病案(病历)系统管理解决方案
智慧病案系统设计方案,1200字
智慧病案系统设计方案智慧病案系统设计方案一、概述智慧病案系统是一个针对医疗机构的信息化系统，旨在提高病案管理的效率和质量。
通过该系统，医疗机构可以实现对病案的电子化管理，包括病历的电子化存储、检索与共享、病案数据的统计与分析以及病历信息的追溯功能等，从而提高医疗机构的工作效率和病案管理的质量。
二、系统功能设计1. 病历电子化存储与检索：将病历信息电子化存储，提供方便和快速的检索功能，减少纸质病历的使用和管理成本。
2. 病案数据统计与分析：对病案数据进行统计与分析，生成病历报表和统计图表，帮助医疗机构进行临床质量管理和绩效评估。
3. 病历信息追溯功能：记录病历信息的完整流程，包括病历的创建、修改和审核等操作，实现病历信息的追溯和溯源。
4. 电子病历共享与协同：提供电子病历的共享和协同平台，支持医疗机构之间的病历信息共享，便于患者在不同医疗机构间的就诊和病历信息的传递。
三、系统架构设计智慧病案系统采用分布式系统架构，包括前端客户端、应用服务器和数据库服务器三层架构。
1. 前端客户端：前端客户端是系统的用户界面，医务人员通过前端客户端来进行系统的操作。
前端客户端可以分为桌面版和移动版两种，医务人员可以根据需要选择使用哪种版本。
2. 应用服务器：应用服务器用于处理前端客户端的请求，包括用户身份验证、病历信息的存储和检索等功能。
应用服务器采用集群部署，提供高可用性和高性能的服务。
3. 数据库服务器：数据库服务器用于存储病历信息和其他相关数据，采用分布式数据库系统，实现数据的备份和容灾功能，保障数据的安全和可靠性。
四、技术选型1. 前端技术：前端客户端采用Web技术实现，可以使用HTML、CSS和JavaScript等技术进行开发，可以基于现有的Web 框架，如React、AngularJS等进行快速开发。
2. 应用服务器技术：应用服务器采用Java技术实现，可以使用Spring框架进行开发，同时可以结合使用MyBatis等持久化框架来实现对数据库的访问。
智慧病案无纸化管理平台整体解决方案
智慧病案无纸化管理平台整体解决方案一、概括在这个数字化信息时代，我们每天都在与各种电子设备打交道，管理方式也随之变革。
特别是在医疗领域，传统的病案管理方式已经无法满足现代社会的需求。
那么有没有一种解决方案能让我们的病案管理更加高效、便捷呢？答案是肯定的——智慧病案无纸化管理平台。
这个平台就像一个数字化的病案管理员，能帮助我们轻松解决传统病案管理的种种问题。
首先它实现了病案的无纸化管理，减少了纸张的浪费，既环保又经济。
其次它让病案查找、借阅、归档变得非常简单快捷，只需轻点鼠标或触屏滑动，就能完成操作。
再也不用像以前那样手动翻阅厚厚的纸质病案了，另外这个平台还保证了数据的安全性和隐私性，让我们不必担心病案丢失或泄露的问题。
最重要的是，它让医疗工作者和患者都能更好地互动，提高了医疗服务的效率和质量。
智慧病案无纸化管理平台就像一个高效的医疗助手，让我们的病案管理变得更加轻松、便捷。
接下来我们会更详细地了解这个平台是如何运作的，以及它具体能为我们带来哪些好处。
1. 智慧病案无纸化管理的重要性与趋势想象一下传统的病案管理方式需要人工整理和保存大量的纸质文件，不仅耗费大量的人力物力，还容易出现错误和遗漏。
这不仅增加了管理成本，还可能影响到医疗工作的效率和质量。
而智慧病案无纸化管理平台则能轻松解决这些问题，通过数字化技术，我们可以将纸质病案转化为电子数据，实现快速检索、高效管理。
这不仅降低了管理成本，还能提高服务质量，更能有效保障患者信息的隐私和安全。
另外电子病案还有助于医疗机构之间的信息共享和协作，提升整个医疗体系的效率。
所以智慧病案无纸化管理不仅是医疗行业的必然趋势，更是推动我们社会进步的重要力量。
让我们共同拥抱这个趋势，为更美好的明天努力！2. 无纸化管理平台的必要性及其带来的好处随着医疗行业的快速发展，传统的病案管理方式已经无法满足现代医疗的需求。
病案作为医疗过程的重要记录，其管理方式的升级显得尤为重要。
医疗机构电子病历管理系统设计方案
医疗机构电子病历管理系统设计方案第1章项目背景与需求分析 (4)1.1 医疗机构电子病历管理现状 (4)1.2 系统设计目标与需求 (4)第2章系统总体设计 (4)2.1 系统架构设计 (5)2.1.1 表示层 (5)2.1.2 业务逻辑层 (5)2.1.3 数据访问层 (5)2.2 功能模块划分 (5)2.2.1 电子病历模块 (5)2.2.2 患者信息管理模块 (5)2.2.3 医生工作站模块 (5)2.2.4 护士工作站模块 (5)2.2.5 药房管理系统模块 (5)2.2.6 病案管理系统模块 (5)2.3 技术选型与标准 (6)2.3.1 开发平台 (6)2.3.2 数据库 (6)2.3.3 前端技术 (6)2.3.4 安全性 (6)2.3.5 系统集成 (6)2.3.6 系统部署 (6)2.3.7 系统测试 (6)第3章用户角色与权限管理 (6)3.1 用户角色定义 (6)3.1.1 系统管理员 (6)3.1.2 医院领导 (6)3.1.3 医生 (7)3.1.4 护士 (7)3.1.5 药剂师 (7)3.1.6 检查检验人员 (7)3.2 权限控制策略 (7)3.2.1 最小权限原则 (7)3.2.2 权限继承与隔离 (7)3.2.3 动态权限调整 (7)3.2.4 权限审计 (7)3.3 