
新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018年版)
关于印发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）的通知国卫办医函〔2018〕821号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设团卫生计生委：为规范新型抗肿瘤药物临床应用，我委组织原国家卫生计生委合理用药专家委员会牵头制定了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》（可在我委官方网站“医政医管”栏目下载）。
现印发你们，请认真组织学习，贯彻执行。
该指导原则将定期修订更新，指导临床合理应用抗肿瘤药物。
附件：新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）2018年9月14日（信息公开形式：主动公开）新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）目录第一部分新型抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用的基本原则一、病理组织学确诊后方可使用 (01)二、基因检测后方可使用 (02)三、严格遵循适应证用药 (04)四、体现患者治疗价值 (04)五、特殊情况下的药物合理使用……………………………………………………………六、重视药物相关性不良反应………………………………………………………………抗肿瘤药物临床应用管理05 05一、医疗机构建立抗肿瘤药物临床应用管理体系 (06)二、抗肿瘤药物临床应用实行分级管理 (09)三、细胞或组织病理学诊断 (10)四、培训、评估和督查 (10)第二部分各系统肿瘤的药物临床应用指导原则呼吸系统肿瘤用药一、吉非替尼 (12)二、厄洛替尼 (14)三、埃克替尼 (15)四、马来酸阿法替尼 (16)五、奥希替尼 (17)六、克唑替尼 (18)七、贝伐珠单抗 (20)八、重组人血管内皮抑制素 (21)九、盐酸安罗替尼 (21)十、塞瑞替尼…………………………………………………………………………………十一、纳武利尤单抗…………………………………………………………………………22 24消化系统肿瘤用药一、瑞戈非尼 (26)二、甲苯磺酸索拉非尼 (28)三、曲妥珠单抗 (29)四、甲磺酸阿帕替尼 (29)五、苹果酸舒尼替尼 (30)六、甲磺酸伊马替尼 (31)七、依维莫司 (32)八、贝伐珠单抗 (33)九、西妥昔单抗 (35)血液肿瘤用药一、甲磺酸伊马替尼 (37)二、达沙替尼 (39)三、尼洛替尼 (39)四、利妥昔单抗 (40)五、西达本胺 (42)六、伊布替尼 (43)七、硼替佐米 (45)八、来那度胺 (46)九、沙利度胺 (48)十、芦可替尼 (49)泌尿系统肿瘤用药一、依维莫司 (50)二、甲苯磺酸索拉非尼 (51)三、苹果酸舒尼替尼 (52)四、阿昔替尼 (52)五、培唑帕尼 (53)乳腺癌用药一、曲妥珠单抗 (54)二、甲苯磺酸拉帕替尼 (56)皮肤及软组织肿瘤用药一、甲磺酸伊马替尼 (58)二、维莫非尼 (59)三、依维莫司 (60)头颈部肿瘤用药一、尼妥珠单抗 (62)二、甲苯磺酸索拉非尼 (63)第一部分新型抗肿瘤药物临床应用指导原则为规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益，特制定新型抗肿瘤药物临床应用指导原则。
CSCO肺癌指南更新说明ppt课件
EGFR突变/ALK融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC 时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行EGFR突 变/ALK融合的检测[11] 原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11] 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活 检样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊 断组织学类型和进行EGFR突变/ALK融合检测的样本量， 避免重复切片浪费样本；如果样本不足进行分子检测， 建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月 中位OS HR=0.327 95%Cl 0.160,0.669 P=0.002 2年DFS率 80.39% vs 47.54%
80
60 40
20
0
辅助2年的EGFR-TKI治疗较化疗显著延长DFS，显著降低疾病复发风险
• 对于血液ctDNA的检测方法除ARMS和Super ARMS法 之外，还包括cobas、微滴式数字PCR(ddPCR)和高通 量二代测序(NGS)。
• 通过NGS技术对血液或组织进行检测，可高效确定全 部具有临床意义的目标靶点变异如：EGFR突变， KRAS突变，HER-2突变，ALK融合，ROS-1融合， BRAF V600E突变，RET融合，MET扩增和MET14外 显子跳跃突变等。(2B类证据)[36-43]
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 原发性肺癌诊疗指南 2018版：更新说明
更新的主要内容
分子分型
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗
随访
分子分型
• I~IIIA期NSCLC手术后采用组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗 (1B类证据)
呼吸学科医疗服务能力指南(2018年版)
呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）编写说明为贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会和全国卫生与健康大会精神，根据《“健康中国”2030规划纲要》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）有关要求，国家卫生健康委组织制定了《呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）》（以下简称《指南》），进一步明确不同级别医疗机构呼吸学科的功能定位，指导各地加强呼吸学科医疗服务能力建设。
