血液净化中的抗凝

肝素的副作用
高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进 脂肪分解，使游离脂肪酸增多。
骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素 量有关。
出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、
动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。
全身肝素化
适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为
使血液透析是监测肝素的较好方法。 问题2: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s
边缘肝素化（小剂量肝素化）
适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素
化用量少。 6-12mg + 4-8mg/h
局部肝素化 （体外肝素化）
使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回 入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素， 以减少出血危险的方法。
0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透 析结束前30-60分钟停用。 APTT 或 ACT为基础值的180%（150-200 ％）。 Ⅱ.肝素间歇给药法（略）
活化部分凝血活酶时间（APTT）
常用白陶土做活化剂，又称白陶土部分凝血活酶时间 （KPTT）。
正常值：22—36秒 临床意义：KPTT延长超过正常7秒以上时有意义，相
不同血液净化方式的抗凝剂量
DFPP>PE>HP>HD>CBP
Double filtration plasmapheresis Plasma exchange Hemoperfusion Hemodialysis Continuous blood purification
体外循环凝血征象
肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血 的全过程
1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。
强大的抗凝作用
能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这 些抗凝蛋白的活性大为增强
如抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强 100倍，使凝血酶立即失活
抗凝血酶－凝血酶复合物形成后，肝 素分子解离，继续结合其他抗凝蛋白
测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使APTT 或 ACT应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。
当机器报警束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。
并发症
枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝 效果肯定
但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容 易使血钙水平紊乱
常见引起凝血的因素
预冲、输液：透析器、肝素管、管路壶滤网内 有气泡，输高渗液体，促凝药物。
肝素应用：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝 素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身 肝素化时间不足。
血管通路：血流量不足、血液再循环、机器报 警终断血流。
病人：高凝状态（血色素、血脂）。
肾病综合征，急性肾衰，刚发生凝血的病人
差10秒以上有病理意义。 肝素抗凝时，KPTT延长因为正常的1.5—2.5倍.
活化全血凝固时间（ACT）
原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活 凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试 管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固 时间。
正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，
反跳：
肝素--鱼精蛋白复合物不稳定， 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。
无肝素透析
对有活动性出血 、高危出血或有肝素使 用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血 小板减少等可应用无肝素透析技术，以避 免出血加重。
方法
将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换2040分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。
问题3：
X1
低分子肝素(LMWH)主要作用机理
LMWH vs UFH药理作用比较
分子量大小和抗凝活性 平均分子量 抗Xa:抗IIa活性
生物利用度和药物动力学 与蛋白结合 低剂量时生物利用度 抗Xa因子半衰期
血小板功能和出血 抑制血小板功能 增加微血管出血
普通肝素
12,000~15,000 1:1
网情况，无肝素治疗时尽量不输血，以免造成凝血。
低分子肝素Low Molecular Weight
Heparin（LMWH)
低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分 解，提取的分子量4000-6000的肝素。
抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓 作用以抗Xa活性为指标。
它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向， 半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。
适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单 易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良 反应等缺点。
鱼精蛋白（Protamine Sulfate ）
鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白， 呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性 基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活 性。
方法
透析开始不给首次量肝素。 透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝
肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积 效应
普通肝素清除途径：
大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系 统清除
肾脏清除
LMWH主要通过肾脏清除
肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除， 在体内产生“蓄积效应”，引发LMWH的安全 性问题
LMWH过量
轻度出血时减量，一般不需特别治疗。 鱼精蛋白仅应用于严重的病例，主要中
一种纤溶酶原激活物，使血栓中的交联 纤维蛋白分解。
国产产品从 ？中提取，价格便宜，应用 广泛
特点
国产UK(洛欣) 由分子量分别为33000 和54000两部分组成
溶栓效应与药物剂量、给药的时间窗 明显的相关性
静脉给予后经肝脏快速清除，血浆半 衰期≦20分钟
尿激酶在血液净化的应用
血液净化中的抗凝
2008年4月8日
普通肝素
(Unfractionated Heparin，UFH，HP)
天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖， 分子量为3000-57000不等的混合物
问题1
普通肝素主要作用机理
肝素分子中含有许多硫酸根，是一个高度带有 阴电荷的化合物，这种带电性是其抗凝作用的 基础
和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性，
0.6ml（6mg ）中和大约0.1ml（1000U） 速碧林
1mg中和大约1mg（100U）克赛
鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经 过的时间，并适当减少注射剂量。
枸橼酸钠体外抗凝法
是一种无肝素透析法－－降低体外循环中血 浆钙离子浓度；
适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血 小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。
普通肝素(UFH)主要作用机理
药理学特性
静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30— 120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小 时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。
每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上 不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一 剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝 活性。
低钙血症，高钙发生较少或程度较轻 容量负荷过多：4小时血透可额外增加容量1200-
2400ml 高钠血症：1mol枸橼酸钠含3molNa，一般透析液
中Na浓度<血清Na浓度，枸橼酸钠可经血透清除 代谢性碱中毒
尿激酶(Urokinase,UK)
是肾脏分泌的一种活性蛋白质，无抗原 性
血液发黑；动静脉壶中出现泡沫，继之血 凝块形成；血液迅速充满传感器。
透析器中有阴影或紫色条纹；透析器两端 有小血凝块或白色沉积物聚集。
跨膜压，静脉压突然增高。 血泵出血液返流，透析器接头出渗水。 出现溶血。 密切观察透析器、静脉压变化，一旦发现
有凝血征兆，应停超滤，打开补液口夹子 输盐水同时阻断动脉血流。
影响血小板功能的药物，如阿司匹林，不 宜合用
肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量尿激酶 同时使用
出现出血症应立即停药
按出血情况补充新鲜全血， 纤维蛋白原血浆水平＜100mg/dl者应补充新
鲜冷冻血浆
血浆置换抗凝的使用
肝素：用量为常规透析的2倍，首次剂 量为0.6-0.8mg/kg,维持量为1220mg/h，这主要根据病人凝血时 间来决定肝素剂量。
素量（mg）=0.003×QB×60。 同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼
精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰 为1:1.2—1:1.5。
应用鱼精蛋白要注意
过敏：
询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入， 否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。
出血：
鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。
长时透析和连续血液净化，可根 据出凝血情况2000-4000U首剂， 200-400U/h维持。
几种常用的LMWH
产品
法安明
Dalteparin
克赛
Enoxaparin
速比林
Nadroparin
吉哌林
Dalteparin
抗Xa/IIa比值 2.1/1
2.8/1
－－
2.1/1
平均分子量
5.6kD 4.5kD 4.3kD 5.6kD
枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少， 阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝 作用
方法
用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸， 在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而 达到在体外循环中降低血浆钙离子。
用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输 入，不补充钙剂。
注意事项
溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；氯 化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。
每隔15-30分钟冲盐水200ml 1次。 血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，