围术期液体管理
围术期液体管理
50KG上腹手术：入室后 补前一晚失水900-1200ML 麻醉引起变化500ML维持 600ML 包括第三间隙300ML 不显失水加蒸发300ML两小
时手术共计补液26002900ML 失血另补
三、术后处理
病人交接的特殊问题
复苏室外很少麻醉科医生 参与术中大失血病人 肺水 肿 创伤性湿肺等
四、特别关注
DO2=CO×CaO2×10 正常
DO2≥600ml/min/m2 CI=3.0L/min/m2 Hb=140g/L CaO2=98%
胃肠道粘膜下pH
pHi 组织灌注指标
＜7.32 一小时以上 预后不良
另外
症状体征
常用液体：
晶体液: 5%、10% 、25% 、50% 葡萄糖
0.9%、7.5%氯化钠 林格氏液、乳酸钠林格氏液
7.5%盐水 短时使细胞内及细胞间液 向血管内转移，小剂量高
渗液液体复苏 small volume resuscitation
生理失水晶体液 少量失血补胶体液
大量失血补血
2、围术期应激激素分泌
增加，血糖升高，不宜用 含糖液。糖尿病人除外。
3、业已证实含糖液及晶体 液大量输注造成组织水肿， 影响胃肠吻合口愈合。
细胞内液：体重 40% （骨骼肌）
细胞外液：体重 20%
（血浆：体重 5% 组织间液：体重 15%）
常用监测：
血压 心率 心输出量 中心静脉压
尿量
20-100ml/h;1ml/kg/h
减少
低血容量 低心排量 外周阻力增加 肾衰
体重 称量手术台 称量纱布
Hb Hct测定
术前及术中对比
全身氧供：
估计输血量
(Hct所需水平-Hct目前水平)
小儿围术期液体与输血管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱVS
继续教育
鼓励医护人员参加继续教育，了解最新的 研究成果和技术进展，提高临床实践水平 。
THANKS
当前背景
随着医疗技术的进步，小儿手术的复杂性和难度逐渐增加，围术期液体与输血管 理成为手术成功的关键因素之一。
围术期液体管理的意义
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3
维持患儿正常的生理功能
通过合理的液体管理，可以确保患儿在手术过程中维持正常 的血液循环、电解质平衡和酸碱平衡。
预防并发症
适当的液体管理有助于预防因液体失衡引起的各种并发症， 如心肺疾病、肾功能不全等。
输血禁忌症
某些情况下，如过敏体质、肝肾 功能不全、感染等，输血可能会 加重病情或带来不良反应，需要 避免输血。
输血方式与选择
输血方式
包括直接输血和间接输血，直接输血 是指直接将全血输入患者体内，而间 接输血是指将血液经过处理后再输入 患者体内。
输血选择
根据患者的病情和需要，选择合适的 输血方式。对于小儿患者，由于其身 体机能和代谢特点，需要更加谨慎地 选择输血方式和输血量。
提高手术成功率
良好的围术期液体管理有助于降低手术风险，提高手术成功 率，促进患儿术后康复。
02
小儿围术期液体管理
围术期液体需求
维持正常血容量
小儿在围术期由于禁食、手术创伤等原因，容易导致血容量不足，需要补充适量的晶体液和胶体 液以维持正常血容量。
维持电解质平衡
小儿在围术期容易出现电解质失衡，如低钾、低钠等，需要针对具体情况补充相应的电解质溶液 。
输血不良反应与处理
输血不良反应
输血过程中或输血后，可能会出现一系列不良反应，如发热、过敏反应、溶血 反应等。
处理方法
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
小儿围术期液体管理
01
02
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疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
术前禁食禁饮与围术期液体管理
术前禁食禁饮与围术期液体管理合理术前禁食禁饮与围术期液体管理密切相关，二者对于病人术后加速康复均非常重要，与病人术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复、能否早期康复锻炼等方面均密切相关。
近年来，术前禁食禁饮策略与液体管理策略与之前的临床实践均有较多改进。
总体来说，在液体管理策略上包括三个时段:术前合理禁食禁饮，术中液体输注以及术后进食和液体管理。
一、术前禁食禁饮以往对病人术前禁食禁饮的时间均规定为术前8～10小时不得饮食和饮水，甚至要求病人术前一天22:00以后即不能饮水，其原因为全身麻醉或深度镇静的病人，食管括约肌松弛，若胃未完全排空，胃内容物易反流到口咽部，增加误吸入呼吸道的风险，导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。