各有关医院要按照《指南》要求，科学、规范地加强呼吸学科内涵建设，开展与自身功能定位相适应的诊疗服务，不断提升医疗服务能力，保障医疗质量与安全，提高医院管理水平。
同时，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构能力，推动分级诊疗制度建设。
本指南提及的医疗服务能力是指符合医院（不含中医院）功能定位的综合能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗服务能力与技术水平等。
基本标准为学科应当达到的基础能力要求；推荐标准是指在达到基本标准的基础上，进一步应当实现的能力要求。
第一部分三级医院呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）三级医院呼吸学科主要任务是提供呼吸专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教学任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。
1.基本设置应当具有与三级医院相适应的基本设置，满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
三级医院呼吸学科应当设置门诊、病房和呼吸相关功能检查室。
门诊设置应当设置呼吸专科普通门诊、专家门诊，有条件的可设置专病/专项门诊（如哮喘、慢阻肺、戒烟等）、呼吸门诊综合诊疗室。
床位规模（1）基本标准。
三级医院呼吸专科住院床位设置应当与其功能定位、服务能力和患者就医需求相适应。
中国原发性肺癌诊疗规范(2018年版)
病理报告
（1）肿瘤：①组织分型；②累及范围；③是否侵犯胸膜 ④脉管浸润；⑤神经侵犯 （2）切缘：①支气管切缘；②血管切缘；③肺切缘（局部肺切缘
标本） （3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等） （4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）：①
总数：②受累的数目 （5）远处转移 （6）其他组织/器官 （7）？？？【缺失？】 （8）有困难的病例提交上级医院会诊。
Motic
治疗
手术治疗 放射治疗
化疗与靶向治疗
Motic
手术治疗原则
解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前 临床治愈肺癌的重要方法。
肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切 除。
应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿 瘤转移和复发， 并且进行精准的病理TNM分期，力争分 子病理分型，指导术后综合治疗。
Motic
PET-CT检查
有条件者推荐使用 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最
佳方法
Motic
PET-CT检查
对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：①孤立肺结 节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节 持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌疗前分期， PET-CT 对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有 更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助 鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如 PET-CT摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法 判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-CT摄 取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶 向治疗）。
骨上淋巴结转移。
Motic
呼吸学科医疗服务能力指南(最新整理)
呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）编写说明为贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会和全国卫生与健康大会精神，根据《“健康中国”2030规划纲要》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔20XX〕70号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔20XX〕32号）有关要求，国家卫生健康委组织制定了《呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）》（以下简称《指南》），进一步明确不同级别医疗机构呼吸学科的功能定位，指导各地加强呼吸学科医疗服务能力建设。
各有关医院要按照《指南》要求，科学、规范地加强呼吸学科内涵建设，开展与自身功能定位相适应的诊疗服务，不断提升医疗服务能力，保障医疗质量与安全，提高医院管理水平。
同时，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构能力，推动分级诊疗制度建设。
本指南提及的医疗服务能力是指符合医院（不含中医院）功能定位的综合能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗服务能力与技术水平等。
基本标准为学科应当达到的基础能力要求；推荐标准是指在达到基本标准的基础上，进一步应当实现的能力要求。
