外科营养
【医学课件】外科营养
2023-11-08
目录
• 外科营养概述 • 外科营养的评估与诊断 • 外科营养的干预措施 • 外科营养的并发症及处理 • 外科营养的未来发展趋势 • 典型案例分享
01
外科营养概述
定义与分类
定义
外科营养是指为满足人体在疾病状态下的营养需求而进行的 专业化营养治疗。
分类
根据疾病类型和需求，外科营养可分为肠内营养和肠外营养 。
案例二：短肠综合征患者的长期肠外营养支持
详细描述
2. 定期评估：定期对患者进行营 养评估，调整肠外营养液的成分 和输注量，以优化患者的营养状 态。
总结词: 短肠综合征患者由于肠道 过短或功能受损，导致营养吸收 障碍。长期肠外营养支持是这类 患者的主要治疗手段。
1. 肠外营养支持：通过静脉输注 方式提供患者所需的所有营养素 ，包括氨基酸、脂肪、糖类、维 生素和矿物质等。
肠内营养适用于胃肠道功能基本正常，但 仍需补充营养的患者。
方法
注意事项
肠内营养可以通过口服补充营养液、奶粉 、食物等，或通过鼻胃管、鼻肠管、胃造 口、肠造口等管饲方式进行。
在实施肠内营养时，需要注意患者的胃肠 道耐受性、营养液的配制、管饲的护理等 问题。
肠外营养
适应症
肠外营养适用于胃肠道功能衰竭或无法耐 受肠内营养的患者。
外科营养的特殊问题及处理
营养不足和过度
外科病人常常存在营养不足和过 度的问题。营养不足时需要增加 营养物质的摄入量，而营养过度
则需要减少摄入量。
胃肠道功能不全
对于胃肠道功能不全的病人，需 要采用其他方法来提供营养，如 通过鼻胃管或鼻肠管进行肠内营 养，或者通过静脉进行肠外营养
。
代谢性骨病
外科病人营养支持
详细描述
胃肠道手术患者需要在术前进行营养评估和干预，术 后根据肠道功能恢复情况进行合理的营养支持。对于 不能经口进食的患者，需要采用肠内或肠外营养支持 ，提供充足的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质 等营养素。同时，需要注意控制输注速度和剂量，以 避免出现不良反应。
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血红蛋白监测
总结词
血红蛋白是反映外科病人营养状况的重 要指标之一。通过定期监测血红蛋白水 平，可以了解病人的贫血状况，及时发 现并纠正贫血。
VS
详细描述
血红蛋白监测通常每月进行一次，如果病 人的血红蛋白水平低于正常范围的下限， 则提示可能存在贫血。此时，应根据病人 的具体情况调整营养支持方案，增加铁、 叶酸、维生素B12等造血物质的摄入。同 时，应密切关注病人的症状和体征，如头 晕、乏力、心慌等，以便及时采取措施。
术后营养支持
术后病人往往存在不同程度的代谢应激和营养不良，给予 适当的营养支持有助于促进病人的康复，减少并发症。
长期禁食或肠外营养
对于需要长期禁食或肠外营养支持的病人，如严重创伤、 大面积烧伤、重症胰腺炎等，给予适当的营养支持有助于 维持病人的生命体征和器官功能。
营养支持的禁忌症
01
严重胃肠道功能障碍
评估病人
制定营养支持方案
实施营养支持
监测和调整
了解病人的年龄、性别、身高、体重、 BMI等基本信息，以及疾病状况、手术史 等，为制定合理的营养支持方案提供依据 。
根据病人的身体状况和疾病特点，制定合 理的营养支持方案，包括营养素的比例、 能量的摄入量等。
根据方案，选择合适的营养支持途径和营 养制剂，进行营养支持。
详细描述
重症胰腺炎患者需要采用深静脉置管进行肠外营养支持 ，根据患者的代谢状态和营养需求，提供适量的能量、 蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养素。同时，需要 注意控制输注速度和剂量，以避免出现不良反应。
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法是一种针对手术患者提供营养支持的治疗方法。
它主要包括以下几种方法：
1. 胃肠道营养支持：通过口服或经鼻胃管、胃造瘘管等途径给予患者营养支持。
可以使用含有蛋白质、碳水化合物和脂肪的特制液体饮食，或者使用部分或全肠外营养来补充营养需求。
