膝骨性关节炎指南解读(2018-2020版)
2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指南(全文)
2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指南（全文）在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis, OA）患病率达14.3%[1]；是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济负担。
膝OA治疗选择多样，先前指南建议将运动、减重等非药物治疗作为基石[2,3,4]。
由于存在文化及生活习惯的差异，若将国外现有指南直接推广到中国患者，恐将面临执行力不足等问题。
目前我国尚无针对膝OA 患者运动治疗的临床指南。
因此，我们根据文献和临床经验制订了针对中国人群的膝OA运动治疗指南，旨在提供基于循证依据的运动治疗推荐。
一、指南制订方法参照《世界卫生组织指南制订手册》[5]中描述的标准方法制订本指南，主要应用GRADE法（问题1~10，12~13）[6]及COSMIN法（问题11）[7]评估证据，应用改良德尔菲法（RAND法）达成共识[8]。
制订的过程包括3次面对面会议、文献检索和患者偏好调查。
指南报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（RIGHT）[9]。
本指南在GRADE中国中心的指导下制订。
1．指南制订组建立及目标问题产生：首先成立多学科指南制订组。
所有制订组成员披露与主题相关的任何利益冲突。
制订组召开会议充分讨论和投票，就指南中拟解决的13个关键问题达成一致。
2．文献检索及患者偏好调查：使用PICO（患者、干预、对照、结果）格式解构每个临床问题并搜索证据。
在以下数据库中检索文献，包括Medline、EMBASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、CINAHL、Web of Science、Science Direct、Karger、Scopus、Medical Evidence Matters Archive和Rehabilitation&Sports Medicine Source。
应用美国国家医学图书馆的医学主题词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"作为关键词，并结合自由词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"进行检索，获取2014年1月至2017年7月发表的系统评价。
膝关节骨关节炎指南2020
膝关节骨关节炎指南2020## 2020 Knee Osteoarthritis Guidelines.Introduction.Knee osteoarthritis (OA) is a common, degenerativejoint disease that can cause pain, stiffness, anddifficulty with movement. The 2020 guidelines for the management of knee OA provide evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of this condition.Diagnosis.The diagnosis of knee OA is based on a combination of clinical findings and imaging studies. Clinical findings may include:Pain that worsens with activity and improves with rest.Stiffness, especially in the morning or after periods of inactivity.Tenderness to the touch over the knee joint.Crepitus (grating or grinding noises) when the knee is moved.Imaging studies, such as X-rays or magnetic resonance imaging (MRI), can be used to confirm the diagnosis and to assess the severity of the disease.Treatment.The treatment of knee OA is aimed at relieving symptoms and improving function. Non-surgical treatments include:Weight loss: Even a small amount of weight loss can help to reduce pain and improve mobility.Exercise: Regular exercise can help to strengthen the muscles around the knee and improve range of motion.Physical therapy: Physical therapy can help to improve flexibility, range of motion, and strength.Medications: Over-the-counter pain relievers, such as ibuprofen or acetaminophen, can help to relieve pain and inflammation. Prescription medications, such as celecoxibor rofecoxib, may be necessary for more severe pain.Injections: Injections of corticosteroids orhyaluronic acid can help to reduce pain and inflammation.Surgical treatment may be necessary for patients with severe knee OA who do not respond to non-surgical