【调研问卷模板】口腔健康问卷调查
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷1. 孩子姓名____________2. 性别男女3. 出生年月日日期 ____________4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁3-5岁6-8岁9-11岁还没去过12岁5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是发现有龋齿口腔常规检查和预防牙齿排列不齐或咬合不正牙齿外伤其它6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？有口腔问题牙外伤定期检查接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）其它7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？龋齿或蛀牙（俗称虫牙）牙龈炎牙列不齐（错合畸形）8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？从未注意过注意到了，但不重要吧注意到了，小牙歪的有点明显9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？暂时不打算治疗希望尽快治疗无所谓，长长再说吧目前已在青苗口腔治疗了其它10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.希望等孩子换完牙后再治疗只想治疗龋齿路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假担心孩子难以配合担心费用太高其它11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的自己或家里人留意到的通过口腔医生检查发现的幼儿园或学校牙科检查孩子自己注意到的其它. 朋友发现等12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的以前都说12岁以后再治想等12岁以后再做钢丝纠正听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做不严重，不治疗也行吧如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙早期矫治5-12岁儿童小歪牙欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙其它建议.14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美其它.15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的朋友介绍市场活动微信或网站推广上课的机构推荐的路过其它16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方____________。
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
口腔调查问卷报告模板范文
口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。
我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。
首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。
但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。
其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。
然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。
另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。
我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。
在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。
最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷
【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
1. 您的性别是
男
女
会
不会
不知道
6. 下列关于刷牙的描述哪种更符合你？早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
7. 每次刷牙你用多长时间？
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分钟
3分钟以上
8. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？
是
否
9. 在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？
洁白牙齿
防止牙龈疾病
清新口气
其他
10. 你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
11. 您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？是
否
12. 看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
13. 在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔调查问卷
口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。
为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。
请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。
2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。
1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。
1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。
（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。
您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。