但临床研究和循证医学的证据均显示，从凌晨即禁食禁饮并不减少胃内容物的容量，也不升高胃液pH值，而将禁饮时间缩短到术前2小时给予病人含碳水化合物的清饮料，并不增加反流误吸风险，也不增加相关并发症和死亡率，还可减少术后胰岛素抵抗。
并且，术前过长时间禁食禁饮可导致病人不同程度脱水、口渴不适感、低血糖等，对病人术后康复不利。
1.对病人反流误吸风险的术前评估虽然目前的指南均建议缩短术前禁食禁饮时间，但仍然需要术前充分评估反流误吸风险，以制定个体化的禁食禁饮时间。
在问诊病史时需特别关注病人是否合并有胃食管反流性疾病、吞咽困难、胃肠道功能紊乱、已明确或潜在困难气道以及糖尿病等增加反流误吸风险的疾病。
并且需详细告诉病人其禁食禁饮时间，并在术前确认是否已遵从要求禁食禁饮。
对于未按照要求禁食禁饮的病人，需根据其进食的食物种类和具体身体状况，评估风险和收益，以计划适宜的手术时机。
2.清饮料清饮料包括清水、碳酸饮料、茶、糖水、黑咖啡、无渣果汁等，且均不能含有酒精。
ASA指南推荐择期手术病人，无论其麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞麻醉、或麻醉监测等，均应在术前2小时饮清饮料。
3.淀粉类食物单纯的淀粉类食物如稀饭、馒头等，在胃内的排空时间约为4小时，因此术前4小时内进食淀粉类食物是安全的。
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
围术期液体管理
内容摘要
书中还提供了围术期液体管理的实用指南，包括如何评估患者的液体需求、如何选择合适的液体、 如何实施液体治疗等。 《围术期液体管理》是一本为外科医生和护理人员提供全面、实用指导的书籍。通过阅读该书， 可以深入了解围术期液体管理的最新理论和技术，提高手术效果和患者康复速度。
精彩摘录
精彩摘录
《围术期液体管理》是一本深入探讨围手术期液体管理策略的书籍，对于麻 醉医生来说，围手术期液体治疗是日常临床实践的一个重要方面。这本书提供了 关于给药类型、剂量和时机的关键信息，以优化血管内液体状态，从而保持足够 的组织灌注。
精彩摘录
书中强调了围手术期液体治疗中液体量的重要性。麻醉医生必须确定给每个 患者注射多少液体。这不仅涉及维持足够的血容量，还要考虑到患者的生理状况、 手术类型和预期的术后护理。
精彩摘录
作者还强调了在评估结果时仔细检查是否符合研究方案的重要性。不同的研 究方案可能会产生不同的结果，因此，理解和遵循研究设计的细节至关重要。
目录分析
液体量和时机：这部分主要探讨了围手术期液体治疗的量和时机。通过介绍 不同手术类型和病情下所需的液体量和输注时机，为临床医生提供了实用的参考 依据。还讨论了如何根据患者的生理状况和手术需求进行个体化的液体治疗。
目录分析
临床实践：这部分内容以病例为基础，通过对不同围手术期液体治疗方案的 分析和比较，展示了液体管理在临床实践中的应用。这些病例涵盖了各种手术类 型和复杂程度，有助于读者了解不同情况下的液体治在围手术期使用晶体液还是胶体液的争议。尽管对于应该 使用哪种类型的液体存在争议，但书中的观点强调了忽视液体量的重要性是不明 智的。液体量显著影响每种选择方案的获益风险比。对于麻醉医生来说，围手术 期液体治疗是日常临床实践的一个方面，确定给每个患者注射多少液体是至关重 要的。
(word完整版)围手术期补液管理
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一,也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化.液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体.上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略.在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1。
体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多,约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用.1。