treatment. Surgical options include:Arthroscopy: Arthroscopy is a minimally invasive procedure that can be used to remove damaged tissue and repair torn ligaments.Osteotomy: Osteotomy is a surgical procedure that realigns the bones of the knee to reduce pain and improvefunction.Total knee replacement: Total knee replacement is a surgical procedure that replaces the damaged knee jointwith an artificial joint.Prognosis.The prognosis for knee OA is variable. Some patients experience mild symptoms that gradually worsen over time, while others experience severe symptoms that cansignificantly impact their quality of life. The prognosisis generally worse for patients who are overweight or obese, who have a history of knee injury, or who have othermedical conditions, such as diabetes or rheumatoidarthritis.Prevention.There is no sure way to prevent knee OA, but there are steps that can be taken to reduce the risk of developingthe condition. These steps include:Maintaining a healthy weight.Exercising regularly.Avoiding injuries to the knee.Managing other medical conditions, such as diabetes or rheumatoid arthritis.## 2020 指南，膝关节骨关节炎。
膝关节骨性关节炎的诊治(全文)
膝关节骨性关节炎的诊治（全文）骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏、骨质增生为特征的慢性关节病，其主要病理改变是软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形、功能障碍，多见于中老年人，其中膝关节是较好发的部位，今天就来分享膝关节骨性关节炎的预防及诊治。
易患病因素年龄因素：发病率随年龄增长逐渐增加，关节软骨修复能力逐渐降低体重因素：体重的增加导致膝关节受力不均，关节负荷增加职业因素：有些特殊职业人员易患骨性关节炎，如重体力劳动者、职业运动员等合并症因素：如骨质疏松者、糖尿病患者外伤因素：由于外伤、手术或其他明显因素导致的软骨破坏或关节结构破坏改变性别因素：女性发病率更高常见症状早期症状：1）膝关节僵硬：尤其在晨起时僵硬感明显2）关节肿大变形：关节退化时，关节滑膜发炎，关节间隙积液增多，造成肿胀，使疼痛加重3）膝关节活动受限，运转不自如晚期症状：1）膝关节活动会发出喀嚓声或其他的摩擦音2）关节畸形，常出现明显的膝关节内翻或外翻畸形3）膝关节活动受限，屈伸角度进一步减小或出现角度固定特殊检查方法1.浮髌试验：患者仰卧,伸膝,放松股四头肌,检查者一手虎口对着髌上囊,压迫膝部,将膝内液体压入髌骨下,一手轻压髌骨后快速松开,可觉察到髌骨浮起,此为阳性。
正常膝内液体约5ml,当膝内液体达50ml时,方为阳性。
2.髌骨摩擦试验（Soto-holl 征）：患者仰卧位,伸膝,检查者一手按压髌骨,使其在股骨髌关节面上下活动,出现摩擦音或疼痛者为阳性。
见于髌骨软化症。
3.McMurray 试验：患者仰卧,检查者一手拇指及其余四指分别按住膝内外间隙,一手握住足跟部,极度屈膝。
在伸屈膝的过程中,当小腿内收、外旋时有弹响或合并疼痛,说明内侧半月板有病变;当小腿外展、内旋时有弹响或合并疼痛,说明外侧半月板有病变。
4.伸直受限征（Helfet 征）：当膝关节半月板损伤有绞锁时,关节不能全伸,表现为伸直后胫骨粗隆不外旋,而维持在髌骨中线上。
2020版：《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南》解读(全文)
2020版：《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南》解读（全文）摘要髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎的一种重要亚型，因人群患病率高、疾病负担重，近年来受到广泛关注。
为此，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织并成立了指南制订专家小组，按照指南制订规范，于2020年9月发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》，对我国PFOA临床诊疗实践的规范化具有重要指导意义。
指南内容主要包括PFOA的诊断（症状、体征和影像学改变）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等管理措施。
本文基于《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》，对PFOA 诊疗相关的热点问题进行解读。
髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）的一种重要亚型，因其患病率高、经济负担重，以及具有独特的临床表现和病理特点，近年来得到国内外研究者的广泛关注[1,2,3]。
2020年9月，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨科领域相关专家，遵循科学性、实用性和先进性原则，结合近年来PFOA的研究进展和我国实际情况，采用临床循证指南制订流程，制订并发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》（以下简称本指南）[4]。