用户登录与认证 (7)3.3.1 用户名密码认证 (7)3.3.2 二维码扫码登录 (8)3.3.3 动态口令认证 (8)3.3.4 登录日志记录 (8)第4章病历信息结构设计 (8)4.1 病历信息模型 (8)4.1.1 概述 (8)4.1.2 病历信息结构 (8)4.1.3 病历信息关联关系 (8)4.2 数据库设计 (9)4.2.1 数据库概述 (9)4.2.2 数据库设计原则 (9)4.2.3 数据表结构设计 (9)4.2.4 数据表关系设计 (9)4.3 病历质量控制 (9)4.3.1 病历质量控制原则 (9)4.3.2 病历质量控制措施 (10)4.3.3 病历质量改进 (10)第5章病历书写与审核 (10)5.1 病历书写规范 (10)5.1.1 一般原则 (10)5.1.2 书写要求 (10)5.1.3 内容要求 (10)5.2 病历编辑器设计 (11)5.2.1 功能模块 (11)5.2.2 用户界面设计 (11)5.2.3 数据安全 (11)5.3 病历审核流程 (11)5.3.1 审核主体 (11)5.3.2 审核内容 (11)5.3.3 审核流程 (11)第6章病历查询与统计 (12)6.1 病历检索策略 (12)6.1.1 检索方式 (12)6.1.2 检索速度与准确性 (12)6.1.3 检索权限管理 (12)6.2 病历查看与打印 (12)6.2.1 病历查看 (12)6.2.2 病历打印 (12)6.2.3 打印权限管理 (12)6.3 病历统计与分析 (12)6.3.1 统计指标 (12)6.3.2 统计图表 (13)6.3.3 分析报告 (13)6.3.4 统计权限管理 (13)第7章诊断与治疗信息管理 (13)7.1 诊断信息管理 (13)7.1.1 诊断信息录入 (13)7.1.3 诊断信息共享与交互 (13)7.2 治疗方案管理 (13)7.2.1 治疗方案制定 (13)7.2.2 治疗方案执行与跟踪 (13)7.2.3 治疗方案评估与优化 (14)7.3 药物信息管理 (14)7.3.1 药物信息录入与维护 (14)7.3.2 药物信息查询与统计 (14)7.3.3 药物信息共享与交互 (14)第8章系统接口与数据交换 (14)8.1 外部系统接口设计 (14)8.1.1 与医院信息系统的接口 (14)8.1.2 与实验室检验系统的接口 (14)8.1.3 与医学影像系统的接口 (14)8.1.4 与其他外部系统的接口 (15)8.2 数据交换格式与协议 (15)8.2.1 数据交换格式 (15)8.2.2 数据交换协议 (15)8.3 系统集成与扩展 (15)8.3.1 系统集成 (15)8.3.2 系统扩展 (15)8.3.3 兼容性与适配性 (15)第9章系统安全与隐私保护 (15)9.1 系统安全策略 (15)9.1.1 认证与授权 (16)9.1.2 防火墙与入侵检测 (16)9.1.3 安全审计 (16)9.2 数据加密与备份 (16)9.2.1 数据加密 (16)9.2.2 数据备份 (16)9.3 隐私保护与合规性 (16)9.3.1 隐私保护 (16)9.3.2 合规性 (16)9.3.3 用户隐私教育与培训 (16)第10章系统实施与运行维护 (17)10.1 系统部署与培训 (17)10.1.1 部署策略 (17)10.1.2 培训方案 (17)10.2 系统运行监控 (17)10.2.1 运行监控策略 (17)10.2.2 数据安全与备份 (17)10.3 系统维护与升级策略 (17)10.3.1 系统维护 (18)第1章项目背景与需求分析1.1 医疗机构电子病历管理现状信息技术的飞速发展，我国医疗机构逐步认识到电子病历在提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、降低医疗差错等方面的重要性。
病案(病历)管理相关规章制度
病案（病历）管理相关规章制度一、病案科工作制度1.工作人员应遵守国家法律法规和卫生行政部门及医院的规章制度。
2.工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。
3.认真做好病案资料的收集、扫描、编码、质控、归档、存储、借阅、检索及统计等工作，满足医务人员、患者及代理人、保险及法律等对病案的需求。
4.工作人员应注意保护患者隐私，不得随意泄露患者病案内容。
不得利用工作之便随意借阅病案。
按规定借出的病案，应做好登记并定期催还、归档，保管好病案信息资料。
5.按照国际疾病分类（ICD-10）及手术操作分类（ICD-9-CM-3）要求进行编码审核，必要时须通读病历或与主管医生讨论，减少误差。
6.病案库房管理规范，配备温湿度计及消防器材，做到防火、防水、防虫、防潮、防盗、防尘、防霉、防高温°未经允许，非专职人员不得进入病案库房。
7.协助职能部门及临床科室，完成予以授权的病案信息检索及上报，配合医院完成相关检查工作。
8.病案管理人员应加强业务学习，不断提高病案管理水平。
二、病案科安全管理制度1.病案工作人员要有高度的责任心和安全管理意识，认真做好本部门分管区域的工作，履行应尽的义务与职责，确保安全。
2.科室设置安全员，全面负责日常安全管理。
3.每日安全巡检制度，并建立安全巡检登记本。
每天下班前，切断水电、关好门窗。
4.病案的安全管理：工作人员应严格遵守《医疗机构病历管理规定》及医院各项规章制度，加强病案管理，坚守岗位，不得随意脱岗，防止病案丢失。
