健康评估绪论学习版.ppt
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第一章健康评估绪论课件ppt
——医学影像学检查是借助于不同成像手段 显示人体内部结构的影像，帮助了解机体结 构、功能状态及病理变化，并对其他评估结 果进行验证与补充。
——内容：X线常规检查、CT、MRI、超声、 介入放射学等。
三、健康评估的学习目标和要求
掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状 况评估的能力，能正确采集各种健康资料。
包括：常见症状的病因、发生机理、临床表现、 病人出现症状时的身心反应、护理评估、相 关护理诊断等。
咳嗽
症状评估
头晕
体征——护理对象体表或内部结构发生的、能 客观检查到的改变，如一般状态、皮肤及心 脏杂音等。（客观）
包括：身体评估的内容、基本评估方法、异 常体征的发生机理及临床意义等。
巩膜黄染
熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。
学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。
能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。
具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的 能力，并能正确书写护理病历。
具有良好的职业道德修养和维权意识。
测试题
1．收集主观资料的方法是
包括：自我概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方 面。
社会评估
人的属性包含有更重要的社会属性。
要全面认识和衡量个体的健康水平，除生理心理功能外， 还应评估他/她的社会状况。
5．常用实验检查
——是综合运用实验室的各种方法和技术对病人的 标本（血液、体液、排泄物、分泌物等）进行检验， 从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客 观资料。 主要内容： 1）临床常用实验室检查项目的原理、参考值、临床 意义、注意事项等 2）近年来临床新开展的检查项目 3）实验室标本采集的目的、采集与 保存方法、注意事项等。
——内容：X线常规检查、CT、MRI、超声、 介入放射学等。
三、健康评估的学习目标和要求
掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状 况评估的能力，能正确采集各种健康资料。
包括：常见症状的病因、发生机理、临床表现、 病人出现症状时的身心反应、护理评估、相 关护理诊断等。
咳嗽
症状评估
头晕
体征——护理对象体表或内部结构发生的、能 客观检查到的改变，如一般状态、皮肤及心 脏杂音等。（客观）
包括：身体评估的内容、基本评估方法、异 常体征的发生机理及临床意义等。
巩膜黄染
熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。
学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。
能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。
具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的 能力，并能正确书写护理病历。
具有良好的职业道德修养和维权意识。
测试题
1．收集主观资料的方法是
包括：自我概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方 面。
社会评估
人的属性包含有更重要的社会属性。
要全面认识和衡量个体的健康水平，除生理心理功能外， 还应评估他/她的社会状况。
5．常用实验检查
——是综合运用实验室的各种方法和技术对病人的 标本（血液、体液、排泄物、分泌物等）进行检验， 从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客 观资料。 主要内容： 1）临床常用实验室检查项目的原理、参考值、临床 意义、注意事项等 2）近年来临床新开展的检查项目 3）实验室标本采集的目的、采集与 保存方法、注意事项等。
健康评估第1章 绪论课件PPT
