跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科Βιβλιοθήκη 日期：2014年04月21日
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人摔倒不良事件鱼骨图原因剖析之羊若含玉创作护士因素患者因素巡视病房时未增强与患者年事较大患者及其家眷的沟通存在肢体运动功效障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防摔倒宣传健康教导患者依从性欠安不到位，未重复强调擅自分开病房病人在行走时护士对低中危患者家眷陪护不到位未穿防滑的鞋子摔倒未引起足够重视对病人照看晦气病人摔倒摔倒防备措施培训不敷到位病房地面滑腻，不防滑对摔倒低危患者的风险预见不敷病房内无扶手治理因素情况因素整改措施：1、增强护理人员教导和培训，增强对高危患者评估及预防战略的意识.2、树立患者摔倒坠床预防及处理流程.3、增强患者和家眷的教导，包含跌到危险、最大伤害及平安运动注意事项方面的教导.指导高危患者转变体位时动作宜迟缓.4、入院指导明白，让患者熟悉床单位和病房的设置.5、通过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统.6、保持病房整洁，日经常使用品放置妥当，保持走道疏通无障碍.7、将经常使用物品置于病人视野内且易于拿取的规模内.8、提供光线优越的运动情况，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯.9、责任护士对有高危情况的入院病人按摔倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记载，提示患者有摔倒的危险性，落实预防措施，并依据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教导.10、将评估情况告诉患者及家眷，嘱咐家眷留陪，做好相关教导指导.11、存在肢体功效障碍的患者下床运动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家眷的陪护的情况下下床进行运动.12、高危患者卧床需拉起离家眷远侧的雕栏，勿拉起两侧雕栏，以免妨害患者离床运动.但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧雕栏.13、在中高危患者床头插上预防摔倒的警示标记.14、做好交代班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记载评分情况和有无意外产生，直至高危解除或病人出院.15、主管护士应严格依照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变更，做好相关预见性.16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况.。
鱼骨图原因分析(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮)
环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验
入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 ------- 护士 不愿意麻烦别人
无足够家属照顾—— 年龄大，自理能力下降 ------ ► 患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒坠床鱼骨图分析
神经内科跌倒不良事件成因分析报告（ 2017年3月份差错）从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科三月份存在的跌倒做如下分析：一、事件经过23床刘加兰女85岁诊断：后循环缺血、冠心病、心功能不全患者于2017-03-21 00:30起床去卫生间时不慎跌倒，未告知护士，护士于01:00巡视病房时发现左眼眶青紫，左颞部可见3*4cm皮下血肿，立即汇报医生，测量血压：130/80 心率82次/分，医生要求患者查头颅CT，患者拒绝，于早上汇报护士长、科主任并到床边看望患者，患者现左眼眶青紫肿胀，左颞部可见3*4cm皮下血肿，高出皮肤约1cm，患者未诉其它不适。
二、跌倒坠床鱼骨图分析三、原因分析安全意识欠缺：1.护士健康宣教力度不够，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒。
2.大部分事件发生在夜间，患者入睡或者如厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
3.患者未掌握宣教知识，年龄大患者安全意识差对于陪护人员及医护人员抱着不麻烦的心态。
4.患者及家属未引起重视。
家属夜间睡觉未起到陪护作用。
护士长现场督促力度不大如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确。
病情变化时是否及时评估，防范措施患者是否掌握。
三、预防跌倒坠床发生的措施1.提高医护人员的防范意识，规范医疗护理行为，提升医疗护理质量，建立科学有效的安全管理体系和完整的医疗风险管理机制，做到防患于未然。
2.做好入院评估，针对评估采取有效的预防措施，护士长做好现场督促，针对高危患者进行床边再次评估。
3.采取的措施⑴提供足够的灯光，清楚病房及床旁通道障碍，病房地面无积水，无杂物，注意防滑标识明显。
⑵固定好床，陪护椅，教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。
⑶幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，以防摔倒。
跌倒 坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
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倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
跌倒鱼骨图不良事件分析
医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：3300421、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:062、值班人员：护士：马平医生：3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆5、病人情况：跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm残疾无无6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁8、目击者：规培生胡医生9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。
10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。
跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。
（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀 护士长：陈燕 报告时间：2016年6月7日原因分析：病人跌倒整改措施：患者年龄大，自身重视不够，不适应被迫卧床 患者因素 环境因素 家属防跌倒意识不强 天气炎热，舒适度不够 空间狭小，不利于看护 防跌倒知识掌握不全面护理人员因素 病人健康宣教不到位 管理因素泡沫垫过高，床档过低 护士长对健康宣教监管不到位 防跌倒的预案防范措施培训不到位1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
环 精选资料，欢迎下载
倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
坠床不良事件分析鱼骨图
人
病人 无陪伴 家庭原因 管理者 培训不到位 新人培训时间短
带教老师培
训不到位
人力配置不够 人员紧张
护士
新人当班
技术不足
意识差
巡视不到位
经验少
带教指导少
带教老师忙
工作量不合理
工作无重点
一级病人多
医生
一级患者多
病情控制慢
病人行为乱
未及时约束患者
法 风险管理培训不到位
督导检查不到位 安全知识欠缺
宣教知识欠缺
环
防范措施不完善
未被培训
质量差
病床无放跌倒扶手
为什么患者会坠床
医教科
2015年9月16日
普洱市第二人民医院医教科 患者坠床鱼骨图——原因分析
如何改善患者坠床
人
病人
管理者
通知患者家属
需进行陪护
更改工作流程合理配置人员
提高带教老师培训力度
护士
加强责任心向老师学习方法
重点病人要做好心中有数
医生
加强医护沟通
提高疗效
法
加强宣教
加强风险
管理培训
加强督查
环
更换床档
加装防跌
倒扶手
加强床档
使用培训
医教科
2015年9月16日普洱市第二人民医院医教科
患者坠床鱼骨图——整改措施。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒目标Pຫໍສະໝຸດ 计划D：实施C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。