神经内科诊疗常规

神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。

2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。

对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。

对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。

如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。

3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。

4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。

复诊填写就诊日期1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。

2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。

3、体检：相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。

并详细记录。

对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。

4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。

5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。

急性脑血管病诊疗常规急性脑卒中诊疗流程:短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟或更长，可反复发作，但症状24小时内恢复;（2 ）头部影像学检查无责任病灶；（3）症状恢复后无神经系统定位体征。

2、颈内动脉系统TIA的常见症状可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。

3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。

（二）辅助检查发病后做CT或DW、SPECT TCD以了解颅内病变及血流情况。

检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。

（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。

二、治疗（一）药物治疗1、脑血管扩容剂如患者存在低灌注，可适当予低分子右旋糖酐。

2、抗血小板聚集依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林100mg 每日一次，或波立维75mg 口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。

3、抗动脉粥样硬化、稳定斑块：足量他汀类降脂治疗4、神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP,胞二磷胆碱等。

5、中药活血化瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。

（二）手术治疗如确定TIA 大血管引起狭窄约75%以上者，可考虑血管内支架术或颈动脉内膜剥脱术（三）病因治疗主要针对危险因素，采用相应的措施。

禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。

脑梗死（脑血栓形成）一、诊断（一）诊断标准发病年龄较大，常伴高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、高血脂等心脑血管病高危因素；发病前可有TIA 发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语、行走不稳、单肢瘫痪等。

CT 早期多正常，24-48 小时后出现低密度灶。

（二）辅助检查发病后做CT或MRI/ DWI、颈部血管超声、TCD了解颅内病变及血流情况。

检查心脏彩超了解有无心脏血栓；检查心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能血糖血脂等。

（三）鉴别诊断脑出血，非动脉硬化性脑梗死，脑肿瘤等。

二、治疗初筛为急性脑梗塞的患者，需做好以下准备工作：医师立即开具血常规+血型+快速血糖+凝血象+肾功+电解质等申请单；预约心电图；开放肘静脉通道，留置套管针，抽取血液标本。

依据患者一般情况、适应症及禁忌症、家属意愿等选择治疗方案。

具体如下：①动- 静脉溶栓的桥接治疗：急诊病人后第一时间完成血常规、凝血功能抽血检查。

溶栓小组成员立即跟随患者行CT检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA治疗。

给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。

若为大血管病变，立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。

②静脉溶栓：适用发病时间在4.5小时入院，无溶栓的禁忌症，NIHSS评分在4-15分患者，方法：根据体重2/3 量给予r-tpa 溶栓治疗，首先给予r-tpa 总量的1/10 静推，剩余量在1小时之内滴完。

溶栓后管理：溶栓后第1小时每隔15分钟进行一次NIHSS评分；第2-4小时每隔30分钟进行一次NIHSS评分；4-12小时每2小时进行一次NIHSS评分；12 小时后每隔4小时进行一次NIHSS评分；24小时候每天一次NIHSS评分。

溶栓后当天4-6 小时后复查头部CT,如无出血，可于溶栓后12小时候给予低分子肝素4100U 皮下注射或口服抗血小板聚集药物；溶栓24小时候复查头部CT,无出血，给予抗血小板聚集治疗及对症支持治疗。

③动脉取栓/ 溶栓：适用发病时间在4.5-8 小时前循环大动脉闭塞梗死的患者；后循环时间上可以延长至发病后24小时。

方法：先行DSA全脑血管造影，明确责任大血管，与家属交待病情，家属了解手术必要性及相关风险后行取栓治疗。

将指引导管置于颈内动脉，在微导丝联合微导管小心通过闭塞段，于微导管中造影确认闭塞远端血管情况及闭塞段情况，取Solitaire 支架于闭塞远端释放，造影了解闭塞血管是否再通，观察5 分钟让支架与血栓充分接触回收支架取栓。

若一次取栓不成功，可以重复多次。

另根据术中情况可给与r-tpa溶栓治疗。

溶栓后管理：溶栓后立即复查头部CT＞回病房后第1小时每30分钟观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。

第2-4 小时每1 小时观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每4-12 小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。