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第一章 绪 论
三、健康评估的学习方法和要求
学习健康评估应达到以下要求：（4）掌握身体评估的基本方法，能独立进行系统、全面、规范的身体评估。（5）掌握常用实验室检查标本采集方法，熟悉实验室检查结果的参考值及临床意义，熟悉影像学检查基本知识。（6）能将健康资料进行系统整理和分析，写出格式正确、符合要求的健康评估记录，并提出初步的护理诊断。
（一）健康评估的方法
健康评估的首要任务是收集健康资料，通过与患者的交谈、全面的身体评估及必要的辅助检查，评估患者现存或潜在的健康问题或对疾病的反应，并将收集到的健康资料进行综合、整理、分析，提出护理诊断，为进一步制订护理计划奠定基础。
第一章 绪 论
二、健康评估的内容
（二）健康史评估
健康史包括一般资料、主诉、现病史、既往史等内容，通过对患者有目的、有计划的询问和交谈，收集患者的健康资料。
第一章 绪 论
二、健康评估的内容
（五）心理评估与社会评估
心理和社会评估是指通过心理测量学方法对患者的心理活动及社会状况进行评估，是全面评价个体健康状况的重要内容之一。
（六）常用实验室检查
实验室检查是通过分子生物学、免疫学、化学等实验技术，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本等进行检查，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等方面的客观资料，有助于护士观察病情变化，并做出相应的护理诊断。
第一章 绪 论
第一章 绪 论
一、健康评估的发展简史
19世纪中叶，人们就已经认识到评估在临床护理实践中的重要作用。20世纪50年代逐步形成了护理评估的基本理论体系。1967年，确立了护理评估的四项原则。其具体内容如下：① 评估是护理程序的第一步；② 评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；③ 护理评估的重点在于个体的功能能力，如日常生活能力；④ 评估过程包括收集资料和临床判断。我国于20世纪80年代初引入护理程序，90年代开始推行整体护理。
健康评估 绪论ppt课件
医疗诊断 -柏金森病 主要用于指导柏金森病 治疗 诊断数目少，在疾病发 展过程中相对稳定，保 持不变 护理诊断 -躯体移动障碍 -自我形象紊乱 主要用于指导护理
诊断数目多，随病人反 应的不同而发生变化 -同病异护，异病同护
小结
（三）护理诊断的分类
1.字母顺序分类 2.人类反应型态分类—NANDA护理诊断分类I
健康评估 绪论 教学
学习内容
一、健康评估的概念.
二、健康评估的重要性
三、健康评估课程的内容
四、健康评估课程的学习方法
五、健康评估课程的学习要求
2
一 、 评估的概念
病 例 男，68岁，有高血压病史10余 年。昨晨跌扑在地，当时意识丧 失，口吐白沫，由其家属急送医 院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深 长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度 昏迷，排便排尿失禁。CT检查示 脑出血。 家属急于想知道病情严重程度 及其预后，对目前的情况不知所措。
（三）诊断依据
做出护理诊断的临床判断标准，多来自健 康评估所获得的有关患者健康状况的主观 和客观资料，也可以是危险因素 类型
五、护理诊断的组成
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
五、护理诊断的组成
（一）名称
对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述 根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型 -现存的：体温过高 -有危险的：有皮肤完整性受损的危险 -可能的：潜在的精神健康增强
五、护理诊断的组成
让 我 们 从 这 里 开 始 ……
医生的医疗活动
问诊 体检 实验室检查 脑卒中诊断 相应治疗
4
护士的护理活动
？？？
诊断数目多，随病人反 应的不同而发生变化 -同病异护，异病同护
小结
（三）护理诊断的分类
1.字母顺序分类 2.人类反应型态分类—NANDA护理诊断分类I
健康评估 绪论 教学
学习内容
一、健康评估的概念.