本指南内容涵盖了关于PFOA的诊断（症状、体征和影像学表现）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等12项推荐意见，旨在为相关医务人员的临床诊疗实践提供指导和帮助。
一、PFOA的诊断（一）临床诊断膝关节OA是中老年人群最常见的运动系统退行性疾病，根据病变部位分为PFOA和胫股关节骨关节炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA），其中PFOA主要累及膝关节髌股关节间室，而TFOA则主要累及内、外侧胫股关节间室。
《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》更新解读及方法学评价
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－１３４Ｘ．２０１９．０４．００１ 基金项目：国家自然科学基金（８１９７３６０６，８１５０１９１９，８１８０２２０４）；北京大学人民医院研究与发展基金（ＲＤＹ２０１９ １１，ＲＤＨ２０１７ ０５）；北京市科技计划重大专项（Ｚ１８１１００００１８１８００８） 作者单位：１０００４４ 北京大学人民医院骨关节科 通信作者：林剑浩，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｊｉａｎｈａｏ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎ·指南与应用·《骨关节炎诊疗指南（２０１８年版）》更新解读及方法学评价邢丹 林剑浩 一、解读背景（一）解读原因中华医学会骨科学分会在２００７年制订了《骨关节炎诊疗指南（２００７年版）》［１］。
当时，作为骨科领域的首部中国指南产生了很大的反响，在过去十余年的骨关节炎（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）临床实践中发挥了很大作用。
但是，随着近年来ＯＡ在流行病学研究、药物有效性及安全性、运动与康复以及手术技术领域的发展，原指南可能在一定程度上不能满足临床实践的需求。
另外，在国际ＯＡ研究领域，如美国骨科医师学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＡＯＳ）［２］、国际骨关节炎学会（ＯｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓｅａｒｃｈＳｏｃｉｅｔｙＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＯＡＲＳＩ）［３］、美国风湿病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，ＡＣＲ）［４］等学会组织在近年来推出了多部临床实践指南，这些指南的制订虽然迎合了ＯＡ诊疗的需求，但这些指南的制订均是以西方国家为主导、以西方国家临床专家的偏好或证据为基础建立的［５］。
因此，在价值观、偏好、证据水平方面，可能与我国的ＯＡ临床实践存在差异。
故中华医学会骨科学分会在０７版指南的基础上进行更新，以满足当前的临床需求。
选择我国权威学术组织制订的具有影响力的指南进行解读，具有重大的理论意义和应用价值。
2018年最新骨关节炎诊疗指南
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骨关节炎诊疗指南(2018年版)
骨关节炎诊疗指南(2018年版)为了规范骨科医生的诊疗行为，更新OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，___和《中华骨科杂志》编辑部自2017年6月开始，组织国内关节领域相关专家，参考国内外OA诊疗指南，更新了骨关节炎诊疗指南（2018年版）。
骨关节炎是一种以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确。
它的发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
它分为原发性和继发性，原发性OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。
它累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节。
根据来自中国健康与养老追踪调查数据库(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinal Study,CHARLS)的研究结果，我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%，女性高于男性，呈现明显的地域差异。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。
在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性)，髋关节影像学OA的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。
随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。
OA是一种常见的关节疾病，可导致关节疼痛、畸形和活动功能障碍，增加心血管事件和全因死亡率。
女性、肥胖、关节损伤和年龄是OA发病的危险因素，髋、膝关节OA的发病率随年龄增加而增高，女性发病率高于男性。
临床表现包括关节疼痛和压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音和肌肉萎缩。
X线检查是OA的“金标准”，表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。
2024版年度膝关节骨性关节炎
膝关节骨性关节炎目录•膝关节骨性关节炎概述•膝关节解剖与生理功能•膝关节骨性关节炎发病过程•诊断方法与评估指标•治疗方案及适应证选择•康复锻炼与预防复发建议01膝关节骨性关节炎概述定义与发病机制定义膝关节骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要表现为关节软骨退行性变和继发性骨质增生。
发病机制膝关节骨性关节炎的发病与年龄、肥胖、关节劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素有关。