2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135~145)mmol／L和(96～106）mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280—320mOsm／L)的(77～90）％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中,体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用（osmosis）、扩散或弥散(diffusion）、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration）.2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上,静脉输液后,一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量,而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。
围手术期液体管理
• SV:每搏输出量
• SV与心肌收缩力、容量负荷、压力负荷
有关
肺功能
• Sao2：与肺通气及肺换气相关
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
液;都不适合围术期患者的液体复苏;目标导向性液 体治疗作为个体化的输液方案;是目前围术期最优
化的输液策略&
• 2.坚持一个“中心”两个“基本点”容量管理;即
可避免限制性补液引起的复苏不足;也可避免开放 性补液引起的复苏过度
一般患者的液体管理
• .晶体液与胶体液的选择： • 1、在扩充血容量方面;血液制品和胶体液
优于低渗或等渗的晶体液 • 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充
不显性丢失功能性细胞外液的丢失通常为 1500 ^ 2000ml;其中包括营养液和药物注射 所用液体&同时用胶体液补充血浆容量的丢 失
特殊患者的液体管理
基础知识
• 影响水在血管内外移动的因素主要包括： ①有效静水压;
• ②有效胶体渗透压; • ③有效滤过压;有效滤过压=组织间隙胶 体
渗透压十毛细血管内静水压一毛细血管内 胶体渗透压十组织间隙静水压； • ④淋巴回流
基础知识
• 引起水向血管外转移增加因素主要有以下 几方面：
• ①毛细血管血压增高 • ②血浆胶体渗透压降低 • ③毛细血管通透性增加 • ④淋巴回流受阻
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡& • B、评估：水和电解质失衡应根据病史、
查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定;所有体液的丢失都必须计算在内& •
《围术期液体管理》课件
结语
液体管理对于手术的意义
手术液体管理可以减少并发症 的发生率，有助于手术后的恢 复。
液体管理的常见问题需要 医生注意
医生在进行液体管理时，需注 意液体类型、数量、速度等多 个方面，以避免出现液体不足 或超量的情况。
液体管理对于手术后恢复 的重要性
恢复期间对于液体的管理更加 重要，及时合理的补充液体、 控制液体输入总量是必不可少 的。
术中液体管理
1
目的
维持机体的一般循环、血流动力学状态，维持组织的灌注和代谢功能。
2
方法
依据血压、心率、中心静脉压、动脉压、尿量等指标，决定补液的种类、用量、 速度。
3
注意事项
液体处理应准确计算，术中动态监测，同步评估补液效果，并注意不同疾病需个 体化处理。
术后液体管理
1
目的
恢复患者机体容量，使机体代谢产物排除，缓解并发症，促进患者恢复。
为什么需要围术期液体管理？
围术期液体管理是预防和治疗手术后机体容量不足、代谢紊乱及并发症的重要手段。
术前液体管理
目的
通过术前液体管理，提高患者机 体对手术的耐受性，降低术后并 发症的发生率。
方法
注意事项
饥饿、口渴程度、老年及肝肾功、 血压、贫血病史等因素。
要注意液体摄入量与患者的基础 病情，以及手术操作、麻醉方案 等多种因素相互影响。
2
方法
符合患者机体需求的液体替代及微量元素补充，与失液量匹配的输入量、速度。
3
注意事项
应细致考虑患者的手术情况、年龄和病理生理状态等多种因素，避免出现产生液 体缺乏或过多等情况。
液体管理的原则
液体管理的原则
逐步、安全、及时、科学、个体化、全过程。
小儿围术期液体与输血管理
2
1
4
5
6
3
小儿围术期液体与输血管理的注意事项
监测生命体征
监测心率：观察心率变化，判断心脏功能
监测血压：观察血压变化，判断循环功能
监测呼吸：观察呼吸频率和深度，判断呼吸功能
监测体温：观察体温变化，判断感染情况
监测尿量：观察尿量变化，判断肾脏功能
监测血气分析：观察血气分析结果，判断酸碱平衡和电解质平衡情况
03
观察药物的剂量，根据患者的年龄、体重、病情等调整药物剂量
04
脐带血输血：适用于新生儿，特别是早产儿和低体重儿