二、健康评估的重要性
三、健康评估课程的内容
四、健康评估课程的学习方法
五、健康评估课程的学习要求
2
一 、 评估的概念
病 例 男，68岁，有高血压病史10余 年。昨晨跌扑在地，当时意识丧 失，口吐白沫，由其家属急送医 院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深 长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度 昏迷，排便排尿失禁。CT检查示 脑出血。 家属急于想知道病情严重程度 及其预后，对目前的情况不知所措。
（三）诊断依据
做出护理诊断的临床判断标准，多来自健 康评估所获得的有关患者健康状况的主观 和客观资料，也可以是危险因素 类型
五、护理诊断的组成
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
五、护理诊断的组成
（一）名称
对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述 根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型 -现存的：体温过高 -有危险的：有皮肤完整性受损的危险 -可能的：潜在的精神健康增强
五、护理诊断的组成
让 我 们 从 这 里 开 始 ……
医生的医疗活动
问诊 体检 实验室检查 脑卒中诊断 相应治疗
4
护士的护理活动
？？？
健康评估 绪论ppt课件
Assessment-收集护理对象的健康资料 Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题 Planning -拟定护理方法 Implementation-将计划付诸实施的过程 Evaluation-衡量措施执行后的反应
任务一健康史采集（问诊）
核心能力
任务二常见症状评估
任务三心理社会评估
与患者沟通的能力； 收集病史的能力； 判断各个症状临床特
初潮年龄
末次月经或绝经年龄
月经周期（天）
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 7 1日 8
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
问诊内容
注意： 1、20字之内，简明，扼要。包括主要 症状和时间。 2、用被评估者的语言，而不是诊断用 语：如“尿路感染2周”应为“尿频、 尿急、尿痛2周” 3、主诉按发生的先后顺序排列。 “咳嗽3天，发热1天”
问诊内容
3、现病史（目前健康状况）
(1)起病情况与患病时间--时间、急缓、病因和诱 因 (2)主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发 作频率、严重程度、加重或缓解因素 (3)伴随症状 (4)病情的发展与演变 (5)诊疗及护理经过 (6)一般情况
健康评估绪论ppt课件
– 如头痛、胸痛。
• 广义的症状还包括部分体征，
– 如黄疸、发热、水肿等。
• 主要通过会谈获得。
1）会谈（交谈、问诊）：是与被评估者或知情人 进行会晤评估的一种方法。是收集主观资料（ 如症状）的主要方法。
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的内容
身体评估 评估者通过自己的感官(视、触、叩听、嗅），借助一定辅助
一般资料
姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
绪论
概论
概念
内容 方法
1)主诉：是病人就诊的主要原因。
判断–––对被最注咳错评主明嗽:估要主、发支者、诉咳热气感最发痰1管天觉明生、炎，显 到气伴咽的就喘喘痛症诊3息年3状的天型，或时。3加体间年重征，5及加天其重。性5天质。
开放性提问：如“你这次住院有哪 些不舒服？”，“请你告诉我你过 去的健康状况？”开放性提问内容 复杂，不具有暗示性，必须有一定 的语言表达能力，才能回答清楚。
绪论
概论
概念
内容 方法
1.2会谈的内容：收集（主观资料）健康史
健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响 因素的主观资料。
包括：（一）一般资料 （二）主诉 （三）现病史（主体） （四）既往健康史 （五）生长发育史 （六）家族健康史 （七）系统回顾
知情人
其他医务人员
既往健康记录
实验室报告
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的方法
2、类型 主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括①被评估者主诉： 自身的感受；②亲属的代诉；③经提问获得的健康信息。正确评 估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料：借助于检查（尤其是身体评估）所获得的有关被评估 者健康状况的结果。
• 广义的症状还包括部分体征，
– 如黄疸、发热、水肿等。
• 主要通过会谈获得。
1）会谈（交谈、问诊）：是与被评估者或知情人 进行会晤评估的一种方法。是收集主观资料（ 如症状）的主要方法。
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的内容
身体评估 评估者通过自己的感官(视、触、叩听、嗅），借助一定辅助
一般资料
姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
绪论
概论
概念
内容 方法
1)主诉：是病人就诊的主要原因。
判断–––对被最注咳错评主明嗽:估要主、发支者、诉咳热气感最发痰1管天觉明生、炎，显 到气伴咽的就喘喘痛症诊3息年3状的天型，或时。3加体间年重征，5及加天其重。性5天质。
开放性提问：如“你这次住院有哪 些不舒服？”，“请你告诉我你过 去的健康状况？”开放性提问内容 复杂，不具有暗示性，必须有一定 的语言表达能力，才能回答清楚。
绪论
概论
概念
内容 方法
1.2会谈的内容：收集（主观资料）健康史
健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响 因素的主观资料。
包括：（一）一般资料 （二）主诉 （三）现病史（主体） （四）既往健康史 （五）生长发育史 （六）家族健康史 （七）系统回顾
知情人
其他医务人员
既往健康记录
实验室报告
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的方法
2、类型 主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括①被评估者主诉： 自身的感受；②亲属的代诉；③经提问获得的健康信息。正确评 估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料：借助于检查（尤其是身体评估）所获得的有关被评估 者健康状况的结果。
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• 四会：会问、会查、会看、会写 学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。
2．护士采集客观资料的主要方法是 具有良好的职业道德修养和维权意识。 包括一般资料、主诉、目前健康史、成长发展史及家族健康史以及11种健康型态模式和身体、心理、社会模式
健康评估的学习要求
