病历书写中的常见错误 ppt课件

13. 一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，
体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易
遗漏。
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，
有过输血和药物过敏史。
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。
病历书写中的常见错误
病历书写的基本规定
客观、真实、准确、及时、完整 蓝黑、碳素墨水书写
字迹清晰，语句通顺，标点准确
入院、再入院记录，入院后24h内完成
病历书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例： 住院病例
姓名 性别
张爱民 男
出生地：湖南长沙 民族：汉
年龄
23岁
职业：工人 记录日期：2003.4.2
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错
字上。
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完 全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业：“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周
系统描述不详是最普遍的错误
1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。
2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段
10-20分钟，半小时不等。
3.有无放射，放射部位。
4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”
3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无 毒物接触史。能胜任本职工作。
1. 2.
疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟 龄。
体查记录
T 37.5℃,R 21 次 / 分， BP100/60mmHg ， P 90 次 /
7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷
汗，反映病情轻重。
8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。
诊治经过
9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“” 括出。 10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11. 症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少 毫升，如为血块约多少克。 12. 应用中文描写，通用缩语，如 Hb ，无正式译名的 症状，体征，病名可用外文书写等。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确， 渐感或突感。
现病史主要症状特点
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，
服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛， 呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊， 诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出 血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果 Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述 .“有时 打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”. 2.“风心病”病名不列入主诉。语言不精炼.
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不 适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描 述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会是否聚餐饮酒。
4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返 回至颈部。
分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位， 慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如， 气管居中，甲状腺无肿大。
1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征， 不能一带而过。
3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