基本公共卫生慢性病(高血压、糖尿病)及重性精神疾病培训讲义
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血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常 用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电 子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位， 测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上 臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动 脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一
水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。
②回转 对转回本辖区的病人测量血压后， 血压仍高于正常，要登记建档管理并指导 治疗。
五、高血压患者的规范管理和考核
1、规范管理
实行首次门诊测血压制度，一人一档案， 一年一次体检（一般体检）四次随访，必 须测血压、血糖，及时更新档案，记录完 整不缺项，无逻辑错误。
2、随访要求 一年四次随访，每次随访如 实记录不缺项，并预约下次随访时间，随 访时信息记录要一致，及时更新。
mmHg
脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病
三、高血压的筛查
1、目标人群
①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。
②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民， 1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度， 对第一次发现SBP≥140mmHg和（或） DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因 素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初 步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体 检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳 入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主 动随访转诊结果并记录。
4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；
5、戒烟。
6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡 萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；
2、双向转诊
①转出 测量血压时发现危急症状，患者如 出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、 喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压 高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到 上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动 随访其转诊情况。
xx市xx基本公共卫生慢性病
（高血压、糖尿病）及重性精 神疾病管理项目培训
根据《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》，为了做好慢性病（高血 压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗 卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血 压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫 生院，和村卫生室管理工作内容，由于村 卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各 种条件因素的限制，为了全面落实国家新 医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性 病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群 的管理防治工作，切实提高慢性病（高血
压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率， 以及重性精神病患者的管理率。针对目标 人群开展健康教育，指导健康生活方式， 提供便民的检测筛查服务，对高危人群开 展针对性干预，指导患者规范化治疗，定 期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病 （高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理 服务项目培训工作。
一、项目目标
1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平， 对明确诊断的重性精神病患者进行登记规 范管理，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病 患者情况建立健康档案，规范管理。
3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精 神病患者进行随访治疗和康复指导服务。
二、服务对象
辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断 明确，在家居住的重性精神病患者。
四、高血压患者治疗与双相转诊
1、治疗和预防
①治疗（略）
②预防
1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;
2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、 鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每 周3-4个、奶类每日Байду номын сангаас50g，少吃糖类;
3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；
3、高血压简化危险分层项目内容
高血压 高血压分级
危险因素
靶器官损害
临床疾病
1级：
140-159/
分
90-99mmHg
层
年龄≥55岁 吸烟
左心室肥厚
项
2级：
血脂异常
颈动脉内膜
160-179/
目
100-109mmHg 早发心血管病家族史 增厚 ，斑块
内
肥胖 缺乏体力活动
肾功能受损
容
3级：
≥180/110
2、18岁以上成人按不同定义分 级
级别（项目）
收缩压（SBP） mmHg
/
正常血压
﹤120
和
正常高压
120-139
和/或
高血压
≥140
和/或
1级高血压（轻度）
140-159
和/或
2级高血压（中度）
160-179
和/或
3级高血压（重度）
≥180
和/或
单纯SBP
≥140
和
单纯DBP
＜140
和
舒张压（DBP） mmHg ﹤80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 ﹤90 ≥90
三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 3、重性精神疾病：
①精神分裂型精神疾病， ②分裂情感型精神疾病， ③偏执型精神障碍， ④双向情感障碍型精神疾病。
高血压病管理
（原发性高血压）
一、血压形成的因素
心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断
1、规范血压的测量：
糖尿病管理
一、糖尿病的概述
1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相 对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及 胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢 失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、 视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性 高渗综合症。
3、健康教育 以全国高血压日为契机，限 制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适 量运动、心理平衡、提高人群对高血压病 的认识、控制体重、保持健康血压，以推 迟或预防高血压病的发生。
附1：
目标血压：普通高血压患者血压降至： 140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者： 150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管 病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg。
三、服务内容
筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开 展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容
公共卫生慢性病项目内容
一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。
二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。
水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。
②回转 对转回本辖区的病人测量血压后， 血压仍高于正常，要登记建档管理并指导 治疗。
五、高血压患者的规范管理和考核
1、规范管理
实行首次门诊测血压制度，一人一档案， 一年一次体检（一般体检）四次随访，必 须测血压、血糖，及时更新档案，记录完 整不缺项，无逻辑错误。
2、随访要求 一年四次随访，每次随访如 实记录不缺项，并预约下次随访时间，随 访时信息记录要一致，及时更新。
mmHg
脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病
三、高血压的筛查
1、目标人群
①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。
②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民， 1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度， 对第一次发现SBP≥140mmHg和（或） DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因 素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初 步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体 检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳 入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主 动随访转诊结果并记录。
4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；
5、戒烟。
6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡 萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；
2、双向转诊
①转出 测量血压时发现危急症状，患者如 出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、 喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压 高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到 上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动 随访其转诊情况。
xx市xx基本公共卫生慢性病
（高血压、糖尿病）及重性精 神疾病管理项目培训
根据《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》，为了做好慢性病（高血 压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗 卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血 压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫 生院，和村卫生室管理工作内容，由于村 卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各 种条件因素的限制，为了全面落实国家新 医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性 病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群 的管理防治工作，切实提高慢性病（高血
压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率， 以及重性精神病患者的管理率。针对目标 人群开展健康教育，指导健康生活方式， 提供便民的检测筛查服务，对高危人群开 展针对性干预，指导患者规范化治疗，定 期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病 （高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理 服务项目培训工作。
一、项目目标
1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平， 对明确诊断的重性精神病患者进行登记规 范管理，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病 患者情况建立健康档案，规范管理。
3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精 神病患者进行随访治疗和康复指导服务。
二、服务对象
辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断 明确，在家居住的重性精神病患者。
四、高血压患者治疗与双相转诊
1、治疗和预防
①治疗（略）
②预防
1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;
2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、 鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每 周3-4个、奶类每日Байду номын сангаас50g，少吃糖类;
3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；
3、高血压简化危险分层项目内容
高血压 高血压分级
危险因素
靶器官损害
临床疾病
1级：
140-159/
分
90-99mmHg
层
年龄≥55岁 吸烟
左心室肥厚
项
2级：
血脂异常
颈动脉内膜
160-179/
目
100-109mmHg 早发心血管病家族史 增厚 ，斑块
内
肥胖 缺乏体力活动
肾功能受损
容
3级：
≥180/110
2、18岁以上成人按不同定义分 级
级别（项目）
收缩压（SBP） mmHg
/
正常血压
﹤120
和
正常高压
120-139
和/或
高血压
≥140
和/或
1级高血压（轻度）
140-159
和/或
2级高血压（中度）
160-179
和/或
3级高血压（重度）
≥180
和/或
单纯SBP
≥140
和
单纯DBP
＜140
和
舒张压（DBP） mmHg ﹤80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 ﹤90 ≥90
三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 3、重性精神疾病：
①精神分裂型精神疾病， ②分裂情感型精神疾病， ③偏执型精神障碍， ④双向情感障碍型精神疾病。
高血压病管理
（原发性高血压）
一、血压形成的因素
心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。
二、高血压病的诊断
1、规范血压的测量：
糖尿病管理
一、糖尿病的概述
1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相 对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及 胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢 失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、 视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性 高渗综合症。
3、健康教育 以全国高血压日为契机，限 制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适 量运动、心理平衡、提高人群对高血压病 的认识、控制体重、保持健康血压，以推 迟或预防高血压病的发生。
附1：
目标血压：普通高血压患者血压降至： 140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者： 150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管 病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg。
三、服务内容
筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开 展健康教育，提供康复技术知识服务。
培训内容
公共卫生慢性病项目内容
一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。
二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。