急性毛细支气管炎诊疗指南(最新)

第三节毛细支气管炎

【ICD-10编码】J21.900

【定义】

毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6 个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛（1岁半以内）而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺炎。

【病因】

最常见的病原体为呼吸道合胞病毒（RSV），90％的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40％发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。

【诊断要点】

1. 症状

（1）本病发生于2 岁以下小儿，多数在6 个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。

（2）主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。

（3）严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。

（4）全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。

（5）本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72 小时，病程一般约为1～2 周。

2. 体征

（1）体格检查发现呼吸浅而快，60～80 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200 次/分。

（2）肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。

（3）由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发

生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。

（4）其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。

3. 辅助检查

（1）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。

（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。

（3）X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现小点片阴影。10%的病例出现肺不张。

（4）肺功能：RSV感染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍。

（5）血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。典型病儿可显示PaO

下降

2正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中和PaCO

2

毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。

【鉴别诊断】

根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与以下疾病鉴别。

1．儿童哮喘

婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。

2．原发型肺结核

常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。

3．其他疾病

如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。

【治疗】

1. 一般治疗

（1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；注意隔离，以防交叉感染。②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。

根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。

（3）其他一般治疗：①氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。②重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。

2. 对症治疗

（1）喘憋的治疗：①喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。②使用高渗盐水（3%）射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿，减轻喘憋症状，用法：<2岁，2～4ml/次，轻症患儿每日3～4次，直至出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日3～4次，直至出院；③射流雾化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次3ml，每日1～2次。⑤喘憋发作期间，宜用异丙嗪镇静并缓解支气管痉挛（>2岁患儿使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服扑尔敏（≤2岁使用）。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。

（2）解痉平喘：①使用支气管扩张剂如β2受体激动剂（首选吸入应用）、抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。②雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）。（药物用量参考：普米克令舒：0.5mg～1mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：2.5mg～5.0mg，

每日3～4次，或遵医嘱，初始剂量以2.5mg为宜；爱全乐：<6岁，250ug/次；6～12岁，250ug～500ug/次）③喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙1～2 mg/(kg·d)，或口服强的松1 mg/(kg·d)，连用3～7天。

（3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆，每日2～3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。

（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。

3. 抗病原体药物治疗

如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。

4. 生物制品治疗

重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·d），连续3～5 天，能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG 相当，抗RSV 单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，但容易导致RSV发生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。

【并发症的处理】

1.对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。

2.并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。

3.合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。

4.合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。

5.合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。

【分级及诊治指引】