心电图知识讲座

基础心电图知识

长岭县人民医院胡国海

写在课前的话：心电图广泛应用于临床重症监护、危重病人的抢救，无论内，外、妇、儿等临床科室，还是急诊科无不使用心电图。心电图是临床医师所不可缺少的一门学问，学习心电图知识对提高心血管病诊治技术也尤为重要。

一、心电图的应用范围

常规心电图目前仍是临床上常用的、快速的、无创的心脏电生理检查方法之一.对诊断各种心率失常、急性心肌梗塞、心肌缺血、房室肥大、某些电解质紊乱和某些先天性心脏病（ASD）都有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的胸痛、心悸、昏厥、休克、不易解释的某些部位的疼痛、判断心脏起搏器的功能和较弱无力等都有不同的诊断价值。但常规心电图也有其应用局限：首先它不能反映心脏的储备功能，也不能为临床提供病源诊断，如病人有严重的甚至休克，而心电图可能正常或所记录的心电图与发病前表现一样。相反，当心电图出现束支传导阻滞、T波倒置、心室肥厚等图形，而临床上并无心功能减退的迹象。因此，心电图记录的结果不能完全反映当时的心脏储备功能。还有绝大多

数心电图形只是反映心脏病变的某一具体现象，而不能说明病变的原因。如心电图表现为左心室肥厚，只能帮助我们发现病人有左心室肥厚病变的存在。但引起的原因不能从心电图上找到解答。另外一些局限性表现在，有一些心脏病包括严重心脏病心电图可无表现，因此心电图正常决不能排除心脏病。约有20%的急性心肌梗塞心电图可正常或不典型；约有50%左右的陈旧型心肌梗塞心电图上不遗留坏死性Q 波；还有约60%的冠心病患者休息时心电图正常；有明显的左右心室肥大（超声心动图）心电图可无表现。此外阵发性心律失常，如早搏、阵发性心动过速等，有时常规心电图很难捕捉。所以临床医生不仅应掌握心电图的应用范围，更应了解其诊断限度。这样才能扬长避短发挥体表心电图的诊断作用。

心电图只是一种协助诊断工具，因同一种疾病可有不同类型的心电图变化，而不同的疾病可有相似的心电图表现。因此发现心电图有异常改变，必须紧密结合临床，才能正确判断其临床意义。孤立地依靠心电图只能得到一些片面的认识，甚至造成误诊。

二、电极与导联

将电极置于体表任何两点，再用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成电路，次种连接方式和装置成为导联。临床对电极安放部位及连接方式作了，作了统一规定，以前的心电图工作者早已为我们固定了额平面及横面上的这些轴线。如EINTHOVEN这位学者在1905~1906年，便确定了额平面上的三条轴线，因一直延用至今，便称之为“标准导联”的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，30～40年代，又有人创建了单极导联，又在此面上增加了三条轴线，综合起来，便是目前的肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、avL这六个导联轴。也就是说我们在心电图学上经常描记的六个肢体导联的心电图就是额平面心电向量环在这六个轴线上的垂直投影而来。同样，在横面上又制定了六个轴线，即V1～V6导联。

1、肢体导联各导联之间的相互关系

按照Einthoven的设想，三个标准导联轴在额平面上组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。尽管上述假说与事实有出入，但为临床心电图学所接受，并以此为基础形成三轴系统。导联轴正负极所在方位取决于电极正负极所在部位。Ⅱ、Ⅲ、avF导联的正极均在下肢，而其负极则位于六轴系统上方；Ⅰ、avL导联正极均位于左上肢，

故其正极位于六轴系统左上方，负极位于右下方。avR导联正极位于右上方，负极位于左下方。明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。为了便于表明着6个导联轴之间的关系，将6个导联轴平移至O 点，构成一个所谓的“六轴系统”，顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。

2、胸导联各导联之间的相互关系

胸导联反映横面或水平面心电向量的变化，牢记各导联的方位及正负极方向，对了解正常心电图各波的形成和病理心电图波形的变化十分重要。胸导联不象肢体导联那样分布规律，胸导联心电图相当于横面心电向量在相应导联轴上的投影。肢体导联心电图相当于额面心电向量图在相应导联轴上的投影。导联的连接（位置）肢体导联的连接：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF红夹（右上肢）；黄夹（左上肢）；绿夹（左下肢）；黑夹（右下肢）胸导联的连接：V1～V6将探查电极置于胸壁的不同部位，负极与中心电站相连，就构成胸导联。胸导联为单极导联。V1、V2导联电极位于右心室之

上；V4、V5、V6导联位于左室之上V3导联位于室间隔之上导联位置V1电极置于胸骨右缘第四肋间V2电极置于胸骨左缘第四肋间V3电极置于V2与V4连线的中点V4电极置于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5电极置于左腋前线与V4水平处V6电极置于左腋中线与V4水平处V7电极置于左腋后线与V4水平处V8电极置于左肩胛线与V4水平处V9电极置于左脊旁线与V4水平处V3R～V9R电极置于右胸壁相当于V3～V6的部位改良的CL导联（MCL导联）这是常用的监护导联，MCL1导联正极置于V1位置也是我们临床常用的导联，负极位于左肩附近；MCL6导联正极位于V6位置，负极位于左肩附近，地线均连于右肩附近。MCL1导联的波形类似于V1导联MCL6导联的波形类似于V6导联。一分完整的12导联体表心电图应包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1～V6。也是我们临床常用的导联，根据需要增加附加导联。

三、正常心电图的波组成及其测量示意图

正常的心脏激动过程虽然在不同的个体中必然存在着一些差别，但总的来说，若心脏中激动的发生、激动的传递程序以及心脏本身的组织或其厚薄不超出正常的范围，则所

产生的心电综合向量也仅能在一定的“正常范围”内变异，从而使各导联心电图所反映的心律或各波的时间及高低具有一个正常范围。正向学习其他门科学一样，有些常数和规律是必须牢记的。同样在临床心电图学习中也必须对反映综合向量环的各导联的波形形状、时间长短等的正常范围，只有充分的了解并予以牢记。在评阅一幅心电图时便可以初步掌握如何对各导联心电图波形进行必要的测量和分析，首先判定心电图是否在“正常范围”。若不在正常范围内，则应根据以后个章的内容进一步分析出不正常的性质和意义，从而作出有助于临床诊断的“心电图”诊断。所谓正常心电图应包括定量分析和形态分析。另外还要注意的是：在正常心电图与病理心电图之间还有变异心电图。所谓正常变异心电图，其心电图图形不同于正常心电图，但其产生的机理不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的。如体型、体位、呼吸状态、植物神经功能变化等。其易与病理心电图发生混淆，要注意鉴别学习。

1、心电图的测量方法

正常心电图每个心动周期有以下几部分组成：（图）P 波、QRS综合波、T波、u波、S-T段、P-R段、P-R间期、