这些因素导致关节软骨退化、关节边缘和软骨下骨反应性增生，进而形成骨性关节炎。
流行病学及危险因素流行病学膝关节骨性关节炎在中老年人群中较为常见，女性发病率略高于男性。
随着人口老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎的发病率呈上升趋势。
危险因素包括高龄、肥胖、长期关节劳损、关节创伤、关节先天性异常、关节畸形等。
此外，长期缺乏运动、不良的生活习惯等也可能增加患病风险。
临床表现与诊断依据临床表现膝关节骨性关节炎的主要症状包括关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等。
疼痛多呈钝痛，且活动后加重，休息后缓解。
随着病情的发展，患者可能出现关节畸形、肌肉萎缩等表现。
诊断依据膝关节骨性关节炎的诊断主要依据患者的病史、临床表现、体格检查和影像学检查。
病史中应关注患者的年龄、职业、既往关节疾病等。
体格检查可发现关节肿胀、压痛、活动受限等表现。
影像学检查如X线、MRI等可显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘增生和骨赘形成等特征性改变。
02膝关节解剖与生理功能膝关节结构特点骨性结构由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，形成稳定的关节面。
关节囊与滑膜关节囊附着于各关节面的周缘，与周围韧带、肌腱和肌肉等共同维持关节的稳定性；滑膜分泌滑液，起润滑关节和营养关节软骨的作用。
半月板位于股骨与胫骨之间，增加关节的稳定性和缓冲震荡的作用。
关节软骨与滑囊作用关节软骨覆盖在关节面上的一层光滑、富有弹性的软骨组织，能减少关节面的摩擦，缓冲运动时的震荡和冲击。
滑囊为关节囊的滑膜层向外突出形成的囊状结构，内含滑液，分布于肌腱与骨面接触的部位，起减少摩擦的作用。
《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》膝关节骨关节炎部分的更新与解读
ＫＯＡ 的流行病学特点，进一步 优 化 了 ＫＯＡ 的 诊 断 关节积液，骨髓水肿及窝囊 肿［９］。ＣＴ 对 ＫＯＡ 的
和评估流程，基于循 证 医 学 证 据 更 为 全 面 地 评 估 了 鉴别诊断至关重要，表现为受累关节间隙狭窄，软骨
ＫＯＡ 的治疗方案。
下 骨 硬 化 、囊 性 变 和 骨 赘 增 生 。
１ ＫＯＡ 的流行病学
２．２ 诊断与评 估 流 程 新 版 指 南 对 诊 断 与 评 估 流 程的顺序作出了 调 整。 与 旧 版 指 南 相 比，新 版 指 南
新版指 南 基 于 我 国 大 型 流 行 病 学 数 据，指 出 强调先评估患者疾病状态，明确患者的疼痛程度、是
ＫＯＡ 患 病 率 存 在 性 别、地 域 和 区 域 差 异；症 状 性 ＫＯＡ 在我国的患病率为８．１％，其中 女性高 发；从地 域分布特征来看，西 南 和 西 北 地 区 比 华 北 和 东 部 沿
庭和社会带来巨 大 经 济 负 担。《骨 关 节 炎 诊 疗 指 南 出了更 为 完 善 的 诊 断 和 评 估 流 程；更 新 了 ＫＯＡ 的
（２００７年版）》对我国 ＫＯＡ 的 诊 疗 具 有 极 大 的 指 导 和规范 意 义 。 ［１］ 历 时 １０ 年 不 懈 探索 与 研 究，２０１７
骨关节炎诊疗指南
骨关节炎诊疗指南一、病因和发病机制骨关节炎的病因尚不完全清楚，但通常与多种因素有关。
年龄增长是骨关节炎最主要的危险因素，随着年龄的增加，关节软骨的修复能力下降，容易发生磨损和退变。
肥胖会增加关节的负担，尤其是膝关节，导致软骨更容易受损。
关节损伤，如骨折、脱位、韧带损伤等，若未得到及时和恰当的治疗，也可能引发骨关节炎。
遗传因素在骨关节炎的发病中也起到一定作用，如果家族中有骨关节炎患者，个体患病的风险可能增加。
此外，长期从事重体力劳动、过度运动、关节畸形、内分泌失调等也可能与骨关节炎的发生有关。
骨关节炎的发病机制较为复杂，主要包括软骨损伤、软骨下骨重塑、滑膜炎症、关节周围肌肉无力等。
关节软骨的损伤和退变是骨关节炎的核心病理改变，软骨细胞代谢异常、基质合成和降解失衡，导致软骨变薄、破裂甚至消失。
软骨下骨在骨关节炎的发展过程中也会发生变化，骨密度增加、骨小梁结构紊乱，以适应关节的压力。
滑膜炎症会产生炎症因子，进一步加重关节损伤。
关节周围肌肉无力则会影响关节的稳定性，加重关节的磨损。
二、临床表现骨关节炎的症状通常逐渐出现，早期可能较为轻微，随着病情进展逐渐加重。
常见的症状包括：1、关节疼痛：这是骨关节炎最常见的症状，初期为间歇性隐痛，活动后加重，休息后缓解。
随着病情进展，疼痛可能变为持续性，甚至在休息时也会疼痛。
疼痛多位于关节深部，可放射至周围区域。
2、关节肿胀：由于滑膜炎症、关节积液等原因，关节可能会出现肿胀，尤其是在活动后或长时间站立后。
3、关节僵硬：早晨起床或长时间不活动后，关节会出现僵硬感，活动后可逐渐缓解，但一般不超过 30 分钟。
4、关节活动受限：关节活动范围减小，如膝关节无法完全伸直或弯曲，髋关节外展、内旋受限等。
5、关节畸形：在疾病晚期，关节可能会出现畸形，如膝关节内翻、外翻，手指关节的赫伯登结节和布夏尔结节等。
6、关节摩擦音：在活动关节时，可能会听到摩擦音或感觉到摩擦感，这是由于软骨磨损、骨质增生导致的。
2020骨性关节炎的诊断及治疗(完整版)
2020骨性关节炎的诊断及治疗（完整版）骨性关节炎（OA）是关节炎最常见的类型，在成年人中的患病率约为10%，在年龄＞60 岁的人中患病率为50%。
骨性关节炎是软骨的退行性疾病，可以是原发，也可以是由创伤、关节磨损、化脓性关节炎、结晶性病变、既往炎性病变、股骨头骨骺滑脱征、特发性股骨头缺血性坏死所致的关节结构的改变所继发。
1典型临床特征原发性OA通常是对称的，可累及多个关节。
疼痛不同于其他炎症性疾病，炎症性疼痛是在关节开始运动或负重时疼痛加剧，休息后缓解；OA则通常伴有僵硬，特别是活动后，与RA 不同。
2累及的关节在原发性OA患者中，所有有滑膜组织的关节均可受累，但主要是：➤拇指的第一腕掌（CMC）关节。
➤踇趾的第一跖趾（MTP）关节。
➤双手的远侧指间（DIP）关节。
受累的其他关节明显地影响近端指间关节，膝关节、髋关节、肩锁关节、脊柱关节，特别是颈椎小关节（C5 ～6、C6 ～7）和腰椎关节（L3 ～4，L4 ～5，L5 ～S1）（图36.5）。
图36.5 骨性关节炎：典型关节分布3临床特点➤疼痛：在下午和晚上加剧，劳累时加重，休息后缓解，寒冷和潮湿时加剧。
➤不同程度的晨僵。
➤不同程度的功能障碍。