04
输血反应处理
过敏反应：立即停止输血，给予抗过敏药物治疗
发热反应：停止输血，给予降温、抗感染治疗
溶血反应：立即停止输血，给予抗溶血药物治疗
循环超负荷：停止输血，给予利尿、降压治疗
空气栓塞：立即停止输血，给予吸氧、抗凝治疗
细菌污染：立即停止输血，给予抗感染治疗
液体输注速度
输液速度：根据患儿年龄、体重、病情等因素确定
输液速度调整：根据患儿的临床表现、生命体征等调整输液速度
输液速度监测：监测患儿的输液速度，确保输液安全
输液速度注意事项：避免过快或过慢的输液速度，防止输液反应的发生
2
小儿围术期输血管理
输血适应症
01
贫血：血红蛋白低于正常值，如重度贫血
02
失血：大量失血，如创伤、手术等
03
凝血功能障碍：如血小板减少、凝血因子缺乏等
04
感染：严重感染，如败血症、脓毒血症等
05
代谢紊乱：如酸碱失衡、电解质紊乱等
06
营养不良：如蛋白质缺乏、维生素缺乏等
输血方式选择
静脉输血：最常用的输血方式，适用于大多数情况
小儿围术期液体和输血管理指南(完整版)
小儿围术期液体和输血管理指南（完整版）一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1.新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过负荷易出现全心衰。
如体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2.婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿低，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。
麻醉科对围手术期液体管理的指导与规范
麻醉科对围手术期液体管理的指导与规范麻醉科对围手术期液体管理的指导与规范是为了确保手术患者在手术过程中获得适当的液体平衡，维持体内稳定的生理状态。
准确合理地进行液体管理对于手术患者的康复和治疗效果至关重要。
本文将从液体管理的意义、围手术期液体平衡的原则、指导与规范等方面展开论述。
一、意义围手术期液体管理是麻醉科重要的工作之一。
合理地管理液体可以维持患者的循环稳定，维持血流量、血压和组织灌注的正常水平，保护内脏器官功能。
同时，适当的液体平衡还可以减少术后并发症的发生率，加速患者康复进程，提高手术成功率。
二、围手术期液体平衡的原则1.个体化：液体管理应该根据每个患者的具体情况进行个体化的调整。
根据患者的年龄、性别、手术类型、合并症等因素，进行精确的液体计算和制定液体管理计划。
2.保持正常生理状态：围手术期液体管理的目标是使患者维持正常的生理状态，包括正常的血容量、心率、血压等指标。
通过监测患者的生理指标，及时调整液体输注速度和种类。
3.平衡水和电解质：手术期间，患者会因为手术创伤、麻醉药物等因素导致水和电解质的丢失，因此需要根据患者的丢失情况进行相应的补液。
注重维持酸碱平衡、电解质平衡，避免电解质紊乱。
4.注意肺水肿的防治：围手术期液体管理过程中要注意避免液体过负荷，以免引起肺水肿。
根据患者的心肺功能、肺静脉压力等指标来调整液体的输注速度和总量。
三、指导与规范1.术前评估：麻醉科在围手术期液体管理的指导与规范中，首先需要进行术前评估。
通过患者的病史、体格检查和实验室检查等手段，全面了解患者的病情和生理指标。
根据评估结果，制定个体化的液体管理计划。
2.术中监测与调整：在手术过程中，麻醉科医生需要密切监测患者的指标，包括血压、心率、尿量、中心静脉压等。
根据监测结果，及时调整液体输注速率和量，维持患者的液体平衡。
3.合理使用液体：麻醉科医生在围手术期液体管理中要合理使用不同的液体。
常用的液体包括平衡盐液、胶体液和血液制品等。
围术期的液体管理教学内容
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
主要扩充血管内间隙
等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
c - t = 25
500ml = 500+ ml 细胞外液 血浆容量
0%
胶体液的特点
优点： 1)扩容效果好； 2)扩容维持时间长； 3)很少引起外周组织水肿； 缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）； 4)费用高；
缺点：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体的输入量一般为缺 失量的3～4倍
