脑梗塞病历模板
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞出院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状缓解。
此后症状反复发作，每次持续时间不等，近期症状加重，遂来我院就诊，收入住院。
2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，精神差，右侧肢体无力，言语不清。
既往有高血压病史________年，糖尿病病史________年，否认心脏病、肾病、肝炎、结核等病史。
3. 既往史（1）内科疾病：高血压病史________年，糖尿病病史________年，否认心脏病、肾病、肝炎、结核等病史。
（2）外科手术史：否认手术史。
（3）药物过敏史：否认药物过敏史。
二、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神差，体型肥胖，面色苍白，步态正常。
2. 神经系统检查（1）意识：清晰。
（2）定向力：正常。
（3）记忆力：正常。
（4）言语：言语不清。
（5）面部表情：正常。
（6）肢体运动：右侧肢体无力。
（7）肢体感觉：右侧肢体感觉减退。
（8）生理反射：正常。
（9）病理反射：未引出。
3. 辅助检查（1）头颅CT：示脑梗塞。
（2）心电图：正常。
（3）实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。
三、诊断1. 初步诊断脑梗塞2. 诊断依据（1）患者有右侧肢体无力和言语不清的症状。
（2）头颅CT示脑梗塞。
（3）患者有高血压病史和糖尿病病史。
四、治疗经过1. 治疗原则（1）控制血压：给予降压药物，保持血压在合理范围内。
（2）控制血糖：给予降糖药物，保持血糖在合理范围内。
（3）改善脑部血液循环：给予扩血管药物，改善脑部血液循环。
（4）营养神经：给予神经营养药物，促进神经功能恢复。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
脑梗塞发病后处于恢复期，左侧肢体仍感无力，活动不灵活，希望进一步康复治疗，改善肢体功能，提高生活自理能力。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不清等症状，紧急送至我院急诊科。
当时头颅CT检查提示脑梗塞，遂收入神经内科住院治疗。
经过急性期的溶栓、改善脑循环、营养神经等一系列治疗（具体治疗药物和方案可详细列举，如阿替普酶溶栓、银杏叶提取物改善脑循环、甲钴胺营养神经等），患者病情稳定，右侧肢体无力及言语不清症状较发病时有所改善。
目前已进入恢复期，右侧肢体肌力恢复至[具体肌力等级]，但左侧肢体仍存在较明显的无力感，上肢不能自如抬起、抓握东西费劲，下肢行走时拖沓，步态不稳，且自觉左侧肢体感觉有些麻木，像“小蚂蚁在爬”。
患者为进一步康复，再次入院。
自发病以来，患者精神状态尚可，但因肢体活动不便有些焦虑，食欲较发病前略有下降，睡眠质量一般，夜间容易醒来，大小便基本正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，发病后已戒烟。
偶尔饮酒，每周饮用白酒约[X]两。
生活规律，退休前工作以[简单描述工作性质，如办公室文职工作，活动量较少]为主，退休后日常活动量也不大，喜欢看看电视、打打麻将。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲健在，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。
”患者愁眉苦脸地说道。
主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。
三、现病史。
患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。
家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。
当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。
在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。
从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。
刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。
经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。
说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。
记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。
这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。
四、既往史。
患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。
平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。
偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。
五、家族史。
家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。
他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。
家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
脑梗塞发病后[具体时长]，处于恢复期，目前仍存在[如肢体活动不利、言语不清等主要症状]，希望进一步康复治疗。
三、现病史。
患者于[发病日期]，突然出现[如左侧肢体无力、言语含糊不清、口角歪斜等症状]，家人发现后紧急送至[医院名称]，当时行头颅CT检查提示脑梗塞（具体部位），急诊给予[相应治疗措施，如溶栓、改善循环等]。
经过住院治疗一段时间后，病情稳定出院。
出院至今已处于恢复期，现在的情况呢，左侧肢体还是不太听使唤，就像个调皮的小孩，你让它往东它偏往西。
走路的时候一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然就像个不倒翁似的，晃悠晃悠随时可能摔倒。
说话也还是有点大舌头，想说的话在嘴里打转转，就是不能顺溜地说出来，像嘴里含了个热汤圆似的。
四、既往史。
1. 患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体数值]，平时口服[降压药名称]，血压控制情况[较好/一般/较差]。
2. 糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治疗方案，如口服降糖药或胰岛素]，血糖波动在[大概范围]。
3. 否认心脏病、肝炎、结核等其他重大疾病病史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者有吸烟的习惯，每天大概抽[X]支烟，已经抽了[X]年了，就像跟烟有了多年的“铁哥们”关系，怎么劝都很难戒掉。
2. 饮酒史：偶尔饮酒，每次喝[大概量，如白酒X两或者啤酒X瓶]。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患糖尿病，好像疾病也有家族遗传这个“小团伙”似的。