2. 肠外营养支持：当患者胃肠道无法接受食物时，通过静脉途径给予患者营养支持。
这通常通过在静脉输液中添加各种营养物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以满足患者的能量和营养需求。
3. 增强免疫营养支持：在外科手术中，炎症反应和免疫功能的抑制常常发生。
通过给予富含维生素、矿物质和抗氧化剂等免疫营养物质，可以改善患者的免疫功能，预防感染和并发症的发生。
4. 胰岛素治疗：对于需要胰岛素治疗的手术患者，外科营养支持疗法也包括控制血糖水平。
这可以通过监测血糖水平，调整胰岛素剂量，并给予适当的营养，以保持患者的血糖水平在正常范围内。
外科营养支持疗法的目标是提供足够的能量和营养，促进患者的康复和愈合，减少手术相关并发症的发生，并提高患者的生活质量。
具体的治疗方法和营养组成根据患者的情况和手术类型的不同而有所调整。
外科营养
（一）肠外营养 腹部大手术后，消化道瘘、穿孔、梗阻， 腹部大手术后，消化道瘘、穿孔、梗阻，肠道炎性疾病 如溃疡性结肠炎或Crohn病 急性重症胰腺炎，短肠综合征， 如溃疡性结肠炎或Crohn病，急性重症胰腺炎，短肠综合征， 严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝功能衰竭等，都是应用 严重感染与脓毒症，大面积烧伤，肝功能衰竭等， 肠外营养的指征。 肠外营养的指征。 1. 肠外营养制剂 （1）葡萄糖 （2）脂肪乳剂 我国成人脂肪乳剂的常用量为：每天1へ2g/Kg 我国成人脂肪乳剂的常用量为：每天1 脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为： 脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为： 长链甘油三酯（LCT） 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） 中链甘油三酯（MCT）
完全肠内营养（TEN）－病人所需的全部营养素完全经胃 完全肠内营养（TEN）－ ）－病人所需的全部营养素完全经胃 肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人。 肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人。 完全肠外营养（TPN）－病人所需的全部能量与氮量（ ）－病人所需的全部能量与氮量 完全肠外营养（TPN）－病人所需的全部能量与氮量（即 全部营养素）从胃肠外供给，可采用腔静脉或周围静脉途径。 全部营养素）从胃肠外供给，可采用腔静脉或周围静脉途径。
临床上可按下列原则选择营养支持方法： 临床上可按下列原则选择营养支持方法： 1. 肠外与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养：凡胃肠 肠外与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养： 道功能正常或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 道功能正常或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。 2. 周围静脉营养与中心静脉营养之间应优先选用周围静脉 营养。 营养。 3. 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4. 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可用肠 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时， 外营养。 外营养。 5. 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。
外科营养详解
• 2、昏迷或不能进食，可管饲； • 3、口服或管饲困难或仍难提高营养，可
肠外营养。
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化
