慢性肾衰竭 腹膜透析教学查房共28页文档
慢性肾衰竭-教学查房
⑤透析治疗最有效。
29
CRF防治及治疗
2.高血压的治疗： （1）首选ACEI和ARB：
延缓肾功能减退；血肌酐＞300umol/L时，可能引起肾功能急剧恶化，应慎用； （2）硝苯地平缓释片、硝普纳； （3）联合药物治疗。
5
6
病入史院和后既辅往助史检查
项目 血气分析 血常规 电解质 凝血六项 血生化
结果 pH 7.04, PaCO2 21.0mmHg, PaO2 87mmHg, 乳酸12mmol/L SaO2 91% 中性粒细胞百分数 85.2%，血红蛋白 62g/L，余（-） K+ 7.72mmol/L ； Na+ 125mmol/L ； Cl- 97.6mmol/L ； Ca2+ 2.13mmol/L；磷2.95mmol/L
3
病史和既往史
➢ 高血压病史10年，未规律口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳； ➢ 冠心病、心绞痛病史10余年，规律口服“盐酸曲美他嗪缓释片”； ➢ 糖尿病史4年，规律口服“二甲双胍、达格列净”，自诉血糖控制尚可； ➢ 慢性肾功能不全3月余，口服“百令胶囊、尿毒清”； ➢ 缺铁性贫血3月余，口服药物（具体不详）。
3、三级预防：即并发症后的康 复治疗，减轻精神压力，合理 膳食，促康复，提高生活质量 水平。
28
CRF防治及治疗
1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱：
（1）纠正代谢性中毒：
轻者：口服碳酸氢钠；中重度静脉补碱；
如静脉血HCO3-＜12mmol/L或动脉血pH＜7.15-7.20时，需紧急透析治疗。 （2）水、钠紊乱的防治：
18
第二章
慢性肾脏病5期腹膜透析患者护理教学查房实例
·综述与讲座·慢性肾脏病5期腹膜透析患者护理教学查房实例李 冰doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.006(病例12号)9.19日13pm 护理教学查房是依据国家医学教学计划规定,护理专业修完全部理论课程后到临床实习过程中的一项重要教学活动。
是依据实习大纲要求,对各疾病系统中典型、主要病种进行的一种查房形式,以引导实习护生将医学理论知识结合患者实际,在医疗诊断及医嘱的基础上,运用护理程序观察、评估、确定护理问题,提出护理措施,以培养护生独立思考的工作能力。
通过护理教学查房,可促进带教老师与护生合作,激励护生查阅资料,了解患者相关信息,主动观察患者,与患者深度交流,达到提高医患沟通能力,运用多学科理论知识护理患者,培养护生独立思考、分析判断、决策能力、解决问题的能力。
但对于护理教学查房知识和能力,需要各临床科室高年资、高职称护士以及护士长具有良好专业水平,也要掌握护理教学查房的流程及标准化程序,才能既培养护生专科护理能力,也使其掌握规范的教学查房程序,为日后进入临床工作奠定扎实的专业基础。
1 教学查房的流程及标准化程序1.1 第一部分:查房记录项目 (1)时间:2016.8.2209:00。
(2)地点:肾内科一病区。
(3)查房类型:教学查房。
(4)查房者:韦俏如。
(5)参加人员:总带教韦俏如、护士长韦梅娟、主管护师赖珍琼、护师卢小燕、责任护士陈虹兆、护士李霞、实习护士农秋梅、罗凤莲。
(6)患者一般资料:韦义勤,女,32岁,住院号432587,小学老师,诊断为慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压,因“反复乏力半年余,头晕10天”于2016年8月15日入院。
(7)护理查房主要内容。
现存护理问题、护理难点、查体阳性体征、查房者指导重要内容。
1.2 第二部分:护理教学查房过程 查房者与患者及查房人员沟通。
查房者韦俏如:韦老师您好,昨晚休息得好吗?感觉如何?患者:睡得挺好,就是感觉双下肢还有些肿,食欲也好多了。
慢性肾衰竭教学查房
住院医师规范化培训
病史汇报
3余年前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，偶伴胸闷、夜间明显，深
吸气后能自行缓解；无恶心、呕吐、发热、咳嗽，无皮疹、光过敏、
关节痛、听力、视力减退等，曾在我院查尿蛋白3+，隐血3+，血白蛋
白29.1g/L，胆固醇6.92mmol/L，肾功能、心电图正常，B超：双肾轻
度积水，诊为肾病综合征，给与激素治疗，水肿消退，激素减至
26
2019/10/29
27
住院医师规范化培训
（二）CRF的营养治疗
①优质低蛋白饮食 ②高热量摄入 ③其它
低磷 每日≤600mg-800mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向） 限水（尿少、水肿、心衰等） ④必需氨基酸（ EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。
临床一般用EAA及其α－酮酸混合制剂。 α－酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的 过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且 α－酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代 谢紊乱、减轻甲旁亢。
50mg/d时自行停药，改服中草药治疗，效差，水肿再发，再来我院，
均拒绝穿刺，再次给予激素治疗后，好转，又自行停药，症状再发后
在卫校附属医院就诊，效一般，自行服用偏方治疗，水肿时轻时重，
但复查尿蛋白均阳性，20天前，水肿再发，无恶心、呕吐、发热、咳
嗽，无皮疹、光过敏、关节痛等症状，我院门诊查尿常规：尿蛋白3+，
住院医师规范化培训
肾病综合征
住院医师规范化培训 肾病内科
住院医师规范化培训 教学查房目的
1.掌握肾病综合征的诊断标准及治疗原则
2.了解肾病综合征常见的病理类型
慢性肾功能衰竭腹膜透析患者护理查房
四川绵阳四0四医院肾内科
杨佳佳
肾脏生理功能
形成和排出尿液