• 掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状
第一章健康评估绪论
优选第一章健康评估绪论
学习重点
• 健康评估的内容 • 健康评估的方法 • 健康评估的学习目的和要求
健康评估的学习目的
症状和体征可单独出现或同时存在
• 掌握健康评估的基本理论、基本知识和 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变
查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。 嗅诊 （smelling）
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
辅助检查是指利用包括物理、化学、生物、 免疫等，以及各种诊断操作技术等，以 获取机体的结构与功能变化的客观依据， 为疾病的诊断提供帮助。
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
2．护士采集客观资料的主要方法是 具有良好的职业道德修养和维权意识。 包括一般资料、主诉、目前健康史、成长发展史及家族健康史以及11种健康型态模式和身体、心理、社会模式
健康评估的学习要求
• 掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状
第一章健康评估绪论
优选第一章健康评估绪论
学习重点
• 健康评估的内容 • 健康评估的方法 • 健康评估的学习目的和要求
健康评估的学习目的
症状和体征可单独出现或同时存在
• 掌握健康评估的基本理论、基本知识和 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变
查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。 嗅诊 （smelling）
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
辅助检查是指利用包括物理、化学、生物、 免疫等，以及各种诊断操作技术等，以 获取机体的结构与功能变化的客观依据， 为疾病的诊断提供帮助。
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
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章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、出生地、婚姻状 况、文化程度、宗教信仰、 职业、医疗费支付形式、家
节 ● 家族健康史
庭住址、联系方式、入院日 期、入院诊断、资料收集日
概 ● 系统回顾 述
期、资料来源及可靠程度等。
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23
二、问诊的内容
1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评 价4个阶段。
最新.课件
9
最新.课件
10
附：健康评估发展简史
同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评 估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的 第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评 估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括 收集资料和临床判断。
最新.课件
12
“以个人为中心的照顾”的内涵
以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解 病人的情况，包括：
病患体验
期望
情感
心理状态
病 人
家庭
护 士
医 生
社会
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13
三、健康评估的内容
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14
三、健康评估学习的内容
健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。 症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要 作用。（见内护学） 心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着 各自不同的影响作用。 身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资 料的重要组成部分，具有很强的实践性。 各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。 护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。
节 ● 家族健康史 ★ 生育史
概 ● 系统回顾
★个人史
述
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27
第 二、问诊的内容
2
章 ● 一般资料
了解直系亲 属及其配偶的
问 ● 主诉
健康状况及患
诊 ● 现病史
病情况，特别
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
是具有遗传倾 向的疾病
节 ● 家族健康史
概 ● 系统回顾 述
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第 二、问诊的内容
健康评估
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1
目录
第1章 绪论 第2章 健康史采集 第3章 护理诊断 第4章 常见症状评估 第5章 身体评估 第6章 心理评估
第7章 社会评估 第8章 实验室检查 第9章 心电图检查 第10章 影像学检查 第11章 护理病历书写
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2
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3
概念 1、健康评估（health assessment）是研究个体、家庭或 社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的 基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。
2
章 ● 一般资料
问 ● 主诉 诊
● 现病史 第1 ● 既往健康史
● 成长发展史 节
● 家族健康史 概 述 ● 系统回顾
身体、心理、社会系统回顾
身体方面
心理方面
社会方面
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29
二、问诊的内容
第
2 章 ● 一般资料
功能性健康型态系统回顾 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态
● 主诉 问 诊 ● 现病史
4、特殊评估对象的问诊
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21