4体征患者体征，见图36.6。
➤关节僵硬和肿胀。
➤摩擦音。
➤炎症征象（轻度）。
➤运动受限。
➤关节畸形。
注：无全身表现。
结晶性关节病变使OA病情变得更为复杂，尤其是在服用利尿药患者的手指（如结节性痛风）中。
图36.6 手部骨性关节炎的典型临床特征5与炎性关节病的鉴别OA没有典型的炎症表现。
临床诊断依据：➤活动后疼痛逐渐加重（睡前最严重）。
➤累及关节的形态。
➤没有软组织肿胀。
➤短暂性关节强直或僵硬。
➤骨性关节炎患者休息不到30 分钟可缓解，而炎性关节炎者超过30分钟才缓解。
6诊断诊断该病需结合临床与影像学，但是，X线改变的程度并不与症状相平行。
X 线表现➤关节间隙变窄与关节软骨硬化。
➤关节边缘或附着韧带形成骨赘。
骨关节炎诊疗指南2018
• 手术治疗：基础治疗和药物治疗无效，方 案据患者病变部位、程度、一般情况及自 身意愿综合考虑。
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
（一）基础治疗
轻症OA患者首选
➢ 强调改变生活及工作方式的重要性 ➢ 树立正确的治疗目标 ➢ 减轻疼痛 ➢ 改善和维持关节功能 ➢ 延缓疾病进展
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
诊断 （一）临床表现
1、关节疼痛及压痛：与活动、天气有关 2、关节活动受限：晨僵少于30分钟 3、关节畸形 4、骨摩擦音（感） 5、肌肉萎缩
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
（二）影像学检查 1、X线检查：首选 “金标准”
➢ 受累关节.非对称性关节间隙变窄 ➢ 软骨下骨硬化和（或）囊性变 ➢ 关节边缘骨贅形成 ➢ 部分患者关节肿胀、关节内游离体
屈曲挛缩不超过150膝关节单间室OA患者，较截 骨术有更好的运动和生存率优势。 ③ 髌股关节置换术：适用于单纯髌股关节OA 患者
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
肩关节置换术
① 反肩置换术 ：10年假体生存率达93%
➢ 肩袖撕裂的肩关节退变患者 ➢ 骨不愈合或内置物感染后的返修 ➢ 肿瘤切除后的重建
6.中成药
包括口服及外用膏药，通过多种途径减轻 疼痛，延缓疾病进程，改善关节功能。
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
（三）手术治疗
包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、 截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适 用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者。
手术目的：减轻或消除疼痛，改善关节功 能，矫正畸形。
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
骨关节炎诊疗指南（2018版）解读
2020 年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读
2020年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读一、指南制订背景骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。
好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。
中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Re⁃tirement Longitudinal Study，CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。
疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。
因此，如何实施科学有效的OA疼痛管理依然是临床难题，亟待有一部针对OA疼痛管理的权威性的指南对镇痛方案的选择与实施进行规范和指导。
二、OA疼痛评估与管理理念应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。
OA 的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。
常规首选普通X线检查，必要时可行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。
OA患者的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。
疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情感、认知和社会成分的一种痛苦体验。
疼痛程度会影响干预措施的选择，对其进行量化直接影响疼痛的管理决策。
可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
OA疼痛程度与身体的功能状态和生活质量相关，而疼痛控制是否理想又与功能障碍程度密切相关。
药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。
膝骨性关节炎
膝关节骨性关节炎属于风湿类疾 病范畴，是引起膝关节疼痛的主要 原因之一，也是导致中老年人长期 病度的常见原因。
目前膝骨性关节炎的确切病因尚未完
全清楚，据研究可能与年龄增大、肥 胖、性别差异、生物力学改变、机械 磨损、软骨细胞功能不全、内分泌代 谢异常、骨内高压、遗传等密切相关。 由于具体病因还不完全明了，故有人 称上述风险因素为膝骨 性关节炎的宿主易感或 机械因素。
病因
直接外伤。 ⑧ 不良体位，过伸过屈、侧弯都 会加速退变。 ⑨炎症：各种炎症的刺激。 ⑩ 先天畸形，使关节失去平衡和 协调。
⑦
总之，膝关节骨性关节炎的发病与
生物化学改变、生物力学改变、免 疫、增龄、骨内高压等种种因素相 关。膝关节变性关节炎不仅仅是关 节软骨的疾病，它同样可以累及骨、 滑膜及关节周围支持结构等。因此 严格的讲，膝骨性关节炎并不是一 种单一的疾病，而是多种不同因素 作用的结果。
①年龄增大：
年龄是膝骨性关节炎患病率的关键因素，该 病多发于中老年人，随年龄的增大；发病率 逐渐上升。因此，膝关节骨性关节炎曾经被 认为是一种老年性退变性疾病，但年龄增大 引起骨性关节炎的发病机制还不清楚，推测 和年龄增大所致的软骨生化改变而使关节软 骨更易受损和降解有关。另外，老年人尚伴 有神经、肌肉系统功能的下降，反射减弱， 导致神经、肌肉反应不协调而致骨关节炎的 发生和发展。