内分泌功能
维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
慢性肾功能衰竭概念
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)又 称 终 末 期 肾 病 （ end-stage renal disease ， ESRD)。
❖遵医嘱使用抗生素（腹腔+静脉），严格腹膜透析无菌操作，正确腹腔给 药，
护理评价：患者腹膜炎控制，腹膜透析液清亮，骶尾部无压疮，但后期 患者出现低热，双侧肺部闻及痰鸣音，痰培养（+）。
腹膜透析室
恒
恒温暖液袋
温
箱
腹膜透析液
感染后
正常的腹膜透析液
有出血的危险
相关因素：与导管牵拉、重度贫血，血小板偏低及毒素刺激 胃肠道道粘膜有关 目标：患者无出血情况发生。 护理措施：
血常规：白细胞:7.6*10^9/L，红细胞:2.02*10^12/L，血 红 蛋 白 :69g/L ， 嗜 中 性 粒 细 胞 %:83.1% （ 提 示 感 染 及 贫 血）；
头颅CT提示左侧基底节及左侧顶叶侧脑室旁脑梗塞（支 持脑梗塞）。
B型尿钠肽:2416pg/ml，超敏肌钙蛋白T:178.3pg/ml（数 值升高与年龄及肾功能衰竭有关）。
既往史
“冠心病”10+年，长期口服速效救心丸及复方丹参治疗。 1-年前发生“脑梗塞”，在我院神经内科住院治疗好转出院。 否认糖尿病史。
入院诊断
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 2、肾性贫血 3、肾性高血压 4、腹膜透析相关性腹膜炎 5、脑梗塞。
腹膜透析护理查房
04
在查房过程中，尊重患者的 个人意愿，避免强迫患者接 受检查或治疗。
03
查房时，注意保护患者的个 人物品，避免丢失或损坏。
02
在查房过程中，尽量减少对 患者隐私部位的暴露，避免 引起患者的不适。
查房时，注意保护患者的个 人隐私，避免在公开场合讨 论患者的病情和治疗方案。
保持查房秩序
01
04
沟通技巧：与患者和家 属沟通时，注意语气和 措辞，避免引起误会
疾病诊断：腹膜
2
透析相关疾病
治疗方案：腹膜 3 透析治疗方案
透析治疗情况
01
透析次数：每 周几次，每次
多长时间
02
透析液类型： 低钙、高钙、 低钾、高钾等
03
透析液流量： 每分钟多少毫
升
04
透析液温度： 多少摄氏度
05
透析液浓度： 多少毫摩尔/
升
06
07
08
透析液PH值： 多少
透析液渗透压： 多少毫摩尔/
腹膜透析护理查房
演讲人
目录
01. 查房目的 02. 查房内容 03. 查房流程 04. 查房注意事项
查房目的
评估患者病情
01 了解患者病情变化：观察患者症状、体征、 实验室检查结果等
02 评估治疗效果：评估腹膜透析治疗对患者病 情的改善程度
03 发现潜在问题：及时发现患者在治疗过程中 可能出现的问题，如感染、并发症等
03
保持安静：查房过程中 保持安静，避免打扰患 者休息
02
查房顺序：按照患者病 情的轻重缓急进行查房， 避免混乱
提前通知：提前通知患 者和家属查房时间，以 便做好准备
及时记录反馈
01
腹膜透析教学查房
病史
患者入院后完善相关检查，明确病情，予以血透、护肾、降压、扩管、改善心功能、纠 正贫血、抑酸护胃等对症治疗，一般情况稳定后，于2020.05.11日行长期腹透管置入术， 手术顺利，术后规律腹透，后好转出院。出院后遵医嘱用药及规律腹透，目前腹透方案 为：1.5%腹膜透析液 2000ml CAPD 每日3袋 留腹 超滤量约400-500ml，尿量约 2000ml/日，诉一般状况可。7天前无明显诱因患者出现腹透液浑浊，超滤量-（700800）ml，无发热、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，未在意。1天 前为求进一步诊治前来我院门诊，查腹透液常规：白细胞计数1906*10^6/L，考虑“腹 膜透析相关腹膜炎”，建议患者住院治疗。门诊查胸片、血常规排除新型冠状肺炎后， 以“腹膜透析并发腹膜炎”为诊断收住我科。7天来，神志清，精神一般，饮食睡眠可， 大便正常，小便量约2000-2300ml/日，近期体重无明显变化，体力稍下降。 发现血压升高7月，最高达“200/120mmHg”，现予以“特拉唑嗪胶囊、缬沙坦氨氯 地平片”降压治疗，自诉血压控制平稳。
2.后续治疗：在获得腹透液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。 抗感染疗程至少需要2周，重症或特殊感染需要3周甚至更长时间。
提问：腹膜透析相关腹膜炎的应与哪些疾病 鉴别？
腹膜透析相关腹膜炎的鉴别诊断
当腹膜透析患者出现腹痛时应首先排除腹膜透析相关腹膜炎；同时，即使 在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、 消化道溃疡/穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可引起腹痛的疾病
提问：腹膜透析相关腹膜炎的诊断标准？
腹膜透析患者相关腹膜炎的诊断标准
具备以下三项中的二项： １） 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热； ２）腹透流出液中WBC计数>100/ml，中性粒细胞>50%； ３）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。
腹膜透析患者的护理查房
• 7、胸腔积液 见于先天性胸膜膈肌裂孔者， 其在腹膜透析数日后出现呼吸困难，胸腔 积液。对胸腔有大量积液者应立即放出腹 透液、抽吸胸腔积液。于胸腔内注入50%葡 萄糖或纤维粘合剂可有助于胸膜各级裂空 闭合粘连。
• 丢失综合症 由于CAPD患者每日可有腹透液丢 失蛋白质、氨基酸、维生素微量元素等导致营 养不良，低蛋白血症，免疫力低下及频发感染。 因此宜补充适量的蛋白质，维生素等。
• 糖及脂类代谢紊乱 腹透液中的葡萄糖在透析 过程中被吸收，患者易出现高血糖，体重增加。 糖代谢异常的情况下可以继发高脂血症，血清 甘油三酯及胆固醇升高，之类代谢紊乱。