大量晶体液易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现的问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
细胞外液
部分扩充血管内和血管外间隙
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
高张液
血容量 200%
c - t = 25
细胞外液
500ml = 1000ml 血浆容量
-100%
晶体液
理想胶体液的特点
1)组织中无蓄积; 2)血浆中无蓄积;
3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;
5)无传染性;
6)无抗原性;
7)无致敏原;
8)不引起促炎反应;
9)无毒性，致畸性与致突变性;
《围术期液体管理》课件
准确性问题
体重测量虽然简单易行，但容易受 到多种因素的影响，如食物、排泄 、呼吸等，因此其准确性有待商榷 。
适用范围
适用于长期慢性病患者或需要长期 监测液体平衡状态的患者。
实验室检查
实验室检查
通过血液和尿液检查，可以了解 患者的电解质、肾功能、血浆蛋 白等指标，从而评估患者的液体
平衡状态。
指标解读
保证组织灌注
适当的液体管理有助于保证手术过程 中组织灌注充足，维持重要器官的正 常功能。
围术期液体管理的历史与发展
历史回顾
围术期液体管理的理念和实践经历了长期的发展和演变。从最初的随意补液到现 代的精准液体治疗，技术的进步使得围术期液体管理更加科学和规范。
发展趋势
随着对围术期生理和病理机制的深入了解，未来围术期液体管理将更加注重个体 化、精准化和智能化。新的技术和方法如自体血回收、人工胶体液和智能输液泵 等将进一步优化围术期液体管理，提高手术安全性和患者预后。
根据患者的具体情况和手术需求 ，制定个体化的补液计划，包括 补液量、补液速度和补液种类等
。
补液治疗需密切监测患者的生理 指标和病情变化，及时调整治疗 方案，预防相关并发症的发生。
03
围术期液体管理流程
术前评估
评估患者状况
了解患者的年龄、体重、身高、 心肺功能、肾功能、电解质平衡 等基本情况，评估患者的整体健 康状况和手术耐受性。
维持电解质平衡对于维持正常的生理 功能和预防相关并发症至关重要。
液体选择
液体选择是指围术期选择适当的 液体进行治疗和管理。
根据患者的具体情况和手术需求 ，选择适当的晶体液、胶体液或
血液制品进行治疗。
不同液体的特性不同，使用时需 根据患者的具体情况进行个体化
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 常用晶体液包括： • 非平衡晶体液（生理盐水、林格液等） • 平衡晶体液（乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液、钠
钾镁钙葡萄糖注射液及复方电解质注射液等）
பைடு நூலகம்
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
肾脏替代疗法积极主动地去除液体。
• 液体超负荷（FO）可导致循环系统疾
病发病率增加，因此应在术后适当时 予以处理。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期“去复苏”
• “去复苏”的方法包括白蛋白辅助利尿，但
需要更多的证据来确定去复苏的时间和目标。
• 确定临床终点、血管加压药的使用目标、肾
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。 • 天然胶体液包括清蛋白、新鲜及冰冻血浆，其中清蛋白是
血浆中产生胶体渗透压的主要物质。
• 人工合成胶体液主要有明胶和羟乙基淀粉。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
维持性液体治疗
• 维持性液体治疗是补充患者的生理需要量。 • 如患者不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
前言
• 液体疗法是围术期管理的重要组成部分，有助于维持或恢复有效
的循环血容量。
• 液体管理的主要目标是优化心脏前负荷，从而最大化每搏输出量
（SV）以维持足够的器官灌注。
• 术中液体治疗应根据患者和具体情况进行调整，提倡以目标为导
向围手术期液体治疗维持等血容量。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
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50
液体治疗中的问题与解答
心功能不能耐受怎么办?
启动心血管药物调控系统
已有肺间质水肿还能否快速输液?