③
性别差异：
膝骨性关节炎男女均可以发病，
但临床上女性患病率较高，且多 见于绝经期前后。新近研究发现 成骨细胞表面有雌激素受体；因 此不少学者认为骨关节炎可能与 体内性激素代谢变化有关。但激 素替代疗法并不能遏制女性绝经 期后骨关节炎的发生。
④遗传：
内热针联合中药熏洗治疗膝骨性关节炎临床观察
·32· 山 西 中 医 2021 年 7 月第 37 卷第 7 期
SHANXI J OF TCM Jul. 2021 Vol.37 No.7
的厚度。 3.2 疗效标准：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［8］ 有关标准制定。根据治疗前后VAS评分及WOMAC评分的变
析。计量资料采用均数±标准差（ ±s ）表示，组内治疗 前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用成组 t 检验；计数 资料采用χ2检验。
分、WOMAC评分、滑膜厚度低于对照组，ROM大于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。关节超声检查技术，能够 清晰地显示关节周围肌肉、肌腱、韧带、软骨、滑膜等结构， 相较于核磁共振（MRI）检查，具有便捷、灵活、费用低的特 点，能够动态观察关节周围组织结构，在骨关节病的早期诊 断、治疗及后期随访疗效评价中具有特殊的意义。近年来， 超声在骨关节疾病的诊疗中得到了广泛应用，该研究采用 超声下滑膜厚度作为观察指标，提示内热针联合中药熏洗 治疗能降低滑膜厚度，有效改善KOA患者滑膜增生。
对照组 33 3（9.1） 8（24.2） 10（30.3）12（36.4）21（63.6）
注：1）与对照组比较，P<0.05。
4 讨论
KOA属于中医痹病、膝痹范畴，中老年人多发，严重影
响患者的生活质量。该病发病多因风、寒、湿三邪气侵袭膝
部，年老肝肾亏虚 ，经脉痹阻，失于濡养，导致关节疼痛、肿
胀、僵硬、活动障碍等症状。西医治疗KOA多应用非甾体类
组别 治疗组 对照组
n
时间 VAS评分（分）
WOMAC评分（分）
关节活动度ROM（°）
滑膜厚度（mm）
治疗前 8.45±0.41
33
治疗后
中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年完整版)
中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年完整版）摘要髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎的一种重要亚型，人群患病率高、疾病负担重。
既往膝关节骨关节炎临床诊疗指南主要针对胫股关节骨关节炎制订，而近年来PFOA受到越来越多的关注，因此有必要对PFOA的临床诊断和治疗进行规范。
本指南制订小组由骨科临床专家组成，采用世界卫生组织推荐的指南制订方法，通过多轮针对临床医生的在线问卷调研确定指南中需要定义的重要临床问题；而后针对PFOA领域已发表的相关系统评价、临床试验以及观察性研究进行文献综述，并对相关证据进行质量评价；经过多轮德尔菲法投票确定指南的推荐意见及其推荐强度；最终形成了12条推荐意见，涵盖PFOA的诊断（症状、体征和影像学改变）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等管理措施。
本指南旨在为我国PFOA的临床诊疗实践提供指导和帮助。
一、指南制订背景膝关节骨关节炎是中老年人最常见的运动系统退行性疾病，其病理特征主要包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩以及肌肉萎缩等[1]。
根据病变部位不同可将膝关节骨关节炎分为单纯胫股关节骨关节炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA）、单纯髌股关节骨关节炎（patellofemoralosteoarthritis，PFOA）、TFOA合并PFOA三种亚型。
目前国内外关于膝关节骨关节炎的研究主要集中在TFOA，针对PFOA的研究相对较少。
然而，PFOA在社区老年人群中具有较高的患病率[2,3]，我国50岁及以上人群中PFOA的患病率高达23.9%，其中男性为20.5%、女性为25.8%[4]。
PFOA有独特的临床表现和病理特点，随其流行病学、危险因素及临床诊疗研究的不断深入，PFOA越来越受到国内外学者的广泛关注和重视[5,6,7]。
2018年最新骨关节炎诊疗指南
b. 全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。
c. 用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况， 剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④ 用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。
非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估
基础治疗
物理治疗
行动辅助
目 的 ： 主要是通过促进局部血液循环、 通过减少受累关节负重来减轻疼 痛 减 轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、 提 和提高患者满意度， 但不同患者的临 高患者满意度。 床收益存在一定差异。 常用方法包括： 水疗、 冷疗、 热疗、 经皮 神经电刺激、 按摩、 针灸等。不同治疗方 法适用人群不同， 但目前经皮神经电刺 激、 针灸的使用尚存一定争议， 临床医生 应根据患者的具体情况 选择合适的治疗 方法。
作用，建议在专科医生指导下使用。
6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成 药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、
延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗
效尚需高级别的研究证据。
手术治疗
OA 手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正 畸形。 手术方式：
