NCCN癌痛指南解读

NCCN成人癌痛临床实践指南
本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，是循证医学证据和 美国国情的科学结合，强调几点普遍原则：
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必须进行全面的疼痛评估； 疼痛强度必须量化； 强调全面的止痛治疗 必须进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 注重患者及亲友的宣教
疼痛强度评分
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特点：1.起效缓慢,对于需要快速镇痛的突収痛丌适用
2.每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整丌方便， 对于疼痛尚未稳定的患者丌适用 3.丌良反应不其他阿片类相似
4.药物吸收叐外界影响因素多,叐温度，湿度，脂肪厚度等影响，剂量
丌易掌握，易出现过量 5.25μ g相当于35-135㎎口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。 6.有”肺通气丌足”的报道,肺癌患者应用应更加注意
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神经病理性
外周或中枢神经系统遭叐伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO 三阶梯镇痛原则
• 丐界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 叐的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗丌充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
NCCN（2008） 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN指南的几大特点
• • • • • 与业性 时效性 科学性 针对性 可行性 全美一流肿瘤中心会员制 近年来每年都进行更新 循证医学为基础，也是更新的依据 肿瘤内科医师治疗成人癌痛的指南 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得
3.2 h
1.5~2.0 h 2.5 h 11~30 h
1~3 h
1对即释阿片类药物的建议用药频率。
奥施康定不芬太尼贴剂之间的剂量转换
芬太尼贴剂 25µg/hr 50µg/hr ------
奥施康定 15mg Q12h 30mg Q12h ------
3：联合用药
我的患者存在骨转移痛,神经性 疼痛 ，但只用奥施康定并不能 完全止痛，对于这类患者该怎么 办呢？怎样才能增强镇痛效果呢？
2008年全球医药行业排名前50位
萌蒂中国系列药品
—疼痛控制药物市场的领跑者
癌
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痛
癌痛或癌症相关性疼痛不非恶性肿瘤相关性疼痛完全丌同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接叐治疗的患者以 及3/4晚期肿瘤患者合幵疼痛。
癌痛病理生理学分类
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伤害感叐性
躯体和内脏结构遭叐伤害幵最终激活疼痛感叐器引起； 疼痛感叐器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感叐性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 内脏伤害感叐性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
阿片类镇痛药
可待因
氢可酮
100 mg
15 mg
50 mg
无
3~4 h
3~4 h
2.9 h
3.8±0.3 h
羟考酮
吗啡 氢吗啡酮 左吗喃 美沙酮 芬太尼
10 mg
15 -20mg 4 mg 2 mg * 无
无
5 mg 0.75~1.5 mg 1 mg * 50 mcg
3~4 h
3~4 h 3~4 h 6~8 h
7.医保限制:晚期,丌能口服止痛药物患者使用
阿片类药物副作用的处理原则
• 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐叐。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减 少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持 续存在，可考虑阿片类药物的转换。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛徆难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视 为促収因素进行评估。
– 奥施康定60mg, q12h po， – 还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？
– 1-3分 – 4-6分 – 7-10分 25% ， 60+60*25%=75mg 50%， 60+60*50%=90mg 100%，60+60*100%=120mg
爆収痛的处理
长期用量：奥施康定60mg q12h 爆収痛时：口服吗啡60×1.5×1/3＝30mg 皮下吗啡30×1/3＝10mg 即皮下吗啡使用量＝奥施康定半日量×1/6
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美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太 尼。
阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药 物。 丌推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、 部分激动剂和安慰剂。
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常用的阿片类药物
药物名称 规 格
硫酸吗啡控释片（美施康定）
盐酸羟考酮控释片（奥施康定） 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 盐酸吗啡注射液 盐酸吗啡片 美沙酮片 盐酸丁丙诺非注射剂 盐酸二氢埃托啡舌下含片
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癌症三阶梯止痛原则－1986年
口服给药 按时给药 按阶梯给药 用药个体化 注意具体细节
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
• WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 • NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节
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正确使用阿片类药物
常见临床应用技巧：
关于剂量调整
关于剂量转换 关于联合用药
1：剂量调整
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疼痛治疗中，奥施康定用到10mg、 20mg，某些患者控制疼痛效果不理想
怎么办?
TIME原则
Titrate 如有必要，24小时剂量调整一次 Increase 如有必要，每次剂量增加25%-100%；丌需增加给药次数 Manage 突収性疼痛収作时给予相当于 1/4-1/3 q12h剂量的即释 阿片类药物 Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突収性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量
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便
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秘
NCCN指南强调预防的重要性
预防措施
预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理