重点提示
五、健康史采集的注意事项
1、尊重被评估者 诚恳、和蔼、耐心 2、避免套话与诱问 如何？怎么样？ 3、避免使用医学术语 如心悸 4、认真倾听，避免重复提问 5、不易使用责难性提问 为什么不早点来看？ 6、注意文化差异。
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二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
★ 起病情况 ★ 主要症状的特点 ★ 病情的发展与演变
节 ● 家族健康史 ★ 伴随症状
概 ● 系统回顾 述
★ 诊断、治疗和护理经过
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第 二、问诊的内容
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
别是与现在有关的患病情况。包括 病人既往的健康状况和过去的疾病， 特别是与现病有密切关系的疾病。
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2、问诊对象
患者本人。家庭成员或与被评估者关系密 切的知、问诊步骤
（1）准备阶段 安排合适的时间 安排良好的环境 明确问诊的目的及内容 评估者礼仪 （2）问诊开始 称呼、介绍自己、了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于 交谈双方相互信任的程度。 （3）问诊过程 选用开放式或封闭式提问 注意非语言沟通 巧用过渡语言，掌握交谈技巧 及时核实资料 （4）结束阶段 （5）感谢与复述
排泄型态 睡眠与休息型态
活动与运动型态 认知与感知型态
第1
● 既往健康史
自我概念型态 性与生殖型态
● 成长发展史 价值与信念型态
角色与关系型态 压力与应对型态
节 ● 家族健康史
概 ● 系统回顾 述
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30
病例引入：
分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加 重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加 重，出现咳嗽咳痰，并伴发热1天。患者曾自 行服药，未到医院进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主 诉应该怎么记录？
实施、评价）
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7
二 、学习《健康评估》的意义
内容是整体护理程序的重要组成部分， 是护理程序顺利运行的重要环节之一。 护士运用《健康评估》的知识、技能对患者进行评估 获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断， 就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减 轻患者病痛、促进早日康复的目的。
A、一般健康状况的评价。
节 ● 家族健康史 概 ● 系统回顾 述
B、急慢性传染病史和预防接种史。 C、有无外伤、手术史。 D、用药史。 E、过敏史。
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第 二、问诊的内容
2
● 一般资料 章
● 主诉
问 诊 ● 现病史
生长、发展史
★ 生长发育史
第1 ● 既往健康史 ★ 月经史
● 成长发展史 ★ 婚姻史
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一、健康史、健康史采集：
健康史：指生活中对被评估着心理和躯 体健康产生影响相关资料。 健康史采集：收集健康史资料的过程。 护理诊断基础，也是护理护理评估的首 要环节。
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二、健康史采集方法：
1、问诊重要性 问诊是评估者通过与被评估者或其知情人的交谈， 借一获得被评估者的健康状况、患病情况，以及 由此带来的身体、心理、社会活动的反应或潜在 的健康问题。 问诊是建立良好医患关系的基础 问诊是获得护理诊断依据的重要手段。 问诊可为进一步身体评估提供线索。
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附：健康评估发展简史
19世纪中叶：人们就已经认识到评估在
护理实践中的重要性。南丁格尔，认为
护士需要发展收集资料的技能，强调护理观察、与患者交谈 以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被 视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整学科。
20世纪50年代：Lidiya 和Hall首次提出了护理程序的概念 。
最新.课件
31
主诉一般不能使用诊断名词，应为“咳 嗽咳痰5年，加重伴发热1天。”
2、找出该现病史的不足之处。
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32
描述不祥，如咳嗽时间音色、性质，痰 液性质颜色量。 无记录伴随症状 自行服药名称、剂量。 未记录自发病以来 一般情况。
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33
1978年Gordon（戈登）提出了带有明显护理特征的、被称为 功能性健康形态（functional health patterns,FHPs ）的收集和 组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。
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11
附：健康评估发展简史
了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么 病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）
资料的基础上提出护理诊断。
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16
第二章 健康史的采集
病例引入：分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天” 入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽 咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院 进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应 该怎么记录？ 2、找出该现病史的不足之处。
第 2
章 ● 一般资料
问 ● 主诉 诊
● 现病史 第1 ● 既往健康史
● 成长发展史 节 ● 家族健康史
概 述
● 系统回顾
病人感觉最痛苦、 最明显的症状或体征及 性质和持续时间，也就 是此次病人就医的主要 原因和持续时间。
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二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