严格履行病案交接手续，保持病案的可获得性。
病案回归后，未经批准，任何人不得擅自带离科室，不得随意将病案资料提供给他人。
5.防火安全教育，学会使用消防器械，分布各处的消防器械不得随意移动。
保证防火安全通道畅通无阻，科室内严禁吸烟，严禁使用明火，严禁自行更改或设置各种电源，严禁安装电器设备，以免造成安全隐患。
6.非工作时间任何人不得擅自在科室逗留，因工作需要加班者，应事先报备。
无纸化病案解决方案
无纸化病案解决方案
无纸化病案解决方案是指通过信息技术手段将传统的纸质病案转化为电子形式，实现病案信息的数字化、集中化管理和共享。
以下是几种无纸化病案解决方案的示例：
1. 电子病历系统：建立电子病历系统，通过电子化记录患者的病历信息，包括个人基本信息、病史、诊断、治疗方案等，实现医院内部病历信息的无纸化管理。
2. 电子病案管理系统：建立电子病案管理系统，将病历信息和病案相关数据进行整合、分类和归档，并提供权限管理和检索功能，方便医务人员查阅和利用病案数据。
3. 移动医疗应用：开发移动医疗应用，让患者可以通过手机或平板电脑查看自己的病案信息、预约挂号、在线咨询医生等，提高患者的医疗体验和便利性。
4. 云端存储和备份：将电子病案数据存储在云端服务器中，实施定期备份和容灾方案，确保病案数据的安全性和可靠性。
5. 电子文档交换平台：建立电子文档交换平台，实现病案信息的跨机构无纸化共享，方便不同医疗机构之间的病案数据交流和共同维护。
通过无纸化病案解决方案，可以提高医疗机构的信息化水平和工作效率，减少纸质病历的使用和管理成本，提高病案数据的准确性和及时性，促进医疗服务质量的提升。
同时，患者也可
以方便地查看和管理自己的病案信息，提高医疗信息的透明度和可控性。
病历是怎样管理制度
病历是怎样管理制度病历本身包含着丰富的信息，如患者的个人基本情况、病史、诊断、治疗方案等。
因此，保护病历的安全性和隐私性是医疗机构管理的首要任务之一。
传统的病历管理方式往往采用纸质病历，这种方式存在着资料易丢失、易损坏、不易检索等问题，为了解决这些问题，许多医疗机构逐渐引入电子病历管理系统，将病历以电子形式保存和管理。
电子病历管理系统是以信息技术手段为基础，建立在医疗信息系统平台上的，以电子形式记录、保存、管理和传递患者病历信息的一种系统。
相比传统的纸质病历，电子病历管理系统具有信息共享、安全性高、易检索、节约空间等优点，受到了越来越多医疗机构的重视和采用。
在电子病历管理系统中，对病历信息的管理和保护尤为重要。
首先，要建立完善的病历信息安全管理制度，明确病历信息的归属、权限管理和访问控制等规定，规范医务人员对病历信息的操作行为。
其次，要加强系统的技术保障，包括备份、加密、防火墙等措施，确保病历信息的安全性和完整性。
另外，定期对系统进行漏洞扫描和安全评估，及时发现和处理潜在的安全隐患。
除了病历信息的安全管理外，病历管理制度还应包括规范病历录入、审核、归档和保管等方面的规定。
录入病历信息应当准确、完整，录入者要负责核实患者身份和信息真实性，防止信息错误或遗漏。
审核病历信息应当由主治医师或专职医务人员进行，确保诊疗方案的合理性和科学性。
归档和保管病历信息时，应当分类、整理，做好保密措施，确保病历信息的安全和可靠性。
此外，病历管理制度还应当包括对病历信息的利用和共享的规定。
医务人员在使用病历信息时要遵守法律法规和伦理规范，严守医疗保密义务，不得将患者的隐私信息泄露给外界。
同时，医疗机构要对病历信息的共享进行管控，确保合法合规，并遵守相关的信息安全标准和技术规范。
总之，病历管理制度是医疗机构非常重要的管理制度，它不仅涉及到患者的隐私权和信息安全，也关系到医务人员的职业操守和医疗质量。
随着信息技术的发展和医疗体系的完善，病历管理制度的建设和完善将会成为医疗机构管理的重要一环。
病案管理PDCA
Check：
Action
1、通过这一阶段的学习与培训，医师及护士对病 历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100% ，能熟练的使用文书系统，加强了医生对病案首页 书写的重视程度，提高了责任心。
2、1——11月份病案首页填写经常出现错误的地方 在12月份中已明显减少。
3、病案首页填写质量虽明显好转，但仍存在部分 错误，如地址填写错误，责任护士填写错误，以上 均为医生责任心不强所致，进入下一个循环解决。
科室PDCA质量管理 案例
Plan:
病案首页是病历中信息最集中、最重要的核 心部分，要求做到准确、完整、规范填写， 现就本科室2016年1月——11月160份出院 病历首页进行查阅，主要存在以下问题：
1、确诊日期错误 2、地址填写不完全 3、民族错误 4、责任护士名字填写错误 5、附页未填写
2、加强相关法律法规学习，加强法律观念，提 高认识，学会保护自己。
3、邀请医院信息科加强医疗文书系统，每位医 护人员必须熟练、正确的使用系统软件。
4、提高医护人员责任心。
5、成立科室控制小组，质控小组对每份病历进 行质控，加大奖惩力度。
Do：组织学习
Do：对全体医护人员进行培训
do
对2016年12月份73份出院病历首页进行检查
人员 年轻
医师 经验欠缺
患者
信息科培训
原因
医院病案资料管理
