重症肺炎并喉部恶性肿瘤漏诊1例袁玉屏

病例资料
患者，男性，47 岁，汉族。因“反复咳嗽、咳痰十年，活动 气促一月”于 2012 － 06 － 11 入院。患者十年前开始出现反复 咳嗽、咳痰，几乎每年均有发作，但因咳嗽较轻微，未予重视， 一月前患者 上 述 症 状 加 重，咳 嗽 有 黄 脓 痰。 伴 有 发 热，体 温 37. 5℃ 左右，活动后胸闷加剧，外院诊断为“肺炎”。既往确 诊类风湿性关节炎病史 10 年，服用“美卓乐”，症状控制尚 可。体格检查： 体温 37℃ 、脉搏 83 次 / min、呼吸 16 次 / min、血 压 120 /80 mmHg （ 1 mmHg = 0. 133 KPa） 。双侧鼻腔通气不 畅，双侧上颌窦区压痛阳性。口唇微绀，颈软，无抵抗感，气管 居中。两肺闻及吸气相及呼气相的湿性啰音。心界不大，心 率 83 次 / min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 无阳性体征，四肢无关节畸形。实验室及器械检查： 血常规： 白细胞计数 18. 39 × 109 / L、中性粒细胞百分比 79. 30% 。类 风湿因 子： 841 iu / ml，血 气 分 析： 乳 酸 1. 4 mmol / L，PaO2 76 mmHg、PaCO2 41. 3 mmHg、C-反 应 蛋 白 100. 82 mg / L、CEA 1. 69 ng / ml、AFP 3. 00 ng / ml、IgG 14. 51 g / L、冷凝集试验 ＜ 1 ∶ 8。痰找抗酸杆菌阴性，痰培养阴性，胸部 CT 示 两肺弥漫性 结节状渗出灶、小叶中心性颗粒样结节状（ 图 1） 。副鼻窦 CT 示 双侧上颌窦、筛窦炎症、两侧下鼻甲肥大（ 图 2） 。肺功能
本病例经气管镜检查，及时弥补了诊断疏漏，通过本病例
临床肺科杂志 2013 年 3 月 第 18 卷第 3 期
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类风湿性关节炎伴弥漫性泛细支气管炎 1 例报告并文献复习
陈刚 葛林阳 马小美
弥漫性泛细支气管炎（ DPB） 是弥漫性存在于两肺呼吸性 细支气管区域的一种慢性炎症为特征的独立性疾病。近年 来，多有文献 报 道。 常 被 误 诊 为 支 气 管 扩 张，慢 性 支 气 管 炎 等，而贻误治疗。本文结合我院 2012 年以来收治的 1 例类风 湿性关节炎伴弥漫性泛细支气管炎病例进行总结，提高对本 病的认识。
同而不同： 声门型癌早期症状为声音嘶哑，而声门上型癌则早 期无症状，甚至当肿瘤发展到相当程度，也仅有轻微的非特 殊症状，如咽喉部有异物感、不适感等。随着病情发展出现 喉痛症状，而声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难、咳嗽、痰中带 血等症状则是声门上型癌的晚期症状。声门下型癌，早期症 状不明显，晚期累及到声带有声音嘶哑、异物感［1，2］。但无论 是哪种类型，患 者 均 可 因 上 述 不 适 为 就 诊 原 因，从 而 经 颈 部 CT、喉镜等相关检查发现疾病，但本患者因脑梗塞后失语，老 年痴呆，无法表达喉部不适，使他人无法感受到声音嘶哑，均 为临床医生不能第一时间意识到该疾病的原因； 从本患者入 院的胸部 CT 影像学检查看所摄到的靠近颈部位置未发现异 常（ 见图 2） （ 也许颈部 CT 能看到） ，可能也是导致漏诊的原 因。（ 2） 因本患者诊断为重症肺炎，故咯痰血、呼吸困难等符 合肺炎的临床表现，却掩盖了喉癌的晚期症状（ 也可有痰血、 呼吸困难） ，导致漏诊，所以当患者积极抗感染治疗后体温下 降，但痰血症状不见好转，应考虑存在合并其它呼吸道疾病可 能，进一步完善相关检查以协助诊断［3］。
