实验室资质认定申请材料

实验室法人代表或负责人声明

作为法人代表或负责人，现声明如下：

本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。

本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。

本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。

在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。

上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。

实验室名称（盖章）

法定代表人或负责人（签名）：

年月日

实验室资质认定

申请书

实验室名称：（盖章）主管部门名称：(盖章) 申请日期：年月日

山东省质量技术监督局编制

填表须知

1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。

2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。

3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。

4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。

5．本申请书在所选“□”内打“√”。

6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。

7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。

1．概况

1.1 实验室名称：

注册地址：邮编：

办公地址：邮编：

检验地址（一）：邮编：

检验地址（二）：邮编：

检验地址（三）：邮编：

（实验室有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。）

法人代表或负责人：职务：电话：

实验室联系人：职务：电话（如方便请留手机号）：

传真：E一mail：

1.2 非独立法人实验室所属法人单位名称：

地址：

邮编：传真：E一mail：

负责人：职务：电话：

1.3 主管部门名称（无主管部门的此项不填）：

地址：

邮编：传真：E一mail：

负责人：职务：电话：

1.4 法人类别

1.4.1独立法人实验室

事业法人□企业法人□社团法人□其他□

1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

事业法人□企业法人□社团法人□其他□

1.5 评审类型

1.5.1计量认证

首次□扩项□复审□其他□

1.5.2 计量认证十审查验收

首次□扩项□复审□其他□

1.5.3计量认证十依法授权

首次□扩项□复审□其他□

1.5.4计量认证十实验室认可

首次□扩项□复审□其他□

1.6 获取证书情况

计量认证证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日审查验收证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日依法授权证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日实验室认可证书编号：

发证日期：年月日有效日期：年月日1.7 资质认定的专业类别（按产品类别划分）

1.8 实验室总人数：名

高工名，占％；工程师名，占％；

助工名，占％；技术员名，占％；

1.9实验室检验报告批准签字人数：名

姓名职务签字领域（按产品类别划分）

1.10实验室资产情况

固定资产原值：万元

仪器设备总数：台（套）

1.11实验室房屋面积（m2）

检验工作室面积：恒温面积：

2.提供资料状况

2.1法人代表或负责人声明

2.2 法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件□

2.3 申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设

备一览表、检验人员一览表）□

2.4 质量手册□

2.5 程序文件目录□

2.6 内部管理体系审核报告和管理评审报告□

2.7 典型检验报告□

2.8 能力验证试验的证明材料□

2.9 依法设置或授权实验室新增检验项目审定表□

3. 希望评审时间：年月日

法人代表或负责人签名：日期：年月日

附图1

组织结构框图

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章。

附表1

申请资质认定项目表

〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕

共页第页

注：①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。

②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行。

③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：…”表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。