最新.课件
4
咳嗽
症状评估 头晕
2、症状：
指个体患病后对机体功 能异常的主观感觉或自 身体验。属主观资料， 是健康评估的重要内容。
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3、体征： 被评估者体表或内部结构发生的、能客观检查到的 改变，如水肿、心脏杂音等，经评估者体格检查发 现的。
皮肤黄染
巩膜黄染
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1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的 完好状态 2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计、诊断、计划、
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四、健康评估学习的目的要求
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、出生地、婚姻状 况、文化程度、宗教信仰、 职业、医疗费支付形式、家
节 ● 家族健康史
庭住址、联系方式、入院日 期、入院诊断、资料收集日
概 ● 系统回顾 述
期、资料来源及可靠程度等。
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二、问诊的内容
1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评 价4个阶段。
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附：健康评估发展简史
同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评 估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的 第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评 估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括 收集资料和临床判断。
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“以个人为中心的照顾”的内涵
以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解 病人的情况，包括：
病患体验
期望
情感
心理状态
病 人
家庭
护 士
医 生
社会
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三、健康评估的内容
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三、健康评估学习的内容
健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。 症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要 作用。（见内护学） 心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着 各自不同的影响作用。 身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资 料的重要组成部分，具有很强的实践性。 各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。 护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。
节 ● 家族健康史 ★ 生育史
概 ● 系统回顾
★个人史
述
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第 二、问诊的内容
2
章 ● 一般资料
了解直系亲 属及其配偶的
问 ● 主诉
健康状况及患
诊 ● 现病史
病情况，特别
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
是具有遗传倾 向的疾病
节 ● 家族健康史
概 ● 系统回顾 述
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第 二、问诊的内容
健康评估
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目录
第1章 绪论 第2章 健康史采集 第3章 护理诊断 第4章 常见症状评估 第5章 身体评估 第6章 心理评估
第7章 社会评估 第8章 实验室检查 第9章 心电图检查 第10章 影像学检查 第11章 护理病历书写
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概念 1、健康评估（health assessment）是研究个体、家庭或 社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的 基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。
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章 ● 一般资料
问 ● 主诉 诊
● 现病史 第1 ● 既往健康史
● 成长发展史 节
● 家族健康史 概 述 ● 系统回顾
身体、心理、社会系统回顾
身体方面
心理方面
社会方面
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二、问诊的内容
第
2 章 ● 一般资料
功能性健康型态系统回顾 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态
● 主诉 问 诊 ● 现病史
4、特殊评估对象的问诊
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重点提示
五、健康史采集的注意事项
1、尊重被评估者 诚恳、和蔼、耐心 2、避免套话与诱问 如何？怎么样？ 3、避免使用医学术语 如心悸 4、认真倾听，避免重复提问 5、不易使用责难性提问 为什么不早点来看？ 6、注意文化差异。
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二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
★ 起病情况 ★ 主要症状的特点 ★ 病情的发展与演变
节 ● 家族健康史 ★ 伴随症状
概 ● 系统回顾 述
★ 诊断、治疗和护理经过
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第 二、问诊的内容
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
别是与现在有关的患病情况。包括 病人既往的健康状况和过去的疾病， 特别是与现病有密切关系的疾病。
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2、问诊对象