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临床肺科杂志 2013 年 3 月 第 18 卷第 3 期
重症肺炎并喉部恶性肿瘤漏诊 1 例
袁玉屏 刘伟春 王桂芳
Байду номын сангаас
临床资料
一、患者，71 岁，男性，因“发热、咳嗽、咯痰 3 天”入院，入 院前 3 天因高热 40℃ 至社区医院就诊，摄胸片示“两肺多发 炎症 ”，血 常 规： 白 细 胞 计 数 13. 3 × 109 / L，中 性 粒 细 胞 83. 7% ，诊断为“肺炎”，给予阿奇霉素注射液 0. 5 g 静脉点滴 抗感染 3 天，患者仍有发热，体温波动在 38 ～ 39℃ ，咳嗽、咳 痰无明显改善，并偶见痰血，量不多，每天约 1 ～ 2 口，明显纳 差，遂入我科继续治疗。既往史： 患者 6 年前因脑梗塞后失 语、老年痴呆，入院前住护理院。有高血压病史，血压控制正 常范 围。查 体： 体 温 38. 5℃ ，BP 120 /80 mmHg，测 指 脉 氧 96% ，神志清，失语，无应答，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大， 气管居中，胸廓正常，肋间隙无增宽，两肺呼吸音粗，两下肺均 可及湿啰音，心率 98 次 / min，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未 及，四肢有自主活动。入院初步诊断： 社区获得性肺炎； 高血 压病 2 级 极高危组，脑梗塞后遗症。
doi： 10． 3969 / j． issn． 1009 － 6663． 2013． 03． 108 作者单位： 200070 上海，上海长征医院闸北分院呼吸内科
图 1： 肺炎影
胸部 CT 图 2： 靠近颈部位置的胸部 CT
图 3 气管镜下所见 A： 声门处新生物（ 远观） ； B： 声门处新生物（ 远观）
二、入院后给予哌拉西林 / 他唑巴坦 4. 5 g bid 联合洛美 沙星 0. 2 g bid 经验性抗感染治疗，同时行胸部 CT 检查示两 肺多发斑片状渗出影（ 见图 1） 。动脉血气检查示轻度低氧， PaO2 ： 78% ，SPO2 96% ，因患者年老、护理院久居、两肺感染、 炎症范围广、累及多肺叶，考虑重症肺炎，且经验性用药后 3 天体温仍高至 39℃ ，故于第 4 天调整抗生素，予美罗培南 0. 5 g q 8 h 静脉点滴治疗，但治疗效果始终不佳，仍有反复发热 38 ～ 38. 5℃ ，建议行气管镜检查，但家属因高龄、为减少患者 痛苦拒绝气管镜检查。入院第 7 天痰培养检查示溶血性葡萄 球菌，根据药敏检查给予万古霉素抗感染治疗后体温有所下 降，但患者仍偶见痰血未改善，再次建议行气管镜检查，入院 第 10 天行气管镜检查发现右侧声带处见菜花样新生物阻塞 声门，表面高低不平、有溃破，声门呈裂隙状。气管镜无法进 入（ 见图 3A － B） 。根据气管镜所见初步诊断喉癌，气管镜检 查后第二天即建议患者三级医院 /耳鼻喉科医院继续诊治。
讨论
（ 1） 本患者因“重症肺炎”入院，经气管镜检查意外发现 喉部肿瘤，根据镜下肉眼所见： 新生物阻塞声门，呈菜花样，表 明高度不平，有破溃，声门呈裂隙状，故喉癌的诊断可以初步 成立。由于喉 的 解 剖 部 位 较 隐 蔽，喉 癌 早 期 缺 乏 典 型 的 症 状，常见以声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽，吞咽困难为主； 有时有 咽部异物感，口臭及少量咳血，这些症状因肿瘤生长部位不