医院感染十八项核心制度

目录

医院感染管理核心制度

一、医院感染组织建设及其责任制 (1)

二、医院感染培训制度 (2)

三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (3)

四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度 (4)

五、抗菌药物合理应用管理制度 (6)

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (8)

七、医院消毒隔离制度 (10)

八、消毒药械管理制度 (11)

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12)

十、手卫生管理制度 (14)

十一、无菌技术操作规范 (15)

十二、生物安全管理制度 (16)

十三、医疗废物管理制度 (17)

十四、医务人员职业卫生防护制度 (18)

十五、医院感染质量控制与考评制度 (19)

十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (20)

十七、重点部门医院感染预防与控制制度 (22)

（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度 (22)

（2）产房消毒隔离制度 (22)

（3）手术室消毒隔离制度 (23)

（4）新生儿病房消毒隔离制度 (24)

（5）重症监护室消毒隔离制度 (26)

（6）血液净化室消毒隔离制度 (27)

（7）CSSD消毒隔离制度 (29)

（8）口腔科消毒隔离制度 (30)

（9）内镜室消毒隔离制度 (31)

（10）导管室消毒隔离制度 (32)

（11）检验科的医院感染管理 (33)

十八、重点部位医院感染预防与控制制度 (34)

（1）下呼吸道感染预防和控制制度 (34)

（2）泌尿道感染预防和控制制度 (35)

（3）手术部位感染预防和控制制度 (35)

（4）胃肠道感染预防和控制制度 (36)

（5）皮肤软组织感染预防控制制度 (37)

医院感染组织建设及责任制度

一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。

二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。

三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。

五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。

医院感染知识培训制度

一、培训目的：

1. 提高医院感染管理专职人员的专业水平；

2. 提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、培训内容：

1. 医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；

2. 医院制定的相关制度、措施等；

3. 医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；

4. 国内外医院感染管理的新进展。

三、培训要求：

1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。

2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。

3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。

4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。

四、培训组织及方式：

1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）

2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。

2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10 %；一类切口手术部位感染率应低于%。