在监测和药物调控基础上是可以 因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存 在
肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
51
小儿围术期液体治疗
52
小儿每天维持量
◆低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，
25
晶体液
◆跨半透膜自由分布 ◆血浆扩容量＜输入容量 ◆快速排出体外 ◆扩充细胞外液：扩充血浆≈4:1 ◆扩容作用时间有限（±90min）
26
晶体液特点
◆优点：1）补充组织间液 2）增加尿量 3）费用低廉 ◆缺点：改善血流动力学效果短暂 外周水肿（蛋白稀释） 肺水肿（蛋白稀释及肺动脉 楔压升高）
35
补液原则
◆失多少，补多少？✘
◆需多少，补多少？✔
36
补液量与质的问题
◆失血性休克：量比质重要，晶胶皆可。
◆中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少 毛细血管漏。 ◆对严重肝肾功能不全或凝血功能障碍者、 肾性高血压和原发性高血压，胶体液可能 以明胶类为好。
37
人体正常生理液体需要量
体重 液体需要量ml/Kg.d 液体需要量ml/Kg.h
54
小儿液体的生理需要量
ml/(kg*d) 第一个10kg 100 第二个10kg 50 每增加 1kg 25 ml/(kg*h) 4 2 1
31
实验研究
◆研究在围诱导期使用晶体溶液或6%贺斯进 行急性扩容治疗后对患者血流动力学的影 响。 ◆结论：1、术前行20ml/Kg的血液稀释是安 全的和有效的。 2、6%HES的作用要优于乳酸钠林格氏 液 ——于 布为
32
液体治疗分类
◆维持性液体治疗：（定义）对不能正常进 食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、 电解质及糖的供给。
46
案例
◆60Kg女性，术前无贫血（Hct：37%），女 性正常值（Hct:37~48%），无凝血因子缺 乏，术前进食8h，麻醉手术时间4h，为中 等创伤手术。术中采用腰硬联合麻，术中 失血500ml，手术视野凝血状况无异常。 ◆问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？
47
◆每小时补充的术中生理需要量 4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg.h×以 后每个10Kg ◆术中生理需要量：（4×10+2×10+1×40） ml/h×8h=800ml ◆手术创伤损失量：6ml/Kg.h×60Kg×4h=1440ml ◆血管扩张补充量： 60Kg×5ml/Kg~60Kg×7ml/Kg=300~420ml ◆术中失血量500ml ◆此患者手术期间应补液量： 800+1440+300~420+500=3040~3160ml
◆补偿性液体治疗：（定义）对失水病人给 予的水、电解质的补给。
33
补偿性液体治疗
◆补偿性液体治疗：包 括术前液体损失量、 术中液体损失量、额 外损失量。
补偿性液 体治疗
术前液体 损失量
术中液体 损失量
额外损失 量
34
术中液体治疗方案
◆1、每日正常生理需要量 ◆2、术前进食所致的液体缺失量或手术前累 计缺失量 ◆3、麻醉手术期间的液体再分布 ◆4、麻醉导致的血管扩张或相对血容量不足 ◆5、术中失血失液量
11
中心静脉压
◆是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房 的平均压力。主要反映右心功能与静脉回 心血量之间的平衡关系，是术中判断血容 量的常用监测指标。正常值5~12cmH₂O，小 于5cmH₂O表示右心房充盈欠佳或血容量不足； 大于15cmH₂O表示血容量超负荷或右心功能 不全。应该强调，不应机械地看待单次CVP 测定值，更不应强求以加快输液来达到CVP 的所谓正常值，这样往往会导致输液超负 荷。
17
每日失水量ml
正常活动 正常体温 尿量 出汗 大便 非显性丧失 1400 100 100 700 正常活动 体温升高 1200 1400 100 600 500 5000 100 1000 长时大运动量
总量
2300
3300
6600
18
人体体液的分布
体液总量（占 体重60%）
细胞内液40%
细胞外液20%
围术期液体管理
作者： Rhea 制作者： alicesses
补液
◆怎么补？ ◆补什么？ ◆补多少？ ◆补够了没有？ ◆先不急于这些问题，首先让我们了解血流 动力学参数、血液循环的监测，如何去监 测及其监测结果的意义。以此指导补液相 辅相成！
2
围术期有效循环血容量的评估
◆评估个体的血容量是否足够或液体治疗是 否有效，一般根据临床表现和体征进行分 析，或以血流动力学参数是否稳定为标准。 ◆血流动力学分三个方面：压力（动脉压、 CVP、PCWP）、心输出量、每搏量和氧代指 标（DO₂、VO₂、SvO₂） ◆血流动力学监测：临床尚无直接监测血容 量的方法，间接反映的有CVP及其他有创血 流动力学的监测方法
