心电图知识讲座

基础心电图知识长岭县人民医院胡国海写在课前的话：心电图广泛应用于临床重症监护、危重病人的抢救，无论内，外、妇、儿等临床科室，还是急诊科无不使用心电图。

心电图是临床医师所不可缺少的一门学问，学习心电图知识对提高心血管病诊治技术也尤为重要。

一、心电图的应用范围常规心电图目前仍是临床上常用的、快速的、无创的心脏电生理检查方法之一.对诊断各种心率失常、急性心肌梗塞、心肌缺血、房室肥大、某些电解质紊乱和某些先天性心脏病（ASD）都有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的胸痛、心悸、昏厥、休克、不易解释的某些部位的疼痛、判断心脏起搏器的功能和较弱无力等都有不同的诊断价值。

但常规心电图也有其应用局限：首先它不能反映心脏的储备功能，也不能为临床提供病源诊断，如病人有严重的甚至休克，而心电图可能正常或所记录的心电图与发病前表现一样。

相反，当心电图出现束支传导阻滞、T波倒置、心室肥厚等图形，而临床上并无心功能减退的迹象。

因此，心电图记录的结果不能完全反映当时的心脏储备功能。

还有绝大多数心电图形只是反映心脏病变的某一具体现象，而不能说明病变的原因。

如心电图表现为左心室肥厚，只能帮助我们发现病人有左心室肥厚病变的存在。

但引起的原因不能从心电图上找到解答。

另外一些局限性表现在，有一些心脏病包括严重心脏病心电图可无表现，因此心电图正常决不能排除心脏病。

约有20%的急性心肌梗塞心电图可正常或不典型；约有50%左右的陈旧型心肌梗塞心电图上不遗留坏死性Q 波；还有约60%的冠心病患者休息时心电图正常；有明显的左右心室肥大（超声心动图）心电图可无表现。

此外阵发性心律失常，如早搏、阵发性心动过速等，有时常规心电图很难捕捉。

所以临床医生不仅应掌握心电图的应用范围，更应了解其诊断限度。

这样才能扬长避短发挥体表心电图的诊断作用。

心电图只是一种协助诊断工具，因同一种疾病可有不同类型的心电图变化，而不同的疾病可有相似的心电图表现。

因此发现心电图有异常改变，必须紧密结合临床，才能正确判断其临床意义。

孤立地依靠心电图只能得到一些片面的认识，甚至造成误诊。

二、电极与导联将电极置于体表任何两点，再用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成电路，次种连接方式和装置成为导联。

临床对电极安放部位及连接方式作了，作了统一规定，以前的心电图工作者早已为我们固定了额平面及横面上的这些轴线。

如EINTHOVEN这位学者在1905~1906年，便确定了额平面上的三条轴线，因一直延用至今，便称之为“标准导联”的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，30～40年代，又有人创建了单极导联，又在此面上增加了三条轴线，综合起来，便是目前的肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、avL这六个导联轴。

也就是说我们在心电图学上经常描记的六个肢体导联的心电图就是额平面心电向量环在这六个轴线上的垂直投影而来。

同样，在横面上又制定了六个轴线，即V1～V6导联。

1、肢体导联各导联之间的相互关系按照Einthoven的设想，三个标准导联轴在额平面上组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。

尽管上述假说与事实有出入，但为临床心电图学所接受，并以此为基础形成三轴系统。

导联轴正负极所在方位取决于电极正负极所在部位。

Ⅱ、Ⅲ、avF导联的正极均在下肢，而其负极则位于六轴系统上方；Ⅰ、avL导联正极均位于左上肢，故其正极位于六轴系统左上方，负极位于右下方。

avR导联正极位于右上方，负极位于左下方。

明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。

为了便于表明着6个导联轴之间的关系，将6个导联轴平移至O 点，构成一个所谓的“六轴系统”，顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。

此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。

2、胸导联各导联之间的相互关系胸导联反映横面或水平面心电向量的变化，牢记各导联的方位及正负极方向，对了解正常心电图各波的形成和病理心电图波形的变化十分重要。

胸导联不象肢体导联那样分布规律，胸导联心电图相当于横面心电向量在相应导联轴上的投影。

肢体导联心电图相当于额面心电向量图在相应导联轴上的投影。

导联的连接（位置）肢体导联的连接：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF红夹（右上肢）；黄夹（左上肢）；绿夹（左下肢）；黑夹（右下肢）胸导联的连接：V1～V6将探查电极置于胸壁的不同部位，负极与中心电站相连，就构成胸导联。

胸导联为单极导联。

V1、V2导联电极位于右心室之上；V4、V5、V6导联位于左室之上V3导联位于室间隔之上导联位置V1电极置于胸骨右缘第四肋间V2电极置于胸骨左缘第四肋间V3电极置于V2与V4连线的中点V4电极置于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5电极置于左腋前线与V4水平处V6电极置于左腋中线与V4水平处V7电极置于左腋后线与V4水平处V8电极置于左肩胛线与V4水平处V9电极置于左脊旁线与V4水平处V3R～V9R电极置于右胸壁相当于V3～V6的部位改良的CL导联（MCL导联）这是常用的监护导联，MCL1导联正极置于V1位置也是我们临床常用的导联，负极位于左肩附近；MCL6导联正极位于V6位置，负极位于左肩附近，地线均连于右肩附近。