内科护理常规 一级护理 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压q4h
诊疗计划
用药： 腹透液： 给予头孢他啶1g腹膜透析qd、 硫酸阿米卡星针
0.2g 腹膜透析qd、头孢他啶1g静滴qd抗感染，1.5%腹膜 透析液2000ml 腹膜透析tid, 2-3天用2. 5%腹膜透析液 2000ml 腹膜透析。 注射：促红素10000u ih qw---纠正贫血 口服：叶酸片10mg 口服tid---纠正贫血
• 3、堵塞 常见原因有:肠管压迫堵塞，血凝块或 纤维蛋白凝块堵塞，网膜包裹，腹腔内肠管粘 连，导管扭曲等。可针对不同原因采取导泻、 肝素或尿激酶冲管，重新置管等方法。
• 4、移位 腹透液入液顺畅而流出受阻时应考虑 导管移位，腹部平片可见导管末移除真骨盆腔。 预防移位的方法是使用末端弯曲的鹅颈管，用 直管应避免导管出口向下。发生导管移位后可 使用X线下用导丝进行复位。
慢性肾衰竭病人教学查房(精品资料)PPT
病因
常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖 尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质 性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。
我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎， 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾 炎、梗阻性肾病、多囊肾等
临床分期
临床表现
(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经 系统和外周神经系统的病变。 中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、 失眠、注意力不集中等精神病症，后期可出现性格改 变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。 外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体 麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常 可出现肌无力和肌肉萎缩等。
临床表现
(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“ 尿毒症〞面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。
(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿 毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有病症者少见 ，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活 性维生素D3缺乏，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。
(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸 血症和脂代谢异常等
观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。
66、 、高术假前设血双无前感压臂染血征和管象“出左锻 现炼心心’率’快、室呼吸肥加速大和血：压增多高，数应疑病心体人液过存多。在不同程度的高血压。高血 1、压评估主皮肤要情况源：评于估皮水肤的颜、色、钠弹性潴、温留度、引及有起无水的肿、，瘙痒也、检与查受肾压部素位有活无发性红、增水疱高、感有染及关尿素。霜等高血 压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别 终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
慢性肾功能衰竭腹膜透析患者护理查房共36页文档
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
教学查房
患者顾某因腹膜透析7年余，胸闷气急、发热、畏寒，呃逆1天于7月4日平车入院。
既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛风”史、“黄疸性肝炎”病史，“血吸虫病”史、“肝硬化”病史、“左肾切除术”史、'脾脏切除术"史、输血史，有“右股骨转子间骨折行闭合复位PFNA内固定术”，见右侧大腿外侧见陈旧性手术疤痕，带入腹透置管一根，主诉咽部疼痛，左侧颊部见一白斑，无破溃，有咳嗽，能咳出黄色粘痰，感胸闷，左肩酸痛，有呃逆，无呕吐，无反酸。
上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。
Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。
主诉感疼痛能耐受，患者皮肤有瘙痒，全身有散抓痕无破溃，肝硬化改变;腹腔积液，带入血气分析:PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μmol/L,粪常规:隐血3+，入院后予患者卧防压疮床垫休息，床边备吸痰装置，予一级护理，病重，低盐优质蛋白普食，吸氧3升/分，补液抗感染，保肝，持续腹膜透析治疗。
7月5日电话危急值报:肌酐745umol/L，汇报医生。
慢性肾衰竭：主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。
分期慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。