4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting
drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄
糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓
病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，
MRI
表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损
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骨关节炎的诊断与评估流程
椭圆形代表 开始及结束
矩形代表过 程。
充分考虑到OA 多发生于老年 人的疾病特殊 性，使其对带 病生存患者的 评价更加科学 直观，极大提 高了临床效率。
KOA的治疗——在整体治疗思路上提出了阶梯
化的治疗理念和策略，
KOA的治疗之基础治疗
指南中，将原版指南中非药物治疗更新为基础治 疗，强调其适用于所有OA患者，是病变程度不 重、症状较轻的OA患者的首选治疗方式。
不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患 者疼痛的一线药物（3B）——最新的一项研究发现，在50岁
形成，明显的软骨下骨硬化，明
显的膝关节骨性畸形。
男性，65岁
女性，66岁
男性，60岁
女性，64岁
KOA的辅助检查
2.膝关节CT检查——用于OA的鉴别诊断。 CT上表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬
化、囊性变和骨赘增生、关节腔及周围积液等。 三维重建具有立体、直观效果。
KOA的辅助检查
3. 膝关节磁共振( MＲI) 检查—— 很有价值的影 像学“补充标准”。
指南对各自治疗方式的适用对象和目前争议均进 行了详细的阐述，在原版的基础上更强调个体化 治疗，大大丰富了这一部分的内容。
KOA的治疗之基础治疗
在“自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活 动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减 少或避免爬楼梯)，减肥”的基础上，更加强调 医疗宣教和指导的作用——开展健康教育(1C)；
KOA 的药物治疗——口服药物
需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双 醋瑞因镇痛(1C);——有研究发现双醋瑞因从2周起改
善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管 保护作用且无心血管事件风险，可抑制白细胞介素-1的促动 脉粥样硬化作用。
不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者 镇痛(3C);——在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨
KOA的分期——4期（KOA 阶梯治疗路径）
3． 中期。疼痛，经常出现膝关节严重疼痛; 活动，日常活动因为疼痛而受限; 肿胀，复发 性膝关节肿胀;畸形，可能出现明显膝关节轻 度内翻或者外翻畸形;X 线片显示，明确的关节 间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度 硬化，可能出现膝关节骨性畸形( 内翻畸形、 外翻畸形、屈曲畸形) 。K-L 分级Ⅲ级。
膝关节 MＲI 检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、 分期及确定治疗方法；
表现为膝关节的关节软骨厚 度变薄、缺损，骨髓水肿、 囊性变、关节积液及腘窝囊 肿。有些病例还伴有半月板 损伤及变性。
KOA的辅助检查
4. 实验室检查——是鉴别和排除与 KOA 表现 相似的其它膝关节炎症等疾病的“鉴别标 准”。
非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估
KOA 的药物治疗——口服药物
②指南将原版中的“改善病情类药物及软骨保 护剂”统称为“缓解骨关节炎症状的慢作用药 物”；
指出这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能， 但延缓病程进展的作用具有争议。
目前，该类药物对OA的临床治疗效果均尚存争 议，临床上对有症状的OA可选择性使用。如地 奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。
WBC﹤2.0×109/L）； ④ 年龄≥40岁； ⑤ 晨僵≤30分钟； ⑥ 膝关节活动时有弹响或摩擦音。 最少存在①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥
即可诊断。
KOA的分期——4期（KOA 阶梯治疗路径）
1． 初期。疼痛，偶发膝关节疼痛; 活动，可 正常进行日常活动; 肿胀，无膝关节肿胀; 畸形， 无明显畸形( 或原有畸形) ; X 片显示关节间隙 可疑变窄，可能出现骨赘。K-L分级Ⅰ级。
我国膝关节症状性关节炎 的患病率为8.1% ;
女性高于男性；呈现明显的地域 差异，即西南地区(13.7%)和 西北地区(10.8%)较高，华北地 区(5.4%)和东部沿海地区 (5.5%)相对较低。
OA的流行病学
OA可导致关节疼痛、 畸形与活动功能障碍， 进而增加心血管事件 的发生率及全因病死 率。
在物理治疗和行动辅助2项内容中同样强调个体 化的重要性，指南指出了不同治疗方法和行动 辅助器械适用人群不同，不同患者的临床收益 存在一定差异，强调不同治疗方法适用人群不 同，患者应在医生指导下选择适合的治疗方式。
物理治疗可有效缓解KOA疼痛症状。经皮神经 电刺激、针灸和脉冲超声疗法(1B);
改变负重力线的辅助工具等治疗方法目前尚存 在争议，建议谨慎选用。
KOA的分期——4期（KOA 阶梯治疗路径）
4． 晚期。疼痛，膝关节疼痛非常严重; 活动， 日常活动严重受限; 肿胀，可能经常出现膝关 节肿胀;畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸 形或屈曲挛缩畸形; X 线片显示，严重的关节 间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬 化，明显的膝关节骨性畸形。K-L 分级Ⅳ级。 当患者主观疼痛等级严重、X 线片表现 K-L 分 级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补 充标准，以其分级为准。