第一部分三级医院呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）三级医院呼吸学科主要任务是提供呼吸专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教案任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。
1。
基本设置应当具有与三级医院相适应的基本设置，满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
三级医院呼吸学科应当设置门诊、病房和呼吸相关功能检查室。
1。
1门诊设置应当设置呼吸专科普通门诊、专家门诊，有条件的可设置专病/专项门诊（如哮喘、慢阻肺、戒烟等）、呼吸门诊综合诊疗室。
1。
2床位规模（1）基本标准。
三级医院呼吸专科住院床位设置应当与其功能定位、服务能力和患者就医需求相适应。
肺癌术后辅助治疗
肺癌术后辅助治疗肺癌术后辅助治疗是一个复杂的问题，需要根据具体情况而定。
在肺癌的治疗中，手术是首选方法，但只有接受根治性手术的患者才有治愈的希望。
然而，只有20%左右的中早期肺癌患者有手术机会，这部分患者若没有接受后续的辅助治疗，5年生存率仍然令人失望。
因此，如何延长这部分患者的无病生存时间和总生存时间，一直是临床研究的重要方向。
目前NSCLC术后全身性辅助治疗的方式有化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。
其中，含铂双药化疗是一种常用的治疗方法。
IALT研究是第一个证明NSCLCL完全切除术后辅助化疗能提高生存率的临床研究。
试验结果显示，含铂两药化疗组5年OS率提高4％。
虽然化疗带来的生存获益随时间推移而降低，但辅助化疗仍在预防疾病复发上有重要作用。
JBR.10研究显示，辅助化疗仅能使Ⅱ期患者获益，化疗组和对照组的中位OS分别为6.8年和3.6年。
这是第1项对所有患者舍弃术后放疗、采用第3代化疗对比观察组的临床试验，也是迄今辅助化疗提高生存率最显著的报道。
在进行肺癌术后辅助治疗时，需要根据具体情况选择合适的治疗方法。
虽然手术是肺癌治疗的首选方法，但对于无法接受手术的患者，化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等也是有效的治疗方法。
因此，在进行肺癌治疗时，需要综合考虑患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
CALGB9633研究评估了紫杉醇和卡铂治疗T2N0M0、Ⅰb期患者术后辅助化疗的效果。
研究纳入了344例患者，随机分为化疗组和术后观察组。
最终结果显示，两组间无统计学差异，但亚组分析发现化疗可以延长肿块直径≥4cm的患者的生存期。
虽然缺乏其他数据，但紫杉醇联合卡铂已成为NSCLC术后辅助治疗的常用方案，尤其适用于高龄患者。
XXX研究纳入了840例完整手术切除的Ⅰb-Ⅲa期NSCLC患者，随机分为XXX辅助化疗组和对照组。
与JBR10试验结果相似，化疗组能够耐受化疗药物的毒性反应。
中位随访76个月后，化疗组和对照组的中位生存期分别为65.7个月和43.7个月。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3．密度分类[1,2,3,4,5]：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗摘要：介绍2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于非小细胞肺癌的治疗。
关键词：中国临床肿瘤学会；原发性肺癌；诊断；治疗；指南；小细胞肺癌；非小细胞肺癌To introduce《2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma》：the treatment of non-small cell lung cancer. CHEN Yan, CHEN Ya-bei, TAO Rong-fang,Department of Medicine, Mingguang Hospital of TCM, Mingguang,Anhui 239400,ChinaCorresponding Author: CHEN Yan Email:mgyc2394@Absract:This paper introduces the treatment of non-small cell lung cancer from 2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma. Keywords:CSCO；primary bronchogenic carcinoma；diagnosis；treatment；guideline；small cell lung cancer；non-small cell lung cancer现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于非小细胞肺癌治疗部分的学习体会与读者共享。
1.Ⅰ期(ⅠA,ⅠB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术；或微创技术下（胸腔镜或机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,不推荐辅助化疗.2. Ⅱ期(ⅡA,ⅡB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺切除(肺叶/全肺)+肺门纵隔淋巴结清扫,或含铂双药方案辅助化疗，或微创技术下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。
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1 概述3.1 肺癌的危险因素3.1.1 吸烟20世纪50年代首先发现吸烟与肺癌的关系，并提出了"吸烟可导致肺癌"的重要推论。
大量调查结果表明，吸烟和许多癌症发生有密切关系，尤以肺癌为甚。
通常认为，吸烟与鳞状细胞癌和小细胞癌的关系相对更为密切。