• 一、饥饿时的代谢变化：减少活动和降低基础
代谢率。动用自身的营养储备。
• 1、内分泌及的代谢变化：
• 饥饿时—血糖↓→胰岛素↓，胰高糖素、生长激 素↑→加速糖原分解。
特殊应用膳食
(Medical food,disease-specific products)
• 婴儿用膳食 • 肝功能障碍用膳食 • 肺疾患用膳食 • 创伤用膳食
特殊应用膳食
• 先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳
➢治疗苯丙酮尿症 ➢治疗槭糖尿症 ➢治疗组氨酸血症 ➢治疗酪氨酸血症 ➢治疗高胱氨酸尿症
肠内营养应用准则
• 提供热量对于蛋白质合成极为重要。
• 应激、创伤蛋白质需要量增加。
• 二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂 肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最 大的能源仓库。
• 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 • Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE • 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A • 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A • W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 • BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE • 机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水
– 中等低下
肽类 (水解蛋白)为氮源的配方
– 显著低下
结晶氨基酸为氮源的配方
经肠营养用膳食选择标准
• 蛋白质变应性
对牛奶有变应性 — 大豆蛋白为氮源的配方 对牛奶、大豆有变应性—牛心肌蛋白为氮源的
外科营养知识点总结归纳
外科营养知识点总结归纳外科营养是指在外科手术前、手术中和手术后对患者进行合理的营养支持，以帮助患者尽快康复、减少手术风险、预防手术并发症。
外科营养是外科学和营养学的结合，包括术前营养评估、手术期的营养支持和手术后的营养管理。
下面总结了一些外科营养的重要知识点，希望对大家有所帮助。
术前营养评估术前营养评估是指在患者手术前对其进行营养状况的评估，以确定患者的营养状况和需要进行的营养支持。
术前营养评估包括患者的营养史、体格检查、实验室检查和营养风险评估。
患者的营养史可以包括饮食习惯、体重变化、营养不良症状等，体格检查可以观察患者的贫血、水肿和皮下脂肪等情况，实验室检查可以检测患者的血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白等指标，营养风险评估可以根据患者的营养状况和手术类型来确定患者的营养风险程度。
通过术前营养评估，可以为患者制定合理的营养支持方案，减少手术风险，提高手术成功率。
手术期的营养支持手术期的营养支持包括术中和术后的营养支持，术中的营养支持主要是指在手术过程中对患者的代谢和营养状态进行监测和调整，术后的营养支持主要是指在手术后对患者进行积极的营养支持，促进伤口愈合和康复。
术中的营养支持可以通过调整输液、血糖和代谢物等来维持患者的代谢平衡，术后的营养支持可以通过合理的饮食控制、肠内外营养支持等来提高患者的免疫力和抗感染能力，减少并发症发生。
手术后的营养管理手术后是患者康复的关键时期，合理的营养管理可以帮助患者尽快康复，减少并发症的发生。
手术后的营养管理包括术后饮食指导、饮食调节和饮食管理等方面。
术后饮食指导可以根据手术类型和患者的需求推荐合理的饮食方案，包括流质饮食、半流质饮食、软食等，饮食调节可以通过调整饮食的热量、蛋白质、维生素和微量元素等来满足患者的特殊营养需求，饮食管理可以通过监测患者的营养状态、体重和营养指标来评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案，促进患者的康复和恢复。