病案资料完整性挑战主要表现在病案资料不完整、信息缺失等方面。这可能是由于医生填写不规范、患者信息不准确等原因造成的。为了解决这一问题，医院需要建立完善的病案资料管理制度，规范医生填写病案的格式和内容，同时加强患者信息的核实和更新工作。
详细描述
总结词
病案资料安全性是医院病案资料管理的核心问题，需要采取有效的解决方案来确保病案资料的安全性和保密性。
实施细节：该医院选择合适的电子病历系统，进行员工培训和技术支持，确保系统稳定运行。同时，医院还制定了严格的数据保护和隐私政策，保障患者隐私。
实践效果：电子病历系统显著提高了病案管理效率，减少了纸质病历的损坏和丢失风险，为医生提供了便捷的病历查询和参考，提高了医疗质量和患者满意度。
详细描述：某医院成功实施电子病历系统，实现了病历信息的数字化存储、检索和共享，提高了病案管理效率和医疗质量。
总结词
挑战与对策
详细描述
某医院在病案资料数字化过程中面临诸多挑战，如数据迁移、信息安全、员工培训等。医院采取一系列对策，确保数字化项目的顺利实施。
实施细节
医院制定了详细的数字化计划，确保数据迁移的准确性和完整性；强化信息安全措施，防止数据泄露和损坏；加强员工培训，提高其对数字化管理的认识和技术水平。
02
病案资料的收集与整理
01
02
患者既往病史、家族病史等信息对于评估患者的健康状况和制定诊疗方案具有重要意义，应详细收集并整理。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是病案资料的基础，有助于医院了解患者的基本情况，为后续诊疗提供参考。
诊疗信息包括患者入院时的初步诊断、治疗方案、手术记录、检查报告等内容，是病案资料的核心部分。
病案资料管理具有专业性、保密性、法律性等特点，需要遵循相关法律法规和医疗行业规范，确保病案资料的真实、完整、准确和安全。
医院的病案管理
病案的安全与保密
权限管理
对不同人员设定不同的权限，确保只有授权人员 才能访问病案信息。
加密处理
对敏感信息进行加密处理，防止信息泄露和被篡 改。
定期备份
定期对病案信息进行备份，防止数据丢失。
04
病案的利用与开发
病案的检索与查询
检索方式
01
提供多种检索方式，如关键词、病案号、患者姓名等，方便用
户快速定位所需病案。
建立严格的病案信息管理制度，限制访问权限，采用加密技 术对敏感信息进行保护，加强员工隐私保护意识培训。
病案管理人员的培训与素质提升
挑战
病案管理人员需要具备专业的知识和技能，但目前部分管理人员素质参差不齐。
解决方案
加强病案管理人员的培训和继续教育，提高管理人员的专业水平和工作能力，建 立完善的考核和激励机制。
数据可视化
将数据分析结果以图表、报告等形式呈现，方便用户理解和使用 。
病案的科研利用
科研项目支持
为科研项目提供病案数据支持，促进医学研究和学术交流。
数据共享
与其他医疗机构或科研机构共享病案数据，推动医学科技进步。
数据保护
在确保数据安全的前提下，对病案数据进行科研利用，保护患者隐 私。
05
病案管理的挑战与解决方案
02
病案的收集与整理
病案的收集
01
02
03
收集内容
包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗方案、手术 记录、检查结果、医嘱等 信息。
收集方式
通过纸质病历、电子病历 系统等方式进行收集，确 保信息的完整性和准确性 。
收集时间
在患者就诊过程中及时收 集相关信息，确保信息的 实时性和有效性。
病案的整理
病案(病历)系统管理解决方案
系统开发
按照设计要求进行系统开发，实现 各项功能模块。
系统测试
对开发完成的系统进行全面测试， 确保系统功能正常、性能稳定。
部署与上线
环境准备
准备服务器、网络、存 储等基础设施，为系统
部署做好准备。
系统部署
上线运行
后期维护
按照实施计划完成系统 的部署工作，确保系统
正常运行。
系统正式上线运行，为 医院提供病案管理服务。
解决方案的未来发展
05
技术创新与升级
人工智能技术应用
利用人工智能技术对病案数据进行深度挖掘，提 高病案分析的准确性和效率。
大数据分析
通过大数据分析技术，对海量病案数据进行处理 和分析，为医疗决策提供有力支持。
云计算技术
利用云计算技术实现病案数据的集中存储和高效 处理，提高数据的安全性和可扩展性。
与其他系统的比较
与纸质病案比较
减少纸质文档的使用，降低存储和管理成本，提高信息检索和利 用效率。
与传统电子病案系统比较
提供更加智能化的管理功能，如自动分类、智能检索等，提高工作 效率。
与其他医疗信息系统比较
病案系统更专注于病案信息的全面管理，与其他系统相比具有更高 的专业性和针对性。
03
解决方案的实施步骤
病案(病历)系统管理解 决方案
目录
• 病案(病历)系统概述 • 解决方案的目标与特点 • 解决方案的实施步骤 • 解决方案的效益分析 • 解决方案的未来发展 • 成功案例分享
病案(病历)系统概述
01
定义与功能
定义
病案（病历）系统是医疗机构用 于记录、存储和管理患者医疗信 息的系统。
功能
病案系统具备数据存储、检索、 分析和共享等功能，为医疗工作 者提供便捷的病历查询和信息管 理服务。
病案管理系统
的安全性和完整性。
促进协作
通过病历共享和传输功能，病 案管理系统能够促进不同医疗
机构之间的协作和交流。
02
病案管理系统的技
术实现
数据库设计
数据库类型选择
根据系统需求，选择合适 的关系型数据库或非关系 型数据库，如MySQL、 Oracle、MongoDB等。
智能化阶段