如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。
谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。
【调研问卷模板】大学生口腔健康认知及行为调查
【调研问卷模板】大学生口腔健康认知及行为调查1. 您所在学校____________2. 您的性别男女3. 您的年级大一大二大三大四4. 您是否认为口腔健康对人体健康很重要？很重要较重要一般不重要5. 对于口腔健康讲座，您怎么看？（多选）比较有用，正好可以了解口腔健康知识没有用，不想听现在各类讲座太多了，不感兴趣无所谓6. 以下哪种情况易引起龋齿？含糖的食物含盐的食物含粗纤维的食物含细纤维的食物7. 在过去的一年内，您有过以下情况吗？小毛病，不用管它上火了，自己吃点下火中药选用防治牙龈出血的功效型牙膏牙周病，去看牙医诊治牙刷刷毛太硬，换把牙刷9. 如果您牙疼，怎么办？（多选）不在乎，等它自己不疼了吃止痛药马上去牙医那做治疗疼到不行去去看牙医多刷牙10. 你一般多长时间检查一次牙齿3个月6个月牙齿没有明显问题就不去11. 您如何选择牙刷？软毛牙刷硬毛牙刷无所谓12. 影响您选购牙膏的主要因素是什么？是否含氟是否有美白保健等功效是否是知名品牌主要考虑价格无所谓，能用就行13. 下列关于刷牙的描述哪种更符合您？不刷牙只在早上刷牙只在晚上刷牙早晚各一次早中晚各一次吃完东西就刷牙14. 您每次刷牙时间？少于1分钟1分钟-2分钟2分钟-3分钟3分钟及以上15. 您认为正确的刷牙方法是？竖刷旋转刷不清楚，没有规律16. 你的牙刷一般多长时间更换？每1-3个月每4-6个月每年或者更长只要牙刷没坏就不更换17. 近两年来你是否有做过一下口腔预防？（多选）定期口腔检查洁齿（洗牙）窝沟封闭使用氟化物（氟凝胶、氟化泡沫等）装牙套从来没有18. 什么原因会使您避免去看牙医？（多选）觉得很好，没有看牙的必要费用负担不起害怕口腔治疗怕得知自己换上严重的口腔疾病找不到牙医没时间交通不方便其他19. 多选题你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）电视/广播/网络报刊/杂志/科普读物家人、朋友医务人员及医院宣传栏学校健康教育。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
【调研问卷模板】口腔健康调查
【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。
关于口腔健康问题的调查问卷
1. 您的性别[单选题] *○男○女2. 您的年龄[单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有○无4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)□牙髓炎□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *偶尔有□□ 不清晰□□ 向来有□□ 蛀牙(龋 齿)牙龈出血没有□□9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上牙釉质发 育不良牙周组织 肿胀牙齿色素 沉积牙齿咬合 痛冷热酸甜 疼痛口腔溃疡频繁性食 物坎塞口腔异味其他□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□○从来没有10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□外观□□□□□自尊自信□□□□□社交活动□□□□□其他□□□□□12. 您是否定期在医院或者诊所进行口腔检查？多长期进行一次？[单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何[单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙(龋病)是由下列哪些因素引起的？[多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙(龋齿)产生的四联因素？[单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙[单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间[单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具[单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具[多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？[单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？[单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部份不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或者诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？ [矩阵多选题] * 选择一行进行勾选不做处理□□□无有(较 少)有(较刷牙□□□ 漱口□□□多)25. 您希翼对口腔健康问题有哪些了解[填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？[填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参预！。
口腔健康相关调查问卷
口腔健康相关调查问卷请您根据实际情况，在空白处填写相应内容，或选择相应选项。
1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄（周岁）： [填空题] *_________________________________3. 居住城市（省+市） [填空题] *_________________________________4. 月收入： [单选题] *○<3000元○3000元~○5000元~5. 文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○专科○本科○研究生及以上6. 居住方式： [单选题] *○与子女○与亲友○独居7. 职业： [单选题] *○在职○非在职您是否赞同以下说法:8. 患有口腔疾病会给我的饮食带来很大影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同9. 患有口腔疾病会对我的身体健康产生影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同10. 患有口腔疾病会给我带来很大的痛苦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同11. 