外科营养的重要知识点外科营养的重要知识点包括：①术前营养评估是外科营养的基础，它可以帮助医生了解患者的营养状况和需要进行的营养支持；②手术期的营养支持是外科手术成功的关键，它可以帮助患者维持代谢平衡、减少手术风险；③手术后的营养管理是外科手术后患者康复的重要保障，它可以帮助患者尽快康复、减少并发症的发生；④外科营养还包括术后合理的饮食指导、饮食调节和饮食管理，它可以为患者提供更好的营养支持和康复保障。
外科营养支持知识点总结
外科营养支持知识点总结一、外科营养支持的基础知识1. 外科病人的营养风险评估外科病人在手术前通常会经历长期的不适饮食，身体虚弱，消耗过大等问题，这些都会增加手术的风险。
因此，在外科营养支持过程中，首先要对病人进行营养风险评估。
营养风险评估可以通过具体的评估工具进行，包括NRS2002、MUST等，可以全面评估病人的营养状况，为营养支持方案的制定提供科学依据。
2. 营养支持的不同途径在外科营养支持中，通常采用口服营养支持和肠外营养支持两种途径。
口服营养支持主要依靠病人口服营养制剂来满足病人的营养需求；而肠外营养支持则是通过胃管、空肠管或中心静脉营养等方式来进行。
在实际应用中，根据病人的情况和手术类型，可以选择不同的营养支持途径。
3. 营养支持的原则在外科营养支持中，有一些基本的营养支持原则需要遵循。
首先是个体化原则，根据病人的营养风险评估结果和手术特点制订营养支持方案；其次是适量原则，根据病人的需要和机体的代谢情况确定营养素的摄入量；再次是渐进性原则，通过逐渐增加病人的能量摄入，减少并发症的发生风险。
4. 营养支持的监测和调整在营养支持的过程中，监测和调整是非常重要的。
通过监测病人的营养指标和临床症状，及时调整营养支持方案，可以有效地改善病人的营养状况和减少并发症的发生。
二、外科营养支持的术前准备1. 术前营养调理术前的营养调理是为了提前改善病人的营养状况，减少手术的风险。
在术前，可以通过口服高能高蛋白营养制剂或者静脉注射氨基酸等方式来进行营养补充，以增加病人的体力储备和免疫功能。
2. 术前的胃肠道准备在外科手术前，通常需要对病人的胃肠道进行准备，以减少手术后的并发症风险。
在这个过程中，可以考虑采用胃管或者肠内营养制剂来进行胃肠道营养支持，或者采用清肠剂来清洁肠道，以减少手术后的感染和并发症风险。
三、外科营养支持的术中营养支持1. 术中的能量代谢和肠道屏障功能在外科手术过程中，机体的代谢和肠道屏障功能会发生改变。
营养对症治疗学(2024版)
外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
功能不全者。 (9)其他
外科营养- EN- 禁忌症
(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期
肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链 氨基酸含量较高(大元素HA)
肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需A A和组AA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮 的蓄积(大元素RA)
呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪 含量的肠内营养配方
增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰 胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等 可增加免疫功能
外科营养支持的基本原则
外科营养支持的基本原则
1. 确认患者的营养风险：患者首先应接受营养风险筛查和评估。
该评估可以包括人体成分分析，营养状态指标和评估患者的一般状态和病史。
这将有助于制定最佳的营养治疗计划。
2. 目标是达到足够的营养：外科营养支持的目的是提供足量的营养和能量以支持患者的康复。