肺癌发生的高峰期往往滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险度越高。
被动吸烟也会增加肺癌的发生。
3.1.2 环境污染广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。
各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等可导致呼吸系统疾病上升及心肺疾病死亡率的上升。
室内污染也是导致肺癌发生不容忽视的原因，例如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘，其可导致肺癌发病率升高。
3.1.3 职业暴露长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。
对于发达国家的非吸烟人群而言，氡是仅次于被动吸烟的室内致肺癌发生因素；另外，经常接触柴油废气者的肺癌发病率也会升高。
3.1.4 肺癌家族史及既往肿瘤史这类人群往往可能携带有异常基因改变。
在目前尚无可靠的肺癌基因筛查系统和公认方法时，更应关注患者的肺癌家族史及既往罹患肿瘤史。
有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险度明显升高。
3.1.5 年龄在我国，45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上人群呈现明显增加趋势。
3.1.6 其他肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人。
肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。
3.2 肺癌的临床表现周围型肺癌早期可无明显症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。
3.2.1 原发肿瘤表现（1）咳嗽、咳痰：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，早期常表现为刺激性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流，可继发阻塞性肺炎。
（2）痰血与咯血：由于肿瘤组织血管常较为丰富，部分患者肿瘤坏死可出现痰血，如果肿瘤侵袭较大血管，可引起咯血。
（3）喘鸣、胸闷、气急：呼吸气流通过气管受压或部分阻塞形成的狭窄处可引起喘鸣。
对不明原因反复局部出现喘鸣者尤应警惕。
肿瘤压迫可能导致肺呼吸面积减少、甚至引发胸腔积液，可表现为不断加重的胸闷、气急。
突发胸闷、气急者需排除肺栓塞的可能。
（4）体质量下降、乏力与发热：肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体质量下降，肿瘤患者发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。
（5）胸痛：肿瘤侵犯壁层胸膜、肌肉神经或骨组织时，疼痛可加重、持久并位置固定。
肺上沟瘤位置较高，可能引起肩、胸背部持续疼痛或出现腋下放射性疼痛。
（6）声音嘶哑：多见于因肺癌转移淋巴结压迫或侵及左侧喉返神经而造成声带麻痹所致；而右侧喉返神经位置较高，多在右侧上纵隔淋巴结转移时可能出现。
（7）吞咽困难：多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯食管。
（8）上腔静脉综合征：多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯上腔静脉。
因血液不能顺畅回流，可出现颜面、颈部及上肢肿胀和胸壁血管怒张。
（9）膈肌麻痹：多见于肿瘤侵犯膈神经而致其麻痹，可表现为顽固性呃逆、胸闷、气急，还可引起膈肌升高、运动消失或呼吸时的反常运动（吸气上升、呼气下降）。
（10）胸腔及心包积液：可由于肿瘤侵犯或转移至胸膜和心包引起，多表现为胸闷、胸痛、心动过速和心前区心音减弱。
（11）Pancoast综合征：位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤，又称Pancoast综合征，因其周围空间狭小而易侵犯臂丛下神经根、星状神经节、交感神经节和肋间神经，产生肩部、肩胛骨内侧缘、上臂甚至前臂的疼痛，往往为阵发性加重的烧灼样痛，可伴皮肤感觉异常和不同程度的肌肉萎缩。
如病变侵及星状神经节、交感神经节，则可出现同侧Horner综合征，即同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、颜面无汗等。
3.2.2 远处转移表现（1）颅内转移：肺癌是引起颅内转移的最常见原因之一，患者可无症状，常出现的中枢神经系统症状包括头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍。
（2）骨转移：常见于肋骨或脊柱、盆骨与长骨，可无症状或伴有局部疼痛与压痛，若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致二便失禁或截瘫等。
（3）肝转移：可无症状，转移灶严重时可出现肝肿大和肝区疼痛，可伴有食欲不振、恶心和消瘦，可伴有门冬氨酸氨基转移酶或胆红素升高等表现。
（4）肾上腺转移：可呈现爱迪生病（Addison病）症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等。
（5）淋巴结转移：往往循淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上。
肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。
（6）其他：肺癌可转移至各个部位，导致多种征象，例如皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等表现。
3.2.3 肺外表现少数肺癌患者可出现一些少见的症状和体征，并非肿瘤的直接作用或转移引起，可出现于肺癌发现前或后，也可同时出现，常表现于胸部以外的脏器。
（1）高钙血症：由肺癌导致的骨质破坏、肿瘤分泌甲状旁腺激素导致的骨重吸收钙等引起，可导致心电图PR间期和QRS时限延长、QT间期缩短，心动过缓甚至传导阻滞。