现代的病案管理系统不断 融合人工智能、大数据等 技术，实现病历信息的智 能化管理和分析。
病案管理系统的应用价值
01
02
03
04
提高效率
病案管理系统能够快速检索和 查询病历信息，提高医疗服务
的效率。
提升质量
通过数据分析和挖掘，病案管 理系统能够发现潜在的风险和 问题，提高医疗服务的质量。
加强安全
隐私保护
采用匿名化、去标识化等技术 手段，保护患者隐私，符合相
关法律法规要求。
病案管理系统的应
03
用场景
医院病案管理
病历信息录入
将患者的病历信息录入到系统中，包括病史 、诊断、治疗过程等。
病历归档与存储
将病历信息按照规定格式进行归档和存储， 确保数据的安全性和完整性。
病历查询与检索
通过关键词、日期范围等条件，快速检索和 查询病历信息。
临床决策支持
为医生提供基于病例数据的临床决策 支持，提高诊疗水平和治疗效果。
病案管理系统的挑
04
战与解决方案
数据标准化问题
总结词
数据标准化程度不足
详细描述
由于不同医疗机构使用的病案管理系统缺乏统一的数据标准，导致数据交换和共享存在障 碍，影响病案信息的准确性和可靠性。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险支付、医学科研等的重要依据。
为了提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和错误，确保病历能够真实、客观、完整地反映患者的诊疗过程和医疗质量，为医疗决策提供可靠依据，保障患者的合法权益。
二、适用范围本方案适用于医院所有临床科室和医务人员。
三、组织架构与职责（一）成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、目标和工作计划，监督病历质量管理工作的执行情况，协调解决病历质量管理中的重大问题。
（二）设立病历质量控制小组由各临床科室主任担任组长，选取高年资医师作为成员，负责本科室病历质量的日常监控和管理，对本科室病历进行定期检查和评估，提出整改意见并督促落实。
（三）明确医务人员职责1、医师（1）按照病历书写规范和要求，如实、准确、及时地书写病历，确保病历内容的真实性、完整性和逻辑性。
（2）对病历进行自我检查和修改，确保病历质量符合要求。
（3）积极参加病历质量管理培训和学习，不断提高病历书写水平。
2、护士（1）按照护理文书书写规范和要求，如实、准确、及时地书写护理记录，确保护理记录与医疗记录的一致性。
（2）对护理记录进行自我检查和修改，确保护理记录质量符合要求。
3、医疗管理部门（1）制定和完善病历质量管理的规章制度和流程，组织病历质量管理的培训和考核。
（2）定期对全院病历进行抽查和评估，及时反馈病历质量问题，提出整改措施并督促落实。
（3）对病历质量进行统计分析，为医院质量管理提供决策依据。
四、病历质量标准（一）病历书写规范1、病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等。
2、病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿病历。
病案及电子病历管理制度
病案及电子病历管理制度第一章总则第一条为规范医院的病案和电子病历管理工作，确保医疗质量和信息安全，依据国家有关法规和政策，订立本管理制度。
第二条病案和电子病历是医院的紧要财务和法律文件，包含患者的医疗诊断、治疗过程和医疗费用等信息，对医院的运营和科研具有紧要意义。
第三条本管理制度适用于全部医院内的医务人员，包含但不限于医生、护士、质控人员和信息管理人员等。
第二章病案管理第四条病案的书写和整理1.医生在进行诊治时，应及时、准确、完整地书写病历信息，包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
2.护士应依据医生的医嘱，及时记录护理措施和察看结果，并在病案中进行相应的整理。
3.病案整理人员应将医生和护士的记录整理成完整的病案，确保病案的质量和完整性。
第五条病案的归档和保管1.医院设立特地的病案室，统一负责病案的归档和保管工作。
2.病案应依照科室和患者姓名的次序进行分类归档，并在病案室建立相应的档案管理系统，确保病案的检索和保密工作。
3.病案室应定期对存档的病案进行整理和清理，删除过期的病案，并做好备份工作以应对突发情况。
第六条病案的电子化管理1.医院应配备先进的电子病历系统，实现病历信息的电子化管理。
2.医务人员应娴熟掌握电子病历系统的使用方法，确保电子病历的录入、修改和查询的准确性和及时性。
3.医院应建立严格的权限管理制度，掌控医务人员对电子病历的访问和操作权限，防止信息泄露和欠妥使用。
第三章电子病历管理第七条电子病历的录入和修改1.医务人员应依照规定的格式和要求录入电子病历，包含患者的基本信息、主诉、病史、体检结果、诊断和治疗过程等。
2.医务人员如需对已录入的电子病历进行修改，应注明修改的内容和原因，并由相关人员审核和确认后方可执行。
第八条电子病历的查询和打印1.医务人员可以依据需要，通过电子病历系统进行查询患者的电子病历信息，包含过往病历、检查结果和治疗方案等。
2.电子病历的打印应遵从相关规定，确保打印的文件真实、准确，并在打印文件上注明打印时间和打印人员信息。
病案(病历)管理与质量控制