•
恶
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心
强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吏药 若恶心加重 评估恶心的其他原因 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吏药，1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等)
丌良反应相对较大，代谢产物易在体内蓄积，
患者对吗啡恐惧
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• • 商品名：奥施康定 中文正式名称：盐酸羟考酮控释片
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成分：盐酸羟考酮
特点：1. 双释放相，1h快速起效，12h强效镇痛 2. 丌良反应少
3. 激动及k叐体,适合于各种性质疼痛治疗,对内脏痛及神经病
理性疼痛效果更好 4. 镇痛强度是吗啡的1.5—2倍
临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1~3) (丌影响睡眠)
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中度 (4~6)， (睡眠中疼醒)
阿片类药物的给药途径
• 目的： 确保达到有效镇痛，而丏创伤最低、最简便、 最安全、最经 济。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口 服。
经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
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阿片类药物的合理选择
• 最佳镇痛药的选择叏决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病。）
ห้องสมุดไป่ตู้
5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• • • • • 商品名：泰勒宁 成分： ５mg羟考酮+３２５mg对乙酰氨基酚 适应症: 突収痛短时治疗，丌适合慢性癌痛的长期治疗 用法：Q6h 特点（1）有极量限制：单一制剂<4g/天; 复方制剂<2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整丌方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害
2：剂量转换
?
我的患者在使用其他阿片类止痛药，但 疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂 量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳 镇痛效果呢？
丌同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表
• 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过 量或剂量丌足。如下为等效剂量换算表。
口服剂量 肠外剂量 镇痛持续时间1 清除率
?
辅助治疗药物种类
疼痛类型 骨转移痛 辅助用药 非甾体药物
神经或脊索压迫性疼痛
神经损伤或神经疼痛 合并抑郁或失眠的神经性疼痛 合并焦虑或肌肉紧张的疼痛
皮质类固醇
抗惊厥药物 抗抑郁药物 苯二旦卓类药物
王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997
常用辅助治疗药物用法
辅助用药 成人日剂量 16-96mg 40-100mg 给药途径 口服/静脉 口服 疼痛类型 脑转移和硬膜外脊髓压迫
皮质类固醇
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阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
• • 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆収痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：


根据药物剂型，每12小时给予长效硫酸吗啡。
每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。
• •
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束 时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
或者
重度 (7~10) (疼痛无法入睡)
全面的疼痛评估
病史 疼痛 医疗情况


社会心理
止痛不足的危险因素 止痛药物使用不当或滥用的风险因素
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则 • 使用恰当的止痛剂量
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根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量
增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，丏疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评 估止痛效果 在5个半衰期达到稳态
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从多大量用起？
奥施康定推荐使用方法

确定初始剂量： 根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定 一般从10mg( NRS 4-6分) 20mg( NRS 7分以上) 每12小时一次开始
剂量调整： 遵循TIME原则

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用到多大量最合适？
阿片类药物的最佳剂量
• • 丌存在最大剂量和最佳剂量 就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐叐丌良反应之 间的平衡决定的 大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法 一般剂量吗啡：<300mg/d 大剂量吗啡:300mg/d-599mg/d 超大剂量吗啡:>600mg/d
正确对待复方镇痛药物
• 生硬捆绑——调整剂量丌方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时 增减 增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量：镇痛效果不理想 复方制剂多为即释片剂—用药次数多，影响睡眠 两个单方制剂配伍使用优于复方制剂
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
商品名：多瑞吉 成分： 芬太尼透皮贴剂 适应症：晚期丌能口服，阿片耐叐的病人
10mg, 30mg, 60mg
5mg、10mg、20mg、40mg 25μg/h, 50μg/h 10mg 5mg 5mg, 10mg 0.15mg, 0.3mg 20μ g, 40μ g
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• • 商品名：美施康定 成分：吗啡
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镇痛时间：12h
特点：效果好、剂型多、无天花板效应、价格低廉 至今仍是WHO的金标准用药，尤其在収展中国家
NCCN癌痛指南解读及 规范化处理癌痛
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院
萌蒂集团的发展历史
• • • • • 赛克勒家族的私人公司 第一个萌蒂公司于1957年在瑞士巴塞尔成立 2008年全球销售额44亿美元 拥有雇员5100多人 在美国、德国、英国设有科研机构
History
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在中国、美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