否认家族中有遗传性脑血管疾病病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，正常得像个听话的乖宝宝。
脉搏：[具体数值]次/分，节律整齐，就像有节奏的小鼓点。
呼吸：[具体数值]次/分，平稳得像风平浪静的湖面。
血压：[具体数值]mmHg，虽然吃着降压药，但还是得时刻关注这个调皮的数值。
实用模板-1-1-脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
哎，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了，就好像不是自己的似的。
从昨天下午[具体时间]开始的，一开始还以为是累着了呢，休息了一下也没见好，今天感觉更严重了，走路都有点晃悠，所以就赶紧来看看了。
三、现病史。
我平常身体还可以啊，就是有点高血压，吃着降压药呢。
血压高了有个[X]年了，一直控制得还凑合。
昨天下午啊，我正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉左边胳膊和腿发软，拿东西都拿不稳，就像有个小蚂蚁在里面爬，麻麻的。
当时我就想，是不是坐久了，就起来活动了一下，可是这个感觉不但没消失，还越来越明显了。
到了晚上，左边的脸也有点木，就像打了麻药似的，吃饭的时候都觉得左边腮帮子不得劲，咬东西都没力气。
今天早上起来啊，更糟糕了，走路的时候左腿都有点拖，感觉像被什么东西拽着似的。
这可把我吓坏了，赶紧让孩子带我来医院了。
这期间啊，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是左边身子不听使唤了。
四、既往史。
我刚刚也说了，有高血压病史，最高的时候血压能到[具体血压数值]，一直吃着[降压药名称]，每天[具体剂量]。
血糖、血脂之前查过，有点偏高，但也没太在意。
没有心脏病史，没得过啥传染病，也没做过手术，就是年轻的时候摔过一跤，把腿磕破了，不过那都是老早的事儿了，早都好了。
五、个人史。
我烟龄可有年头了，抽了差不多[X]年了，每天得抽个[X]根烟。
酒也喝，不过喝得不多，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上一两杯白酒。
饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊、咸菜啥的，我老伴儿总说我吃这些不好，我还不听，这下好了。
平常也不怎么运动，就爱坐在家里看看电视、下下棋啥的。
六、家族史。
我家里啊，我爸有高血压，我妈倒是身体还不错。
我有个哥哥，他也是血压有点高，不过还没我这么严重。
其他的亲戚也没听说有啥特别严重的病。
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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
急性脑梗塞病历书写模板范文
急性脑梗塞病历书写模板范文# 急性脑梗塞病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
突发[左侧/右侧，具体部位，如肢体无力、言语不清等] [X]小时。
这患者呀，本来好好的呢，突然就出状况了。
就像好好开着的车，突然一个零件就坏了似的。
三、现病史。
患者于入院前[X]小时，在[干什么事情，如休息、活动等]的时候，突然就感觉[描述发病时的症状，比如右边胳膊和腿一下子就没劲儿了，就像棉花做的一样，抬都抬不起来，说话也不利索了，嘟嘟囔囔的，别人都听不太明白]。
当时患者意识还清楚，可把自己给吓坏了，家里人也着急得不行。
这症状从开始到现在就一直没见好，还越来越担心，所以赶紧就来咱们医院了。
来的路上也没有啥特殊的变化，就还是那样。
四、既往史。
患者既往身体还[比较健康/有一些小毛病，如高血压、糖尿病等，具体描述]。
要是有高血压啊，那血压就像个调皮的小孩，时不时就蹦高一下。
比如说，最高的时候能达到[具体血压数值]mmHg呢，平时就吃着[降压药名称]来压着它。
要是有糖尿病呢，那这血糖就像个小恶魔，得天天盯着。
患者平时吃[降糖药/打胰岛素等，具体说明]来控制。
也没有什么重大的外伤手术史，就小时候磕破过膝盖，那都不算啥大事儿。
也没有什么过敏的东西，什么花粉啊、药物啊，都不怎么过敏，就像个“皮实”的小战士。
五、个人史。
患者出生并生长在[籍贯地址]，生活习惯还算可以。
抽烟的话，那可是有不少年头了，一天能抽[X]根烟呢，就像烟是他的一个小伙伴似的。
喝酒也喝，不过不算太酗酒，偶尔和朋友聚会的时候才会多喝一点，平时也就喝个[大概酒量]。
工作环境也[比较正常/有特殊之处，如灰尘大、噪音大等，描述一下]。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。
现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。
昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。
今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。
既往史：我跟您说啊，大夫。
我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。
血脂嘛，没查过，不太清楚。
之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。
个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。
酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。
家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。
体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。
病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。
不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。
今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。
可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。
这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。
家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。
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脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。
”三、现病史。
今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。
突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。
同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。