病案（病历）管理与质量控制第一节概述一、病案（病历）管理（一）病案（病历）管理的定义《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）对病历和病案做了区分，“病历归档后形成病案”。
病案（病历）管理有广义和狭义之分。
狭义的概念是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
广义的病案管理是指卫生信息管理，即不仅对病案物理性质的管理，而且对病历记录的内容进行加工，如按照国际疾病分类（ICD）对疾病诊断和手术操作进行编码；提炼出信息，如首页信息提取、统计、分析；建立较为完整的索引系统，向医务人员、医院管理及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务，病案信息管理是病案管理高级阶段，是病案管理本质上的飞跃。
目前，我国病案管理发展分为三个阶段：第一阶段为传统的纸质病案管理；第二阶段为纸质翻拍含首页信息录入，建立数字化病案管理；第三阶段为无纸化（少纸化）的电子病历管理，系统将病历内容生成PDF等格式，可全文检索，为医疗大数据奠定基础。
以病历为中心的医疗管理模式使病案管理的内涵不断扩大，完善的病案信息管理系统为医院运行效率、医疗主诊组管理、医疗费用、药品、器械、输血、手术开台时间等方面的管理提供了强大的数据支撑。
（二）病案管理组织按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》：“医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
”另外，为了协助行政部门做好工作，二级以上医疗单位应当设立病案管理委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理，提高医疗质量和医疗单位的学术水平。
同时，二级以上医院的等级评审规定中多项条款涉及到病案管理人员设置，对高、中、初人员结构梯队纳入评审标准，并对非相关专业人员的占比做了限定。
二、病案（病历）质量控制病历质量是指病历从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求，需要达到的程度，包括病历管理质量和病历书写内容质量，因此病历质量控制包括病历管理质量控制和病历书写内容质量控制。
病案病历系统管理解决方案课件
病案信息系统管理
• 下面我对我们使用的管理系统具体功 能做个简单的介绍！
病案系统使用简要说明
病案统计管理系统是一套适合各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统， 软件自2002年推出1.0版本以来，经过10年的时间，软件已经升级到9.00版， 经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软 件版本；至9.00版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗 机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系统不 同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计 方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工 作人员的统计工作。
病案系统使用简要说明
系统包括病区信息管理、病案信息管理、 病案查询、数据统计、病案归档管理、病 案报表打印、统计报表打印、病案借阅、 病案复印管理、ICD-10码表维护及查询、手 术码表维护及查询、医嘱信息管理、医生 信息管理、医生意见管理等功能。
案系统使用简要说明
系统按病案室工作流程具有独创技术的三大工作流程：“随意模式”、“严谨 模式”和“采集模式”。“严谨模式”是严格以病区信息中的出院人数来产生病案 数量的，不能随意增加和减少病案，这样严谨的数据管理方式和操作流程， 使病案室工作人员可以严格地控制病区信息及病案信息和数据。“随意模式” 又是在无法获得病区信息和不需要对病区信息管理时的一个人性化的数据录 入模式，操作人员可以按照科室提交病案随意增加和减少病案数量；数据采 集模式：该模式可以通过简单的配置，从电子病历、HIS等管理系统中提出病 案首页需要的数据，大大减少手工录入工作量和误差率；
病案系统使用简要说明
建立出院病案信息查询系统： 1.有完整的病案服务登记和查询，包括借阅人、借
病历室病案室工作制度-病历病案存档管理-病历病案借阅管理-病历病案复印管理-病历室病案室岗位职责
病案室工作制度一．病案室主要负责全院的病案管理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制,提高病案书写水平。
二．观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡)时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机录入、装袋上架存档。
三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行.四．按医院规定对各科室病案进行评审，反映存在问题及改进意见。
与各科室保持密切联系。
监督检查指导工作，保证病案质量。