通过提供正确类型和量的营养，可以提高手术的成功率和降低患者的住院时间。
3. 个性化的营养计划：外科营养支持的计划应根据患者的个人需求进行制定。
包括了患者的年龄、性别、体重、身高、体质指数、生理状况、病史和饮食选择等。
4. 联合治疗：外科营养支持应与其他相关的治疗一起进行，如手术治疗、药物治疗等。
营养治疗是整体治疗方案的一部分，而不是替代药物治疗的方式。
5. 监测和评估：营养治疗需要监测和跟踪患者的营养状态和反应。
适当的监测将帮助指导营养治疗计划的调整，并在改进和维护患者营养状态上发挥作用。
6. 合理使用：营养支持的方法应当是合理使用。
营养补充剂和特殊食品应在必要时使用。
在设计治疗方案时，应优先考虑食物作为首选营养来源。
外科学营养支持
01 感染并发症
02
局部感染 导管性败血症 肠源性感染
三.代谢并发症
1 糖代谢紊乱
3
与输入氨基酸液有关
的代谢异常
5 微量元素缺乏症
2 必须脂肪酸缺乏症 4 电解质及酸碱紊乱 6 维生素缺乏症
四.其他并发症
肝胆系统异常
肠管滴人 要素饮食．不需 消化，可经小肠 吸收．可以提供 各种必需营养素 满足病人的代谢 需要
手术名称 营 养 状 况 评 估 记 录 单
床 号营 养 评 价
住院号
身高
姓 名 ( c m)
BMI
入院诊断
手术日期
性别
实际体重
( 年K g龄)
目前诊断
手术名称
血清白蛋白
( g/ L)
血 清 前 营蛋 养白 (评g / L价)
身高
( c m)
白 细 胞 （ ×B M1I 0 9 / L ）
实际体重
( Kg)
营养支持时间
营养处方编号
TPN 配 方
EN 配 方
（无）
医师
日期
医师
日期
龙 华 医 院 临 床 营 养 支 持 巡 视 记 录 单 （肠外营养）
营养处方编号
姓名
住院号
床号
肠外营养支持途径
a. 中 心 静 脉
b. 周 围 静 脉
观察内容 与导管有关的并发症
a.空 气 栓 塞 b. 导 管 栓 子 形 成 c. 导 管 头 端 异 位 d. 大 血 管 、 心 脏 壁 穿 破 e. 静 脉 炎 、 血 栓 新 成 形 成 及 栓 塞 f. 气 胸 、 血 胸 、 血 气 胸 、 纵 隔 血 肿 g. 穿 刺 部 位 的 血 管 、 淋 巴 管 、 神 经 损 伤 及 皮 下 气 肿 h. 心 律 紊 乱 、 心 脏 骤 停 g. 日期 情况记录
外科营养的名词解释是什么
外科营养的名词解释是什么外科营养的名词解释是什么？外科营养是一门专注于提供手术患者所需要的适当营养支持的学科。
在手术和外伤后，患者的营养状态往往会受到严重影响，而外科营养旨在通过合理的饮食、补充营养物质和支持治疗等方式，促进患者的康复和恢复。
一、为什么需要外科营养？手术操作和创伤都会对患者的新陈代谢产生不良影响，从而导致体重下降、免疫力下降和营养不良。
此外，手术过程中可能出现消化道功能减退、食欲不振和吸收障碍等问题，这些都对患者的健康产生负面影响。
因此，外科营养在此时显得至关重要。
通过优化患者的营养需求，外科营养可以在手术后提供适当的支持，促进伤口愈合，缩短住院时间，并减少并发症的发生率。
二、外科营养的方法1. 葡萄糖调节在手术前或手术后，葡萄糖调节可以通过静脉输液来提供额外的能量供应。
这对于手术后需要额外能量的患者非常重要，因为他们的能量消耗更高。
2. 营养液营养液是一种特殊的液体，可以通过静脉输液或胃肠管饲喂来提供营养物质。
它包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质和微量元素等成分。
患者可以根据自身的情况，选择适合自己的营养液。
3. 补充剂在手术后，患者可能因为消化不良或饮食限制而无法获得足够的营养。
在这种情况下，外科医生可以建议患者服用补充剂，如维生素、矿物质等。
这些补充剂可以帮助患者满足身体所需的营养需求。
三、外科营养在临床实践中的应用外科营养在实际临床中有着广泛的应用。
它不仅可以用于治疗手术患者，还可以用于治疗恶性肿瘤、烧伤患者和各种慢性疾病的患者。
外科营养可以通过合理的调节和改善患者的营养状况，改善其生活质量，减少疾病复发风险，促进康复。