患者本人。家庭成员或与被评估者关系密 切的知、问诊步骤
（1）准备阶段 安排合适的时间 安排良好的环境 明确问诊的目的及内容 评估者礼仪 （2）问诊开始 称呼、介绍自己、了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于 交谈双方相互信任的程度。 （3）问诊过程 选用开放式或封闭式提问 注意非语言沟通 巧用过渡语言，掌握交谈技巧 及时核实资料 （4）结束阶段 （5）感谢与复述
排泄型态 睡眠与休息型态
活动与运动型态 认知与感知型态
第1
● 既往健康史
自我概念型态 性与生殖型态
● 成长发展史 价值与信念型态
角色与关系型态 压力与应对型态
节 ● 家族健康史
概 ● 系统回顾 述
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病例引入：
分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加 重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加 重，出现咳嗽咳痰，并伴发热1天。患者曾自 行服药，未到医院进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主 诉应该怎么记录？
实施、评价）
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二 、学习《健康评估》的意义
内容是整体护理程序的重要组成部分， 是护理程序顺利运行的重要环节之一。 护士运用《健康评估》的知识、技能对患者进行评估 获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断， 就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减 轻患者病痛、促进早日康复的目的。
A、一般健康状况的评价。
节 ● 家族健康史 概 ● 系统回顾 述
B、急慢性传染病史和预防接种史。 C、有无外伤、手术史。 D、用药史。 E、过敏史。
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第 二、问诊的内容
2
● 一般资料 章
● 主诉
问 诊 ● 现病史
生长、发展史
★ 生长发育史
第1 ● 既往健康史 ★ 月经史
● 成长发展史 ★ 婚姻史
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一、健康史、健康史采集：
健康史：指生活中对被评估着心理和躯 体健康产生影响相关资料。 健康史采集：收集健康史资料的过程。 护理诊断基础，也是护理护理评估的首 要环节。
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二、健康史采集方法：
1、问诊重要性 问诊是评估者通过与被评估者或其知情人的交谈， 借一获得被评估者的健康状况、患病情况，以及 由此带来的身体、心理、社会活动的反应或潜在 的健康问题。 问诊是建立良好医患关系的基础 问诊是获得护理诊断依据的重要手段。 问诊可为进一步身体评估提供线索。
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附：健康评估发展简史
19世纪中叶：人们就已经认识到评估在
护理实践中的重要性。南丁格尔，认为
护士需要发展收集资料的技能，强调护理观察、与患者交谈 以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被 视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整学科。
20世纪50年代：Lidiya 和Hall首次提出了护理程序的概念 。
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主诉一般不能使用诊断名词，应为“咳 嗽咳痰5年，加重伴发热1天。”
2、找出该现病史的不足之处。
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描述不祥，如咳嗽时间音色、性质，痰 液性质颜色量。 无记录伴随症状 自行服药名称、剂量。 未记录自发病以来 一般情况。
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1978年Gordon（戈登）提出了带有明显护理特征的、被称为 功能性健康形态（functional health patterns,FHPs ）的收集和 组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。
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附：健康评估发展简史
了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么 病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）
资料的基础上提出护理诊断。
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第二章 健康史的采集
病例引入：分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天” 入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽 咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院 进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应 该怎么记录？ 2、找出该现病史的不足之处。
第 2
章 ● 一般资料
问 ● 主诉 诊
● 现病史 第1 ● 既往健康史
● 成长发展史 节 ● 家族健康史
概 述
● 系统回顾
病人感觉最痛苦、 最明显的症状或体征及 性质和持续时间，也就 是此次病人就医的主要 原因和持续时间。
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二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
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咳嗽
症状评估 头晕
2、症状：
指个体患病后对机体功 能异常的主观感觉或自 身体验。属主观资料， 是健康评估的重要内容。
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3、体征： 被评估者体表或内部结构发生的、能客观检查到的 改变，如水肿、心脏杂音等，经评估者体格检查发 现的。
皮肤黄染
巩膜黄染
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1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的 完好状态 2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计、诊断、计划、
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四、健康评估学习的目的要求