五．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。
做好病案资料的编码，首页微机录入。
六．查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理、借阅手续。
七．提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案, 需要时经医务部批准给予复印.八．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
病案室管理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。
为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度" 。
一级管理: 病房(专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案, 对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估.科主任检查并审签出院病案,对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查,每份经主任审签的病案都应为甲级病案.病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。
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，在无法获取病区信息时，还应具有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息，缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式， 通过简单的配置，可以快捷地从电子病历和等管理系统中提取病案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率。
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六是具有完善的病案管理模块：可以完成各种病案借阅、复印等功能，借阅流程符合《等级医院评审细则》相关内容，具有借阅的病历到期有提示，显示有区别的功能。
》、《等级医院评审细则》的有关条款开发； • 三是管理系统应具备灵活的数据接口功能：管理系统应该具备配置简
单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从中提取费用信息和从电 子病历（）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息等 首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保证管理系 统中首页信息的独立性。
三是必须在医务科总质控前完成首页质控；综合长期使用情况 来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而解 ：
一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量；
二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质量 将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编码 的准确率上。
病案统计管理系统建设应具备以下十二大功 能
信息。
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九是需要具有科学的病案管理流程。
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十是需要有安全稳定和通用性强的数据库为后台，如：或者等数据库为支撑。
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十一是管理系统还应具有使用覆盖面广的要求：管理系统覆盖面广才能达到稳定和成熟的要求，管理系统如果没有成功案例是不稳定和不成熟的标志；应当符合使用新病案
首页的医疗机构需求。
病案统计管理系统建设应具备 以下十二大功能
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十二是需要具有生命特征的管理系统
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任何类型的管理系统都需要在工作中 不
断升级和更新，任何类型的管理系统都不可能设
计开发后就能100%的准确快速完成工作，所以管
理系统还需要具有生命的特征，在使用过程中不
断成长，不断符合广大病案室工作人员的使用习
惯，符合各种政策法规的要求；
病案统计管理系统建成后，我们认为应该达到的目标是：让病案管理和统
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七是需要具有齐全的病案统计报表：产生卫生部 操作员只需将首页中的关键项目填写正确后，就能轻松要求的各种统计报表，统计报表完善，统计方便而准确。