四、外科营养的挑战和发展方向尽管外科营养在临床实践中的应用已经取得了一定的成绩，但仍存在一些挑战和问题。
例如，由于每个患者的情况不同，对于外科营养的个体化处理仍然是一个难题。
此外，外科营养的研究也需要更深入的探索，以便为临床实践提供更准确的依据。
外科营养
4. 不能从胃肠道正常进食，如高位 肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、 小肠过短等。 5. 肿瘤患者放﹑化疗反应过重。 6. 特殊病情: 肝衰﹑肾衰，坏死性 胰腺炎。
二﹑ 肠外营养制剂
1. 葡萄糖: 是主要的能源物质。有节省 蛋白质的作用。 2. 脂肪乳剂：是重要的能源。 3. 复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。 含有人体合成蛋白质所必需的8种必 需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最 理想的氮源。
六﹑并发症(Indication)：
1. 代谢性并发症 （1）补充不足：电解质紊乱，微量元素
缺乏，必需脂肪酸缺乏等 （2）糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性
非酮性昏迷，肝功能损害。 （3）本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石，
胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减 退。
2. 技术性并发症： 因输注操作有误引起。气胸﹑血胸和 血肿最多见。血栓﹑神经损伤及 导 管折断是常见的并发症。空气栓塞是 最严重的并发症。
6. 创伤或感染后期，经治疗，病情好 转，由于神经－内分泌系统的重新调 节，重要器官功能恢复正常。如能供 给足够的能量和蛋白质（氨基酸）， 体内蛋白质的合成＞分解，由负氮平 衡转为正氮平衡，此期称为合成期。
第三节 肠外营养
定义：系指通过静脉途径给予适量的蛋 白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、 电解质、维生素和微量元素，以达到营 养治疗的方法。
七﹑ 肠外营养的检测
1. 全身情况：有无脱水，水肿，发热，黄疸 等。 2. 血清电解质﹑血糖及血气分析：开始每天 测定，以后每周1－2次。 3. 肝肾功能：美1－2周1次。 4. 营养指标：
第四节 肠内营养
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能 者，营养支持应首选肠内营养。其过程 符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持 胃肠道功能。肠内营养无严重并发症， 简易安全，经济是其最大优点。
外科营养
外科营养由于各种原因造成不能进食或进食不足而给予的营养叫外科营养。
分为两种：1、全胃肠道营养(TEN Total Enteral Nutrition)。
.2、全胃肠道外营养（TPN Total Parenteral Nutrition)。
人体的营养分为六类：糖(淀粉)：为人体主要供热源。
脂肪：提供热能及必需脂肪酸。
蛋白质：成份为氨基酸，合成体内各种蛋白质及各种酶。
水和电解质：维持体内内环境的稳定。
维生素类：分为脂溶性和水溶性维生素，是人体代谢的必需物质。
微量元素，参与各种代谢。
从营养学角度看，这六种物质缺一不可，但由于体内的储存，有些物质短期内不易变化，如微量元素等；有些物质变化较快，如糖、水分等，但最主要的是蛋白质代谢，没有蛋白质，体内各种代谢均不能进行。
何谓营养障碍，一个人每天消耗的热量与摄入的热量不平衡即为营养障碍，消耗量大于摄入量为营养不足，反之为营养过剩。
我们今天只讨论营养不足。
一个正常人静息状态下需要的热量是25kcol/kg/day。
一个正常人正常活动需要1800-2000kcol/day。
当一个人摄取热量不足或消耗过大造成营养障碍时，机体会发生那些变化，下面分别讨论。
一、禁食时机体变化此时机体消耗的热量并没有增加，而是由于摄入热量不足。