患有口腔疾病会加重我的经济负担 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同12. 患有口腔疾病会影响我的人际交往 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同13. 我觉着横着刷牙效率更高 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同14. 喝碳酸饮料使我心情愉快 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同15. 我早上不刷牙是为了节省时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同16. 抽烟使我精力充沛 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同17. 只有使用较硬的牙刷并且用力刷牙我才觉得能刷干净牙齿 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同18. 不去医院做口腔检查能缓解我的恐惧 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同19. 抽烟有利于我的社交和应酬 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同20. 我的亲友们认为洗牙会导致牙缝稀疏和牙齿松动 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同21. 我的亲友们认为牙齿问题不是大问题无需太在意 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同22. 定期做口腔检查有利于维持口腔健康 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同23. 使用含氟牙膏能预防龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同24. 使用牙线可以防止牙齿邻面龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同25. 定期洗牙能有效清除牙菌斑、牙结石等从而保持牙齿坚固，预防牙周疾病的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同26. 饭后漱口可去除口腔内的食物残渣, 保持口腔清洁 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同27. 如果不得不吃甜食，在两正餐之间吃甜食可以减缓龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同28. 选择具备执业资质的医疗机构进行口腔诊疗更具有保障性 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同29. 我觉得定期做口腔检查很浪费时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同30. 我觉得去医院做口腔检查很不方便 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同31. 我觉得定期做口腔检查很浪费钱 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同32. 口腔治疗使我很恐惧 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同33. 我觉着牙线的使用方法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同34. 我觉着Bass刷牙法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同35. 我觉得每天早晚刷牙很麻烦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同36. 不喝碳酸饮料使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同37. 不吃甜食使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同38. 不抽烟使我没精神 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同您认为下列情况发生的可能性有多大：39. 经常饮用过多的碳酸饮料易导致牙齿脱矿 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能40. 牙菌斑堆积易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能41. 牙齿不齐如牙齿重叠或牙齿错位易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能42. 长期食物嵌塞（塞饭）易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能43. 长期牙齿缺失会对咀嚼功能产生影响 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能44. 过度吸烟易引起牙周炎症 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能45. 用牙齿咬过硬的食物（如啃骨头、开啤酒盖，咬筷子、咬勺子把）易导致牙齿隐裂 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能46. 经常摄入过多的含糖甜食易引发龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能47. 长期采用不正确的刷牙方法会导致牙颈部缺损从而引发牙齿敏感 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能48. 使用刷毛较硬的牙刷会导致牙齿磨损或牙龈萎缩 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○完全不可能49. 长期夜磨牙会带来牙齿严重磨损、颞下颌关节紊乱等一系列危害 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能50. 异常萌出的智齿会影响相邻牙齿的健康 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能您对完成以下行为的信心有多大：51. 我能做到定期进行口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心52. 