开放性损伤

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各种组织处理原则
（1）皮肤 可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不 切除。 （2）皮下组织和筋膜 凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要 时可用“+”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力 。 （3）肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去 正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除 。 （4）骨骼 对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放 回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保 留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。 但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。 （5）肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～ 8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝 合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。 （6）神经 处理原则与肌腱相同。 （7）血管 对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢
可致病变一般严重外力所致的开放性损 伤其病变可分为三区： 第一区为表面或中心部直接接触区，可 国画色彩 有异物存留和组织坏死。 第二区为周围区域，各层组织损伤可引 起坏死，如不切除，易引起感染。 第三区为外周组织震荡反应，有水肿、 渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感 染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应 加重。
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感
染
伤口感染是严 重并发症，最常见 的为化脓性感染， 国画色彩 也可发生特殊感染 如破伤风和气性坏 疽等。 感染伤口处理 的目的在于迅速控 制感染和促进伤口 愈合。
对伤口一般化脓性感染的措施包括： ①局部休息、制动、理疗。 ②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待 伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。 ③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤 口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定 ，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷 ，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步 清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换 药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0.1%苯氧 乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1%醋酸液换药。如伤口较小， 可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制 、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植 皮闭合伤口。
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清创术后处理
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1.对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术 后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。 2.维持适当体位 如伤肢适当抬高，以减轻肿胀； 胸腹部脏器伤术后取半卧位等。 3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的 广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤 后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌 素1500～3000单位。 4.密切观察全身情况，预防及治疗并发症。 5.密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感 染和继发性出血
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伤口缝合
• 在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口， 可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对 创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流 48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、 面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而 留待作延期缝合或二期缝合。 （1）伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围 （2）切开并切除深筋膜的不整齐边缘 （3）切除坏死的肌肉 （4）摘除伤道异物及游离的小碎骨片 （5）伤口不缝合，用盐水纱布松填创口
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清创术步骤与方法
1.皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围 毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤 ，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧 水）反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明 显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒 精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩 大和清创。 2.伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露 伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿 其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛 缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血 块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行， 以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行 处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以 便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物， 如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创 过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最 后再彻底冲洗一次。
由火器伤所致的伤道由内而外也 可分为三区， 原发伤道区系直接损伤，有失 国画色彩 活组织、异物、血块及渗出。 紧靠伤道外周为挫伤区，组织 可发生部分或全部坏死。 再外为震荡区，可有血循环障 碍、水肿、渗出、阏血等改变。
• 清洁伤口 • 此指未被细胞沾染的伤口，如 在医院进行的无菌手术切口，一般 国画色彩 经对合缝合，可达一期愈合。 • 污染伤口 • 此为沾染细菌但未发展成感染 的伤口。污染伤口的处理主要是清 创术
开放性损伤 国画色彩
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患者 金某， 男，50 岁。 2012年 2月26 日骑摩 托车摔 倒后滑 行20余 米后入 院
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孙 某 因 车 伤 入 院
开放性损伤概述
开放性损伤，与闭合性损伤相反，顾名思义 就是受伤部位的内部组织（如肌肉、骨头等）与 外界相通的损伤；简言之就是血能往外流的，或 国画色彩 肌肉或骨头外漏的创伤。如擦伤、撕裂伤、切伤 、刺伤等。 闭合性损伤一般都是不见血的创伤，如肌肉 拉伤等。 开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤 口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染 ，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至 危及伤员的生命。开放性损伤与闭合性损伤多用 于创伤检查报告中。
清
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创
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（一）清创术的目的 在伤口未 发生感染前，清除坏死或失活组织 、异物、血块和彻底止血，将污染 国画色彩 伤口转变为清洁伤口，预防感染， 争取伤口达一期愈合。 • （二）清创术的时机 一般应 争取在伤后6～ 8小时以内进行清创 。但在头面部损伤，切割伤，清创 时间可延至8～12小时
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（三）术前准备 ①对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，以 明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。 ②对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器 损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。 ③早期使用有效广谱抗菌素，对未作破伤风预防注射者， 给肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。 ④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术 中使用。 ⑤选用适当 的麻醉。 ⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清 晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血 后，在修复组织时即可停用止血带。