住院病历点评表
住院病历点评范文30份
住院病历点评范文30份以下是住院病历点评的范文，共计30份。
每份范文都从多个角度全面评价了病历的内容和质量，希望对你有所帮助。
1. 这份住院病历内容详实，包括了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。
病历书写规范，用词准确，逻辑清晰，对患者的病情描述详尽，有助于医生进行诊断和治疗。
2. 病历中对患者的病情变化进行了动态记录，包括体温、血压、心率等生命体征的监测，以及各项实验室检查的结果。
这种详细的记录有助于医生及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
3. 病历中的诊断部分准确明了，基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出了合理的诊断，并对诊断进行了解释。
这有助于患者和其家属对病情有更清晰的认识，并能够理解医生的治疗方案。
4. 病历中的治疗部分包括了药物治疗、手术治疗、康复护理等方面的内容。
医生详细记录了患者所接受的治疗措施，并对治疗效果进行了评估。
这有助于医生和护士了解患者的治疗进展，及时调整治疗方案。
5. 病历中的护理记录详细，包括了患者的饮食、排泄、睡眠、心理状态等方面的情况。
这种全面的护理记录有助于护士对患者的生活状况进行评估，及时发现问题并采取相应的护理措施。
6. 病历中的交班记录清晰明了，医生和护士在交班时详细记录了患者的病情和治疗进展，以及需要注意的事项。
这有助于医护人员之间的沟通和协作，确保患者得到连续的护理和治疗。
7. 病历中的医嘱书写规范，包括了药物的名称、用量、用法等信息。
医嘱的执行情况也得到了记录，有助于医生了解患者是否按时按量服药，并及时调整治疗方案。
8. 病历中的出院记录详尽，包括了患者的出院诊断、治疗过程、转归情况等内容。
这有助于患者出院后的继续治疗和康复，以及其他医生对患者病情的了解。
9. 病历中的费用记录准确，包括了各项医疗费用的明细和总额。
这有助于患者和其家属了解治疗费用的构成，做好费用预算和报销手续。
10. 病历中的随访记录完整，包括了患者出院后的随访情况和复诊情况。
医院病历质量评分表【范本模板】
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
最新病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
住院病历点评记录表
病历号： 姓别： 年龄： 入院时间： 出院时间：
主管医生：
科别：内科，外科，妇科，儿科，骨伤科，康复科
西医诊断：
中医诊断：
过敏史：
名称
用量 单位 用法 次数 用药时间
终止日期
主要药物
□ 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒 □ 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使
性药品、放射性药品等特殊管理药品处方 ”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎
未执行国家有关规定的
煮等特殊要求的
□ 医师未按照抗菌药物临床应用管理规 □ 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药
定开具抗菌药物处方的
理作用相同药物的
□ 适应证不适宜性 □ 药品剂型或给药途径不适宜的 □ 用法、用量不适宜的 □ 重复给药的 □ 无适应证用药 □ 无正当理由超说明书用药的
□ 遴选的药品不适宜的 □ 无正当理由不首选国家基本药物的 □ 联合用药不适宜的 □ 有配伍禁忌不良相互作用的 □ 无正当理由开具高价药的 □ 其它：
病历点评人：
时间：
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病例医嘱点评-经典模板
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药)0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
案例2
病历号：0005444196
病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。
住院病历点评汇总表
1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
超常用药点评
患者姓名：
性别：
年龄：
体重：
入院时间：
住院天数：
用药天数：
新疆维吾尔自治区第一济困医院病历专项点评表
病人所属科室：病历号 ：住院号：抽样时间：2013年月日
点评类型：
超常用药
药品名称：
注射用复方三维B（Ⅱ）
【适应症】用于周围神经损伤、多发性神经炎、三叉神经痛、坐骨神经痛；防止异烟肼中毒，妊娠、放射病、抗肿瘤药所致的呕吐，脂溢性皮炎、恶性贫血，营养性贫血等。也可用于B族维生素摄入障碍患者的营养补充剂。
用药比例：
诊断：
注射用复方三维B（Ⅱ）使用情况：
点评结果：
分析总结：
填表人
住院病历医嘱30份点评表模板
标题：住院病历医嘱30份点评表模板摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。
本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。
一、住院病历医嘱30份点评表模板1. 医院名称：________________2. 患者尊称：________________3. 住院号：________________4. 病区/科室：________________5. 主治医生：________________6. 入院日期：________________7. 出院日期：________________8. 疾病诊断：________________9. 主要症状：________________10. 住院医嘱：________________11. 医疗护理：________________12. 病情观察：_________________13. 用药情况：_________________14. 输液情况：_________________15. 生命体征：_________________16. 实验室检查：_________________17. 影像学检查：_________________18. 特殊治疗：_________________19. 饮食情况：_________________20. 护理评估：_________________21. 家属配合情况：_________________22. 随访计划：_________________23. 其他注意事项：_________________24. 评估人：_________________25. 评估时间：_________________26. 评估结果：_________________27. 意见建议：_________________二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。
住院病历点评范文30份
住院病历点评范文30份1.病历基本情况：该病历记录了患者入院后的详细信息，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。
相关信息准确完整，有助于医生对疾病的诊断和治疗。
2.主要诊断和治疗方案：该患者的主要诊断为急性呼吸道感染。
医生针对该疾病制定了相应的治疗方案，包括使用抗生素、抗病毒药物、退热药物等。
治疗方案符合临床指南和规范，并得到了患者的有效反馈和改善。
3.过程记录和护理措施：病历中详细记录了患者从入院到出院期间的各种护理措施和过程，如体温监测、病情观察、药物给予等。
护理措施得到了医生的认可，有助于患者康复和病情控制。
4.医嘱和用药情况：病历中列举了医生下达的各项医嘱，包括用药、饮食、活动等注意事项。
药物给予按照医生嘱托进行，用药时间和剂量准确合理。
同时，病历中还记录了患者对药物的反应和不良反应记录，为随后的治疗调整提供了参考依据。
5.检验结果和影像学表现：病历中包含了患者的各项检验结果和影像学表现，如血常规、尿常规、X光片、CT片等。
这些结果有助于医生对疾病的判断和治疗方案的制定。
6.患者病情观察和评估：病历中详细记录了患者的病情观察和评估，如体温、心率、呼吸、血压、疼痛评分等。
这些观察和评估有助于判断患者的病情变化和疾病的进展，为医生提供了参考依据。
7.出院记录和随访情况：病历中详细记录了患者出院前的情况，如体温恢复、症状缓解、医嘱调整等。
同时，还记录了患者的随访情况，如复诊时间、随访建议等。
这些记录有助于医生跟踪患者的康复情况，并进行进一步的治疗和建议。
综上所述，这份病历记录准确完整，包含了患者的个人信息、症状表现、诊断治疗方案、护理措施、用药情况、检验结果和影像学表现等详细信息。
这些信息有助于医生对疾病的判断和治疗，为患者康复提供了有效的参考基础。
同时，病历还记录了患者的病情观察和评估、出院记录和随访情况，为医生对疾病的进展进行跟踪和分析，提供了重要的依据和参考。
总体来说，这份病历记录综合全面，对医生和患者都具有重要的指导作用。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
住院病历处方分析点评实例
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间