我能做到饭后漱口 [单选题] *○非常有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心53. 我能做到每天早晚刷牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心54. 我能做到每次刷牙时间至少坚持3分钟 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心55. 我能做到每3个月更换一次牙刷 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心56. 我能使用正确的刷牙方法如Bass刷牙法刷牙 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心57. 除刷牙外，我能使用牙线、牙间隙刷等其他工具来维持口腔清洁 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心58. 我能做到每半年到一年洗一次牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心59. 即使很繁忙我也会坚持定期做口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心60. 发现牙齿有洞时尽管不疼我也会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心61. 当我出现牙龈红肿出血时会及时到医院就诊 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心62. 当我发现智齿萌出时会到医院做检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心63. 当我出现食物嵌塞（塞饭）时会到医院进行检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心64. 当我出现牙齿疼痛时会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心请您结合自身情况选择相应选项65. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无66. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无67. 您口腔内是否曾出现明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少68. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服? [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无69. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无70. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无71. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意? [单选题] *○很经常○经常○有时○无72. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无73. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无74. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无75. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○有时○很少○无76. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无77. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意 [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无78. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无。
患者口腔调查问卷设计模板
一、问卷目的本问卷旨在了解患者对口腔医疗服务的需求、满意度以及口腔健康状况，为口腔医疗服务提供改进方向和依据。
二、问卷结构本问卷分为三个部分：基本信息、口腔健康状况、医疗服务满意度。
三、问卷内容第一部分：基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女C. 其他2. 年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 职业：（）A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 教育程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上5. 口腔病史：（）A. 无B. 有，具体如下：（请详细描述）第二部分：口腔健康状况6. 您的口腔健康状况如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差7. 您是否患有以下口腔疾病？（多选）A. 牙周病B. 龋齿C. 口腔溃疡D. 口腔癌E. 其他（请说明）8. 您是否有以下口腔不适症状？（多选）A. 牙痛B. 牙龈出血C. 口臭D. 咀嚼不适E. 其他（请说明）9. 您的平均刷牙频率是多久一次？（）A. 每天B. 每两天C. 每三天D. 每四天及以上10. 您是否使用牙线？（）A. 是B. 否第三部分：医疗服务满意度11. 您对口腔医疗机构的整体服务满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您对以下医疗服务项目的满意度如何？（多选）A. 环境卫生B. 医疗设备C. 医生技术水平D. 医疗费用E. 医疗服务态度F. 其他（请说明）13. 您认为以下哪些方面需要改进？（多选）A. 预约挂号流程B. 医疗费用透明度C. 医生沟通能力D. 口腔健康知识普及E. 其他（请说明）14. 您是否愿意推荐本口腔医疗机构给亲朋好友？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意四、问卷结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见对我们改进口腔医疗服务具有重要意义。
【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷
【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷
1. 您的年龄是？
16岁以下
16-25岁
26-35岁
36岁以上
2. 关于您的牙龈【多选题】
我的牙龈很健康
牙齿稀疏或牙根外露