40
每日生理需要量
◆例：50Kg病人麻醉手术时间4h，则围术期 生理需要量为？ ◆每小时补充的术中生理需要量 4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg. h×以后每个10Kg ◆所以此题：（4×10+2×10+1×30） ml/h×4h=360ml ◆此病人术中生理需要量为360ml
12
◆在重症患者中，连续观察CVP的动态改变比
单次测定值更具有临床指导意义。CVP和血
压变化之间的关系，对于临床分析病情具
有重要意义。
13
CVP 低 低 高 高
血压 低 正常 低 正常
临床意义 血容量严重不足 血容量轻度不足 心功能不全，血容量相对过多 容量血管收缩，肺循环阻力高
处理原则 补液 适补 强心纠酸 舒张血管
◆补充体液丢失量，维持有效的血容量 ◆维持水、电解质和酸碱平衡 ◆维持体液的正常渗透压 ◆供应脑组织需要的能量 ◆为给药创造条件，是保证患者安全的重要 措施。
16
术中输液的原则
输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。 因此输液前必须抢出了解： ◆术前体液状态的估计 ◆每日常规维持量 ◆手术、麻醉对患者体液的影响 ◆脑组织对糖的需要量 ◆监测生命体征和尿量
5
血压
◆血压监测通常采用无创袖带压。动脉压与
心脏前、后负荷及心肌收缩力有关，因此 当血压下降时动脉压可下降。应当指出， 判断血容量时应将动脉压与CVP同步分析。
6
尿量
◆尿量是反映内脏（尤其是肾脏）灌注压和 微循环灌注状况的有效指标。如果术中尿 量能维持在1.0ml/（Kg.h）以上，说明血 容量及器官灌注压正常。但麻醉手术期间 抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿， 故尿量不能实时地反映血容量的变化。颈 静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术 中判断血容量的有效指标。
第一个10Kg
100
4
第二个10Kg
50
2
以后每个10Kg
20~25
1
38
术中出血估计
吸引瓶 纱布称重 对扩容治疗的反应 大量冲洗时比较困难
39
若存在损伤——失血部位及失血量估计： ◆股骨闭合性骨折 1500~2000ml ◆胫骨闭合性骨折 500ml ◆骨盆骨折 3000ml ◆肋骨骨折（每根） 150ml ◆血胸 2000ml ◆手掌大小伤口500ml ◆拳头大小凝血块500ml
液体的选择
◆等渗晶体溶液：生理盐水、乳酸林格氏液、 醋酸林格氏液 ◆胶体：白蛋白、血浆蛋白成分、明胶（琥 珀明胶、聚明胶肽）、羟乙基淀粉、低分 子右旋糖苷、全血
23
◆液体进入血管后是否一定为有效循 环血容量的一部分？
24
◆葡萄糖（自由水）——扩充总体水分，无 容量效应 ◆等张晶体液——部分扩充血管内和血管外 间隙 ◆高张溶液——扩充血管内间隙、减少细胞 外液 ◆等张胶体液——扩充血管内间隙﹢﹢﹢
9
有创动脉血压
◆有创动脉血压IABP是可靠的循环监测指标。
连续监测动脉波型与呼吸运动相关变化对
判断有效循环血量是否充足有重要的临床
意义。
10
◆影响平均动脉压（MAP）的主要因素为：心 肌收缩力、前负荷和后负荷。在维持CVP （前负荷）在正常范围的前提下，MAP的稳 定主要依靠心排出量和全身血管阻力。若 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化＞13%， 或收缩压下降≧5mmHg，提示血容量不足。
19
围术期液体治疗选用哪类液体？
20
晶体液
OR
胶体液？
21
麻醉期间的液体选择
◆晶体液：低渗、等渗、高渗 ——根据症状、治疗需要选择相应晶体
◆胶体液→天然胶体（白蛋白） ↘ 人工合成 （糖苷、明 胶） 适应症：1、血容量严重不足补充治疗 2、麻醉期间增加血容量液 体治疗 3、严重低蛋白或大量蛋白 22 丢失补充 治疗
45
◆斯塔灵心脏定律 （Starling′s law of the heart ）：心肌收缩的强度是心舒期 心肌纤维长度的函数，心肌在一定范围内 越被拉长，心肌发生收缩的力量也越强。 这一定律是由斯塔灵（E．H．Starling） 等在狗的心脏发现的。心腔因回流血量增 多而充满血液使心肌纤维更被拉长时，心 脏收缩力增强，故输出量增加，因此心脏 本身进行着重要的血液循环调节。
41
术前液体损失量
◆由于患者在麻醉前均要禁食和禁饮，将引 起一定程度的体液缺失。患者可能还存在 非正常的液体丢失，eg：呕吐、利尿等。 麻醉前还要注意其他异常的显性或非显性 失液，例如过度通气、发热、出汗等。以 上均属术前液体损失量，都应在麻醉前或 麻醉开始初期进行补充。
42
◆因禁食引起的液体缺失量可按禁食时间来
7