MCL1导联的波形类似于V1导联MCL6导联的波形类似于V6导联。

一分完整的12导联体表心电图应包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1～V6。

也是我们临床常用的导联，根据需要增加附加导联。

三、正常心电图的波组成及其测量示意图正常的心脏激动过程虽然在不同的个体中必然存在着一些差别，但总的来说，若心脏中激动的发生、激动的传递程序以及心脏本身的组织或其厚薄不超出正常的范围，则所产生的心电综合向量也仅能在一定的“正常范围”内变异，从而使各导联心电图所反映的心律或各波的时间及高低具有一个正常范围。

正向学习其他门科学一样，有些常数和规律是必须牢记的。

同样在临床心电图学习中也必须对反映综合向量环的各导联的波形形状、时间长短等的正常范围，只有充分的了解并予以牢记。

在评阅一幅心电图时便可以初步掌握如何对各导联心电图波形进行必要的测量和分析，首先判定心电图是否在“正常范围”。

若不在正常范围内，则应根据以后个章的内容进一步分析出不正常的性质和意义，从而作出有助于临床诊断的“心电图”诊断。

所谓正常心电图应包括定量分析和形态分析。

另外还要注意的是：在正常心电图与病理心电图之间还有变异心电图。

所谓正常变异心电图，其心电图图形不同于正常心电图，但其产生的机理不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的。

如体型、体位、呼吸状态、植物神经功能变化等。

其易与病理心电图发生混淆，要注意鉴别学习。

1、心电图的测量方法正常心电图每个心动周期有以下几部分组成：（图）P 波、QRS综合波、T波、u波、S-T段、P-R段、P-R间期、Q-T间期、P-J间期。

心电图纸上电压和时间的表示方法（图）横坐标表示时间；纵坐标表示电压；最小格为1mm×1mm正方形，规定：标准电压1mv=10mm，走纸速度为25mm/s，由此算出：每个小方格的纵格为0.1mv；横格表示时间为0.04s；每个大方格为0.5mv；横格为0.2s。

特殊情况下纸速可以调快（50mm/s）；标准电压可增大，但心电图上须注明。

2、波幅和时间的测量方法（1）波幅的测量：凡向上的波（正向波），按垂直距离有等电位线的上缘量至波顶；测量负向波的振幅（深度）时，应从等电位线的下缘量至波底，等电位线一般以T-P段为标准。

描写一个波形的振幅时，可用mm或mv，一般教科书习用mm。

（2）各波、段时间的测量：测量各波的时间时，在等电位线的上缘，自该波起始部分的内缘量至终了部分内缘。

应选择振幅最大、波形清楚的导联进行测量。

P-R间期测量一般选择标准导联进行测量；Q-T间期测量一般选择QRS 波起试点清楚而T波较高的导联进行测量，以T波为例：心率的测量当心率规整时：（1）公式法：心率（次/分）=60/P-P或R-R时间（秒）=1500/P-P或R-R间小格数（2）查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。

（3）目测法：临床常用，粗略估计，心率=300/P-P 或R-R之间的大格数。

R-R间期为1大格（0.2秒）300次/分R-R间期为2大格（0.4秒）150次/分R-R间期为3大格（0.6秒）100次/分R-R间期为4大格（0.8秒）75次/分R-R间期为5大格（1.0秒）60次/分相邻的QRS波群之间的间距为R-R间期，正常情况下R-R 间期与间期相等P-P。

窦性心率不齐时，应测量6～10个R-R间期或P-P间期，然后取其平均值；再算出心率较为准确。

当心率不规正时，如心房纤颤时，测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。

心电轴与心电位将额面向量环各瞬间的向量综合起来成为一个总的向量即为平均向量。

（左右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。

心电图中称之为心电轴。

）心电轴是指心脏电激动投影在额面、横面、侧面上的平均向量。

虽然P、QRS、T、在三个平面上有各自的电轴。

但我们在临床上通常所说的心电轴是指QRS波在额面上的平均向量，用此向量的方向与Ⅰ导联正电段的夹角来表示的。

正常人左室除极向量占优势，故正常心电图QRS电轴在额平面上方向朝左下，位于0°～90°之间。

心电轴的测量方法：QRS电轴的测量方法很多，常用的有坐标法、三角系统法和目测法。

下面介绍几种临床常用的方法。

（1）快速目测法根据标准导联Ⅰ和Ⅲ的QRS主波方向粗略估计。

口诀：电轴偏看Ⅰ、Ⅲ，背道而驰是左偏，针锋相对为右偏。

（2）绘图法（坐标法）先求出Ⅰ、Ⅲ导联上各自QRS复合波的代数和（向上的波为正，向下的波为负），或者是向上波的高度减去向下波的幅度；然后在肢导的六轴系统坐标中，找出各点在某导联轴上的位置，再分别做各点和其导联轴的垂直线，两条垂直线的相交点。

此点与O点的连线与Ⅰ导联正电段的夹角即为心电轴的度数如：用量角器测出度数为-30°，OE即为心室除极心电轴，-30°便是心电轴的偏移度数。

以Ⅰ导为基准，凡顺时针方向所形成的角度为正角，逆时针方向形成的角为负。

正常人的平均心电轴可变动于0°～90°；0°～－30°电轴轻度左偏-30°～-90°电轴左偏+90°～+110°电轴轻度右偏大于+110°电轴右偏，注意牢记-30°～+110°电轴的诊断标准很重要，因-30°以左反映电轴显著左偏；而+110°以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。