牙龈出血
牙龈红肿
3. 关于您的刷牙习惯
一天一次
一天两次
一天三次
不安时间，吃过东西就刷牙
4. 关于您的刷牙时间（与题3对应）
早上起床
起床和睡前
早、中、晚
不按时间，吃过东西就刷牙
5. 您有抽烟的习惯么？
有
没有
6. 关于您对牙齿健康的关注度
非常关注，从各个方面注意
比较关注，经常刷牙
一般般，没有特别在意
毫不在意
7. 您有定期去牙科检查牙齿的习惯么
有
没有
8. 你在使用的牙齿清洁产品（除了普通牙刷、牙膏、漱口杯）【多选题】
电动牙刷
牙线
牙签
口腔健康检测仪
其他
9. 关于您最喜欢吃的食物口味
酸
甜
咸
苦
辣
10. 您经常熬夜后【多选】
并不上火
口腔上火
引起牙痛或者口臭
身体虚弱没有食欲。
口腔健康典型调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。
口腔健康调查问卷(学生)
口腔健康调查问卷（学生）1. 你是独生子女吗? [单选题] *○是○不是2. 你父亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有父亲或者不知道3. 你母亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有母亲或者不知道4. 你刷牙吗？ [单选题] *○刷牙 (请跳至第5题)○偶尔刷或从不刷 (请跳至第8题)5. 你每天刷几次牙？ [单选题] *○每天刷2次及以上○每天刷1次○不是每天刷6. 你刷牙时用牙膏吗？ [单选题] *○是 (请跳至第7题)○否 (请跳至第8题)○不知道 (请跳至第8题)7. 你刷牙时用含氟牙膏吗？ [单选题] *○是○否○不知道8. 你使用牙线吗？ [单选题] *○不用○偶尔用○每周用○每天用9. 你平时进食甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不10. 你平时进食甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不11. 你平时进食加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不12. 你抽烟吗？ [单选题] *○每天抽○每周抽○很少或曾经抽○从不抽13. 你对自己的全身健康状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差14. 你对自己的牙齿和口腔状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差15. 你的牙齿碰伤或摔伤过吗？ [单选题] *○伤过 (请跳至第16题)○没伤过 (请跳至第17题)○记不清 (请跳至第17题)16. 你的牙齿是在什么地方受的伤？（可选多个答案） [多选题] *□在校园内□在校园外17. 在过去的12个月里，你是否有过牙疼？ [单选题] *○经常有○偶尔有○从来没有○记不清18. 你看过牙吗？ [单选题] *○看过○从来没看过19. 你最近一次看牙距现在多长时间？ [单选题] *○6个月以内 (请跳至第20题)○6个月至12个月 (请跳至第20题)○12个月以上 (请跳至第21题)20. 你最近一次看牙的主要原因是什么？ [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道21. 你认为“刷牙时牙龈出血是正常的”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道22. 你认为“细菌可以引起牙龈发炎”说法是否正确? [单选题] *○正确○不知道23. 你认为“刷牙对预防牙龈发炎没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道24. 你认为“细菌可以引起龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道25. 你认为“吃糖可以导致龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道26. 你认为“氟化物对保护牙齿没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道27. 你认为“窝沟封闭可保护牙齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道28. 你认为“口腔疾病可能会影响全身健康”说法是否正确? [单选题] *○不正确○不知道29. 你对“口腔健康对自己的生活很重要”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道30. （你对“定期口腔检查是十分必要的”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道31. 你对“牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大”这一说法的看法如何？[单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道32. 你对“预防牙病首先靠自己”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓33. 在过去的6个月内，口腔的问题对你吃东西的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚34. 在过去的6个月内，口腔的问题对你发音的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚35. 在过去的6个月内，口腔的问题对你刷牙或漱口的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚36. 在过去的6个月内，口腔的问题对你做家务的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不清楚37. 在过去的6个月内，口腔的问题对你上学的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚38. 在过去的6个月内，口腔的问题对你睡眠的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚39. 在过去的6个月内，口腔的问题对你露牙微笑的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚40. 在过去的6个月内，口腔的问题对你产生烦恼的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○不影响○不清楚41. 在过去的6个月内，口腔的问题对你人际交往的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚42. 上学期，你在学校上过___次有口腔保健内容的课（请填写一个整数, 不知道或拒绝回答的填写“N”） [填空题]_________________________________。