（2）抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）：源于肿瘤细胞异位分泌产生的抗利尿激素样物质。
好发于小细胞癌，常表现为稀释性低钠血症，严重时可致意识障碍。
（3）异位库欣综合征（Cushing syndrome，ECS）：源于肿瘤细胞异位分泌产生的促肾上腺皮质素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）类物质，好发于小细胞癌和类癌等。
可有低血钾和高血糖、高血压表现，有些患者可能出现特征性的"满月脸"。
（4）副肿瘤性神经综合征（paraneoplastic neurologic syndrome，PNS）：是恶性肿瘤间接效应引起的一组神经系统症状与体征，脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等多器官均可受累，临床表现多样，多见于小细胞癌患者，可表现为近端肌肉无力、反射降低和自主神经功能失常等，并往往发生于肺癌确诊之前。
（5）血液系统异常：表现多种多样，包括血小板的异常增多与减少、类白血病反应、凝血功能异常甚至弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。
（6）皮肤表现：常见于腺癌患者，包括皮肌炎、黑棘皮症等。
3.3 肺癌的辅助影像学检查肺癌的辅助影像学检查方法主要包括：胸部X线摄影、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等方法。
主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。
在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
3.3.1 胸部X线摄影胸部X线摄影是最基本的影像学检查方法之一，通常包括胸部正、侧位片。
当对胸部X线摄片基本影像有疑问，或需要了解显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像学检查方法。
因为胸部X 线摄片的分辨率较低，且有检查盲区，所以不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。
3.3.2 胸部CT检查胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可帮助鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访最重要和最常用的影像学手段。
CT检查的特点包括：可检出直径仅2 mm的微小结节及隐藏在隐蔽部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨下）肺癌；通过CT，特别是高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT），能发现对良、恶性肿瘤有鉴别意义的影像学表现；增强CT可帮助检出肺门及纵隔有无增大淋巴结，更正确地判断肺癌的转移范围，对肺癌作出更准确的临床分期；判断手术切除的可能性等。
CT的薄层重建是肺内小结节最主要的检查和诊断方法。
对于肺内直径≤2 cm的孤立性结节，可进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随访。
随访中关注结节大小、密度变化，尤其是当发现部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分时，需高度警惕肺癌可能。
在对怀疑肺癌的患者进行诊治前，强烈推荐进行胸部增强CT检查。
3.3.3 MRI检查MRI检查不推荐用于肺癌的常规诊断，可选择性地用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，特别适用于判定脑、椎体有无转移。
脑部增强MRI可作为肺癌术前或初治分期前的常规检查。
MRI对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
3.3.4 超声检查常用于检查腹部重要器官有无转移，也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查；超声还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可行超声定位抽取积液。
3.3.5 骨扫描骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别是对于无临床症状的可疑骨转移，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。
当骨扫描检查提示单处骨可疑转移时，若条件允许，建议对可疑部位进行X线摄影、MRI或CT检查，进一步验证。
3.3.6 PET-CT检查PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。
有条件者推荐进行PET-CT检查。
但PET-CT对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者，建议与脑部增强MRI联合，以提高诊断率。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行胸部增强CT、PET-CT及脑部MRI 检查。
亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部CT或超声（包括锁骨上淋巴结）、头部CT或MRI、全身骨扫描检查。
3.4 肺癌组织学或细胞学检查标本获取技术获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学外应尽可能地获取组织标本，除用于诊断外还可以进行基因检测。
3.4.1 痰液细胞学检查是目前诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一。
3.4.2 胸腔穿刺术胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查，以明确病理类型和进行肺癌分期，有条件的地区可行胸腔积液细胞包埋，以提高诊断的阳性率。