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八是需要具有强大的查询功能：按照《等级医院评审细则》4.23.5.2有关条款，可以根据病案首页内容单项或两个、两个以上的病案首页项目查询数据，复合查询住院病案
计工作不再复杂，仅需简单的计算机知识，通过使用管理系统，能使操作员 快速成长为一名优秀的病案室工作人员，一名优秀的统计师；同时使病案统 计室的工作不断完善。
病案信息系统管理
• 下面我对我们使用的管理系统具体功 能做个简单的介绍！
病案系统使用简要说明
病案统计管理系统是一套适合各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统， 软件自2002年推出1.0版本以来，经过10年的时间，软件已经升级到9.00版， 经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软 件版本；至9.00版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗 机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系统不 同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计 方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工 作人员的统计工作。
基本信息、住院信 严格参照卫生部 息、诊断信息、手 公布10、93字典 术信息、费用信息，编码 并完善和修正首页 信息。
主要审核病区信 息与实际病案数 量是否相等；首 页中关键项信息 是否已经录入。
产生 统计 报表
生成 卫统 4表
现在的工作流程
• 病案室对医生填写的病案首页信息做到只质 控，不修改，有不合格的病历就退回医生整 改；将首页信息调入病案系统中进行完善和 编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸 质病历保持一致。
• 一是管理系统标准化和规范化：管理系统必须采用国家卫生部标准的 《新病案首页》；国际疾病分类代码（ 10）和手术操作码（93）应 当来源正规，应具有至少一套10字典；目前卫生部在其官方网站提供 下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另一套10及93字典（该套 10字典病案协会已经在群中公布）。
• 二是管理系统必须符合《国家等级医院评审》有关条款： • 管理系统应当严格按照《病历书写规范》、《中国卫生统计制度
医生
完成 病历
现在的工作流程
退回整改
收集
病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数
量
病案 上架
提交
科室 质控
医务科 质控
病案室
提取首 页信息
编码员 编码
数据 审核
此期间医务科和
病案室可实时在 线的跟踪质控
病案室参与质控 首页信息，对不 合格病历有权退 回医生整改。
•
四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块：可以直接生成国家卫统4表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导出成等格式的文档，以便完成其它工
作。
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五是具有完美数据录入策略：应该至少具有三种数据录入模式，一是通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际病案数量一致；二是随意录入模式Leabharlann • 原来工作流程收集
病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数
量
录入病案
小项信息 （红卡）
录入病案 首页信息
编码员 编码
数据 审核
病案 上架
产生 统计 报表
生成 卫统 4表
原来的工作流程中存在以下问题：
一是无法实时在线地质控病案首页 二是医生迟交病历，造成病案室无法录入 数据 三是无法将病历退回整改 四是手工录入病案首页信息工作量大 五是手工录入数据差错率较高 六是费用信息获取困难
病案(病历)系统管理解决方案
病案持续改进中软件系统 解决方案
管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医管司推荐使 用的10疾病分类代码和93手术操作字典；
我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用管理系统接 口从电子病历中调取病案首页信息，从系统中调取费用信 息，基本脱离手工录入病案首页信息；
病案统计室的工作流程
新的工作模式优点及存在的问题
优点： 一是病案室基本脱离手工录入首页数据，大
大减轻工作量； 二是错差率大幅度减少； 三是参与医务科质控病案首页，能全程质控
首页，有效保证了病案首页的质量； 四是通过接口可以方便地里提取费用信息。
新的工作模式优点及存在的问题
存在问题：
一是医生填写病历的质量不高；
二是科室质控未能及时完成；