口腔保健意识调查问卷
口腔保健意识调查问卷1、您所处年龄段为【单选题】○ 20岁以下○ 20-40岁○ 40岁以上2、您的性别为【单选题】○ 男○ 女3、您认为牙齿的健康及美观是否对您的生活、工作有影响？【单选题】○ 非常重要○ 比较重要○ 一般○ 不太重要○ 不重要4、您认为自身口腔健康状况怎么样？【单选题】○ 健康无病○ 不清楚○ 有疾病5、您饭后有漱口的习惯吗？【单选题】○ 基本每次吃法后都漱口○ 想起来就漱口○ 偶尔漱口○ 从不6、您的刷牙习惯是【单选题】○ 早中晚刷牙○ 早晚各一次○ 早上一次或晚上一次○ 从不刷牙7、您每次刷牙大概多长时间【单选题】○ 少于1分钟○ 2-3分钟○ 大于3分钟○ 不一定，时长时短8、您知道什么方法刷牙是正确的吗？【单选题】○ 不知道，怎么方便怎么刷○ 知道一个顺着牙面刷，具体不清楚○ 知道不同位置一个有不同的刷牙方法○ 专门学习过正确的刷牙方法9、您认为口腔疾病会危及生命吗？【单选题】○ 不会○ 可能会○知道一些危害生命的口腔疾病10、当出现口腔疾病，您会怎么做？【单选题】○ 去医院就诊，咨询专业人员○ 简单吃药○ 忍着11、您认为“洗牙”是【单选题】○ 不知道是什么○ 是口腔保健措施，对牙齿有益○ 是口腔清洁措施，但对牙齿有害12、您认为定期口腔检查是否有必要【单选题】○ 没有必要，有没有口腔疾病自己能感觉到○ 看情况，不舒服的时候应该检查○ 有必要做定期的专业口腔检查13、您是否有做过口腔预防措施？（可多选）【多选题】□ 定期口腔检查□ 洁齿（洗牙）□ 窝沟封闭□ 使用氟化物（氟凝胶、氟离子透入、氟化泡沫等）□ 装牙套□ 以上都没有14、过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？【单选题】○ 无○ 1-5次○ 5-10次○ 10-20次○ 20次以上15、过去三年，牙科服务方面的个人累计费用有多少？【单选题】○ 0-2000元○ 2000-5000元○ 5000-10000元○ 10000元以上16、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可多选）【多选题】□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 家人、朋友□ 医院宣传栏□ 口腔医护人员□ 社区健康教育活动□ 学校□ 以上都没有17、当口腔服务方面的费用与您的经济现状相冲突，您会怎么做？(年龄在20岁以上的人群作答此题) 【单选题】（选填）○ 口腔健康最重要，出现疾病时会立即治疗○ 口腔疾病不是大问题，不值得花很多钱治疗○ 犹豫不决，不知道怎么做。
小学生口腔健康调查问卷
小学生口腔健康调查问卷调查背景本调查旨在了解小学生口腔健康状况、日常口腔保健习惯以及在学校中进行口腔保健的情况。
通过该问卷调查，我们希望能够提供有针对性的口腔健康教育和指导，促进小学生的口腔健康。
调查对象本次调查对象为在校小学生。
调查内容请您认真回答以下问题：1.你是男生还是女生？男女2.请问你在学校中是否接受过口腔保健的指导？是否3.你每天刷牙的次数是多少？1次2次3次更多4.你刷牙的时间一般是在什么时候？早上醒来后早餐后中午饭后晚餐后混合多个时间5.你通常刷牙的时间是多久？少于1分钟1-2分钟2-3分钟3分钟以上6.你使用何种方式进行刷牙？手动刷牙电动刷牙7.你是否经常使用牙线进行清洁牙齿间隙？是否8.你是否经常去口腔医院进行口腔检查？是否9.请问你是否有以下口腔问题？龋齿牙周疾病牙龈出血牙齿不齐其他（请注明）：___________10.你通常会选择以下哪种食物？蔬菜水果糖果巧克力薯片饼干汉堡披萨其他（请注明）：___________11.请问你有没有听说过口腔健康的信息？有没有12.请根据自己的意愿提出对小学生口腔健康的建议或意见（200字以内）:调查结果分析与建议根据本次调查结果的分析，我们可以得出以下结论和建议：1.小学生刷牙次数方面，【统计数据】的孩子每天刷牙【刷牙次数】次，较少刷牙或刷牙不够频繁的孩子占比【占比】%，建议家长和学校加强对刷牙频率的教育和监督。
2.刷牙时间方面，【统计数据】的孩子每次刷牙时间在【刷牙时间范围】内，建议每次刷牙时间能够达到2分钟或以上，充分清洁牙齿。
3.刷牙方式方面，【统计数据】的孩子采用【刷牙方式】进行刷牙，建议家长引导孩子正确使用牙刷，养成正确的刷牙习惯。
4.牙线使用方面，【统计数据】的孩子使用牙线的比例为【使用比例】%，建议家长和学校加强对牙线使用的指导和宣传，养成使用牙线的好习惯。
5.口腔检查方面，【统计数据】的孩子定期去口腔医院进行口腔检查的比例为【检查比例】%，建议家长和学校重视口腔健康，定期进行口腔检查，及时发现和治疗口腔问题。
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【调研问卷模板】口腔健康问卷调查
同学您好！为了查明口腔疾病的分布特征及其流行规律，了解和分析影响口腔健康的有关因素，选择预防保健措施和评价预防保健措施的效果。
麻烦您完成此问卷，谢谢！
1. 您对自己的口腔状况感觉如何
很满意
对口腔功能不满意
对牙齿外观不满意
对口腔功能和牙齿外观都不满意
2. 您对以下口腔疾病有认识吗（可多选）
龋病
牙结石
牙龈出血
牙周病
口腔溃疡
3. 您患有以下口腔疾病吗（可多选）
龋病
牙结石
牙龈出血
牙周病
口腔溃疡
4. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的
家人
电视
广播
学校
书刊
网络
医生
5. 您是否定期进行口腔检查
是
否
6. 如果您没有定期检查，主要原因是什么
没必要
没有时间
就医不便
心理恐惧
费用太高
7. 对于牙齿问题您的态度是
定期进行口腔检查十分必要
小问题不用管，疼的轻就买药吃，疼痛难忍才会选择就医有问题时及早就医，以免病情加重
8. 如果发生了龋病，您认为正确的做法是
及时就医、填补龋洞
不关心、不在乎
拖着，直到龋洞很大时再就医
9. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是
无法去除
勤刷牙，多漱口
洗牙
用利器剔除
10. 当口腔溃疡时，您的处理方法是忍着，自己慢慢会好
去药店买药用
11. 您喜欢喝碳酸饮料吗
是
否
12. 您吸烟吗
是
否
13. 您有睡前进食的习惯吗
是
否
14. 您一天刷牙几次
一天一次
一天两次
一天两次以上
15. 您刷牙的方式是
拉锯式横刷
竖刷
横竖交替
16. 您每次刷牙的时间大约是
三分钟以内
三分钟以上
17. 您经常会在进食后漱口吗
否
18. 您经常使用牙齿咬硬物吗（如瓶盖、坚果等）是
否
19. 您多久看牙医一次
一个月一次
三个月一次
半年一次
一年一次
20. 您通常会选择哪种牙刷
软毛牙刷
样式特别
普通牙刷
随意
21. 您的牙刷通常多长时间更换
三个月以内
三个月以上
22. 您通常使用哪种牙膏
含氟牙膏
中草药牙膏
美白牙膏
普通牙膏
随意
23. 您是否会定期更换牙膏的种类
否
24. 您经常使用漱口水吗是
否
25. 您经常使用牙线吗是
否
26. 您经常使用牙签吗是
否。