家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。
从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。
也没吐过，大小便还正常着呢。
患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。
还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。
烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。
四、既往史。
高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。
一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。
高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。
否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。
药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。
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脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑梗了，现在感觉还是有点不得劲儿，但比刚发病的时候好多了，就想再好好调理调理。
”三、现病史。
患者[X]个月前突然发病，当时是在家正准备吃饭呢，突然就觉得左边身子没力气，拿筷子的手一下子就软了，筷子都掉地上了，左边的腿也开始发软，站都站不稳。
家里人一看情况不对，赶紧把患者送到咱们医院。
当时做了检查，诊断是脑梗塞。
经过一段时间的住院治疗，病情稳定了就出院了。
现在处于恢复期，患者感觉左边肢体还是有点发僵，就像被什么东西箍着似的。
手指头不太灵活，想自己扣个扣子都有点费劲。
走路呢，也有点一瘸一拐的，走快了就更明显。
说话倒是比刚发病的时候清楚多了，但是有时候还是会感觉舌头有点打结，特别是着急的时候。
患者每天都按照医嘱吃药，饮食上也比较注意，不敢吃太油太咸的东西。
但是患者心里有点着急，老是担心这个后遗症好不了了，心情有时候不太好，老爱叹气。
四、既往史。
患者有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
偶尔还会忘记吃药，被家里人唠叨了才想起来。
没有糖尿病史，也没有心脏病史。
年轻的时候抽烟比较厉害，一天能抽一包呢，不过自从得了脑梗，就把烟给戒了，这一点还是很值得表扬的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天早上会去小区里溜达一圈，跟老伙伴们聊聊天。
以前饮食上比较重口味，爱吃红烧肉啊、咸菜这些东西，现在也慢慢在改了。
患者性格有点急，家里人都说他是个急性子，做什么事情都想一下子做好，估计这跟他得高血压也有点关系呢。
六、家族史。
父亲因为高血压脑出血去世的，母亲健在，有高血压。
患者的哥哥也有高血压，看来这个高血压在他们家还挺“流行”的呢。
七、体格检查。
1. 生命体征。
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
职业：退休工人。
一、初诊日期。
[具体日期]二、主诉。
右侧肢体活动不利伴言语不清3天。
三、现病史。
大爷本来身体还不错，就是有点高血压，一直吃着降压药控制着。
3天前呢，早上起来正准备出去遛弯儿，突然就觉得右边的胳膊和腿不得劲儿了，就像有啥东西拽着似的，想抬都抬不起来。
这还不算完，一张嘴说话，舌头就像打了结，嘟嘟囔囔的，别人都听不太明白。
家里人当时就吓坏了，赶紧把大爷送到咱们这儿医院来了。
这几天啊，右侧肢体的活动也没见好转，吃饭都得靠家里人喂，大爷心里可着急了，饭也吃不好，觉也睡不踏实。
四、既往史。
高血压病史10年了，最高的时候血压能到180/100mmHg，平时就吃着那种叫硝苯地平的降压药，血压控制得还凑合，但是偶尔也会忽高忽低的。
还得过胆结石，5年前做过胆囊切除手术，术后恢复得还挺好。
没有糖尿病史，没有药物过敏史。
五、个人史。
大爷这人啊，抽烟抽了几十年了，年轻的时候一天能抽一包烟呢，现在年纪大了，家里人劝着，减到一天半包了。
酒呢，以前也爱喝两口，不过也就是每天晚上喝一小杯白酒，不多喝。
饮食上比较爱吃咸的东西，像咸菜啊、咸鸭蛋啊，顿顿都少不了。
平时运动就是每天早上出去遛弯儿一个小时左右。
六、家族史。
大爷的父亲有高血压，去世的时候是因为脑出血，他母亲身体还不错，活到80多岁。
家里其他人没有得过类似脑梗塞的疾病。
七、体格检查。
1. 神志清楚，精神欠佳，面色略红。
2. 舌体胖大，舌质黯红，舌苔黄腻。
舌就像个胖娃娃似的，颜色还暗暗的，上面的舌苔又黄又厚，看着就不太清爽。
3. 语言謇涩，说话那叫一个费劲，一个字一个字往外蹦。
4. 右侧肢体肌力Ⅱ级，就是稍微能有点收缩，但是想抬起来、动一动就很困难了。
右侧肢体肌张力增高，摸上去感觉肌肉紧紧的。
左侧肢体肌力、肌张力正常。
5. 血压160/95mmHg，比平时稍微高点，可能是因为生病着急的缘故。
八、中医辨证。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
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入院记录
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未
引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-13 11：00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加
重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体
位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
医师:
2017-03-16 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-17 09:00
今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温℃,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU：L，CHO L,TG L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-18 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查体:体温℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-20 09:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：2017-03-13
性别：男出院日期：2017-03-20
年龄：55岁住院天数： 7天
入院情况：患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，
饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：。