溶栓后每天进行一次NIHSS评分。

动脉取栓/溶栓后第2天复查头部CT无出血给予抗血小板聚集治疗及对症支持治疗。

④药物保守治疗及对症支持治疗：适用未行取栓/ 溶栓或不能行取栓/ 溶栓治疗患者。

经过静脉溶栓治疗或动脉溶栓/ 取栓治疗或未行取栓/ 溶栓治疗的患者，积极予药物治疗及对症支持治疗，具体如下：①一般治疗：合理调整血压，纠正血糖。

保持大便通畅。

合并感染予敏感抗生素抗感染。

②治疗急性并发症：对于大面积脑梗塞患者，在脑水肿高峰期前使用药物降低颅内压。

20%甘露醇或甘油果糖125-250ml 静点每日2-4 次；严重者可用地塞米松10-20 mg 加入甘露醇中静滴。

监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。

③抗血小板聚集：依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林100mg 每日一次，或波立维75mg 口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。

④抗动脉粥样硬化、稳定斑块：足量他汀类降脂治疗。

如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40mg 口服。

⑤神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP,胞二磷胆碱等。

⑥中药活血化瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。

⑦早期康复治疗，如针灸治疗，康复训练。

对于卒中后焦虑抑郁的患者，心理开导，必要时药物治疗。

⑧特殊护理：监测血压血糖，注意观察肌力变化、吸痰、翻背、吸氧等。

脑出血一、诊断（一）诊断标准多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，出血量大时有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征；出血量不大时症状多与脑梗塞类似。

CT 为高密度病灶，CT 值为75-80Hu 。

（二）辅助检查发病后做CT、凝血功能、血生化、血常规等检查，必要时行DSA佥查，明确脑出血病因。

（三）鉴别诊断脑梗死，蛛网膜下腔出血、脑肿瘤及其他引起昏迷的疾病如糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO 中毒。

二、治疗（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气。

合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg。

肺部感染注意吸痰抗感染，应予敏感抗生素抗感染。

纠正血糖。

保持大便通畅。

有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。

（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。

严重者可用地塞米松10-20 mg 加入甘露醇中静滴。

（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。

与使用法华令有关的脑出血，使用新鲜血浆和维生素K。

（四）神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP,胞二磷胆碱等。

（五）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d ，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24 小时尿量保持600ml 以上（六）外科治疗：神经功能逐渐恶化，复查头部CT基底节区中等量以上出血（壳核出血＞30ml; 丘脑出血＞15ml）、小脑出血＞10ml或合并脑积水、脑室铸型、合并血管畸形、动脉瘤可行外科手术或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等（七）早期康复治疗，如针灸治疗，康复训练。

对于卒中后焦虑抑郁的患者，心理开导，必要时药物治疗。

蛛网膜下腔出血一、诊断（一）诊断标准绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头痛伴恶心，呕吐。

严重患者短期内出现意识障碍。

脑膜刺激征阳性，可有或无不同程度神经内科定位体征。

（二）辅助检查头部CT检查，颅脑MRA或DSA寻找出血原因；腰椎穿刺。

（三）鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。

二、治疗（一）绝对卧床休息4-6 周，保持安静。

保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽。

保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰，抗感染，应予敏感抗生素抗炎。

纠正血糖。

合理调整血压。

密切观察病情，警惕再出血、血管痉挛、脑疝等严重并发症。

（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。

（三）脱水降颅压：予甘露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。

严重者可用地塞米松10-20 mg 加入甘露醇中静滴。

（四）脑动脉痉挛的防治，尼膜同持续静脉泵人，稳定后可改为口服尼莫同。

（五）伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。

（六）外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。

变性疾病诊疗常规运动神经元病1、诊断要点1)发病年龄40-50 岁多见。

2)隐袭起病，进行性发展。

3)主要表现：肌无力、萎缩和(或)锥体束损害；感觉系统不受累。

4)肌电图：广泛的神经原性损害。

5)肌活检：神经性肌萎缩的病理改变。

6)能够除外其他疾病：脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等。

2、临床分型1)进行性脊肌萎缩(婴儿型、中间型、少年型和成年型)。