KOA的辅助检查
1. 膝关节 X 线检查——“基本标准”，是首选的最简 单、最有价值的影像学检查。在 X 线片上 KOA 的 3 大典型表现为: ( 1) 受累关节非对称性关节间隙变窄; ( 2) 软骨下骨硬化和( 或) 囊性变; ( 3) 关节边缘骨赘形 成。
膝关节X光片改变的K&L分级标准
KOA 患者的血常规、蛋白电泳、免疫复合物 及血清补体等指标一般在正常范围内。
若 KOA 患者处于急性发作期，可出现 C 反 应蛋白(CＲP) 和红细胞沉降率( ESＲ) 轻度 增高。
KOA的诊断标准
① 膝关节疼痛在一个月里大多数时间存在； ② 膝关节X光片提示关节边缘有骨赘形成； ③ 膝关节滑液检查符合骨性关节炎者（透明、粘性、
MＲI 影像学检查—— Recht 分级
• 0 级 正常软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表 面光滑；
• Ⅰ级 软骨分层结构消失，软骨内出现局灶 性低信号区，软骨表面光滑；
• Ⅱ级 软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨 缺损深度未及全层厚度 50%；
• Ⅲ级 软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨 缺损深度达全层厚度 50% 以上，但未完全脱落； Ⅳ级 软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露， 有或无软骨下骨骨质信号改变。
膝关节骨性关节炎临床研 究进展及外科干预措施
青海油田医院 于伯泉
本次培训内容和目的
2018年中华医学会骨科分会关节外科学组制定 《骨关节炎诊疗指南( 2018 年版) 》
2019年吴阶平医学基金会骨科学专家委员会制 定—《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》
2020年中华医学会骨科学分会关节外科学组组 织制定——《中国骨关节炎疼痛管理临床实践 指南》。
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
Ⅳ级
KOA临床表现
X线改变
无 可疑 轻微
中度Βιβλιοθήκη 没有骨性关节炎改变； 间隙可疑狭窄，可能出现骨赘； 关节间隙轻度狭窄，有明显小的 骨赘； 明确的关节间隙狭窄，中等量骨 赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可
重度
能出现膝关节骨性畸形( 内翻畸 形、外翻畸形、屈曲畸形); 严重的关节间隙狭窄，大量骨赘
尤其是症状性KOA， 可导致全因病死率增 加近1倍。
OA致病因素作用模型
致病因素
生物因素
力学因素
肥胖 外伤、手术
肌无力 关节畸形 关节劳损
运动员
年龄 性别 绝经 遗传 营养 骨密度
关节破坏、修复失败 OA的易感性
OA部位及 严重程度
KOA的病理变化和病理进程
发病主要由关节软骨的病变 引起。
关节软骨表面逐渐失去均一 性，表面逐渐变薄，糜烂、 凹陷和溃疡;
基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安 慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见 有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。
KOA 的药物治疗——口服药物
③阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强 阿片类镇痛药; 对 NSAIDs类药治疗无效或存在 禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇 痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。
通过解读指南和共识，熟悉和了解膝关节骨性 关节炎在中国的流行病学概况、诊断、治疗方 法、最新研究动态及研究进展。
骨性关节炎（Osteoarthritis， OA）是由多种因素引起关节 软骨纤维化、皲裂、溃疡和 脱失而导致的以关节疼痛为 主要症状的退行性疾病。
常累及膝关节、髋关节、脊 柱和手等部位；
推荐的运动治疗方法有：（1）低强度有氧运动、 （2）关节周围肌肉力量训练(包括股四头肌等长 收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌 肉训练、静蹲训练、抗阻力训练)、（3）关节功 能训练等。(1A)
对肥胖的KOA疼痛患者控制体重，包括饮食管 理、调整生活方式等(1A)。
KOA的治疗之基础治疗
其病理特点为关节软骨变性 破坏、软骨下骨硬化或囊性 变、关节边缘骨质增生、滑 膜炎症、关节囊挛缩、韧带 松弛或挛缩等。
膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）
是发生在膝部的慢性进行性骨关节病;
是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损 害最大的 OA 之一。
相对而言，KOA 是 OA 的发生发展阶段性最清 晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯 性分级治疗的 OA 之一。
KOA的分期——4期（KOA 阶梯治疗路径）
2． 早期。疼痛，经常出现膝关节疼痛; 活 动，日常活动基本不影响，少数患者平路 行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下 楼梯时疼痛，活动轻微受限;肿胀，偶发肿 胀; 畸形，无明显畸形( 或原有畸形) ; X线 片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小 骨赘。K-L分级Ⅱ级。
指南建议：医务工作者应通过口头或书面形式进 行OA知识的宣教并帮助患者建立长期检测及评 估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良 的生活及工作习惯。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版） 》