此种情况多见于绝食或没有食物时，此时机体的变化主要有以下几个方面：1、代谢方面：机体由于饥饿，其代谢活动将有所调整，表现在基础代谢下降，机体活动减少。
由于代谢率下降某些代谢活跃的脏器如肝脏、胃肠道的重量将有所下降。
2、机体成分有所改变：水分超比例丢失，脂肪大量丢失，蛋白质减少。
3、蛋白质代谢紊乱：由于肝糖元储备较少，仅供24h消耗，因此在饥饿早期蛋白质分解增加，尿氮排出量增加，每天排出量约10一15g/天，随后由于脂动员启动，脂肪分解增加，蛋白质分解下降，尿素氮排出量减少约2一4g/d。
二、创伤及严重感染的代谢变化主要为：能量代谢增加，蛋白质分解增加，糖代谢紊乱，体重下降。
外科病人营养支持的护理
肠内营养支持
肠外营养支持
对于无法经口进食或进食不足的病人，可 以通过肠内营养支持提供营养素，如鼻胃 管、鼻肠管等。
对于存在严重胃肠道功能障碍的病人，可 以通过肠外营养支持提供营养素，如静脉 输注营养液等。
03
术后营养支持的护理
术后营养支持的原则与目标
原则
根据患者的手术类型、身体状况及术 后恢复情况，制定个性化的营养支持 方案。
重要性
对于外科病人而言，营养支持能 够改善其营养状况，提高免疫力 ，降低并发症风险，促进伤口愈 合，提高生活质量。
外科病人的营养需求
能量需求
维生素和矿物质需求
外科病人需要足够的能量以支持伤口 愈合、组织修复和日常活动。
维生素和矿物质是维持正常生理功能 所必需的营养素，外科病人需要摄入 足够的种类和数量。
。
加强团队沟通与协作的措施
定期召开团队会议
团队成员定期召开会议，讨论患者的病情和营养状况，共同制定和 调整营养支持计划。
建立有效的沟通渠道
团队成员之间保持密切联系，及时沟通患者的病情变化和营养支持 效果，确保信息的准确传递。
加强培训和教育
团队成员不断学习和更新营养支持的知识和技能，提高团队协作和沟 通的能力。
心理护理在营养支持中的作用
缓解焦虑情绪
通过心理干预，帮助病人缓解因疾病和治疗带来 的焦虑情绪，改善食欲和消化功能。
增强信心
鼓励病人积极面对疾病和治疗，相信通过合理的 营养支持和治疗能够康复。
促进合作
与病人建立良好的护患关系，提高病人对营养支 持的依从性，促进病人与医护人员的合作。
提高病人营养知识水平与自我管理能力
目标
满足术后患者的能量和营养需求，促 进伤口愈合，减少并发症，提高患者 生活质量。
外科营养
第一节
人体的基本营养代谢
㈠蛋白质和氨基酸代谢 必须氨基酸（EAA）
氨基酸（蛋白质的基本单位） 非必须氨基酸（NEAA）
必须氨基酸 非必须氨基酸：体内合成率低，机 体需要时须体外补充，故也称条件 必须氨基酸。 如谷氨酰胺、精氨酸等。 在临床上把NEAA和EAA放在同等 重要的位臵上。
ⅱ三甲基组氨酸的测定：反映机体蛋白 质分解量 ⅲ内脏蛋白的测定包括白蛋白，转铁蛋 白、前白蛋白浓度的测定。 表12—1 ⅳ淋巴细胞计数反映机体免疫状态 ⅴ氮平衡试验主要是尿中的尿素氮含量 的测定。
第二节外科病人的代谢变化
㈠饥饿时的代谢变化（简述） 机体对饥饿的代谢反应是调节 机体的能量需要，其反映的唯一 目的是维持生存
营养支持的方法
营养支持分为肠内、肠外两大类，选择的依 据是：①病人的病情是否允许经肠道进食， 禁食本身也是治疗②胃肠道供给量是否可满 足病人需要③病人胃肠道功能是否紊乱④病 人有无肠外营养支持的禁忌。
第三节肠内营养
凡胃肠道功能正常或存在部分功能者， 营养支持时应首选肠内营养。 营养制剂由肠吸收入肝，合成机体所需 的各种营养成分，符合生理状态，可以 预防肠粘膜的萎缩，无严正常代谢 及饥饿创伤引起的代谢变化。 2．掌握肠内营养（EN）和肠外营 养（PN）的使用方法和并发症。 3．外科病人营养代谢的重要性。
概论
●二十世纪对外科营养学重要性的认识以及 发展。 ●机体的营养状态与患病率和死亡率密切相 关。 ●外科病人有很大一部分实际上都存在营养 不良 ●对机体代谢有足够的认识建立有效的输入 途径，符合生理，副反应小的营养制剂是临 床营养支持治疗的重要保证。
能量需要公式 男性基础能量消耗（kcal） =66.5 + 13.7×体重+ 5.0×身高- 6.8×年龄 女性基础能量消耗（kcal）=655.1+ 9.56×体重+ 1.85×身高-4.68×年 龄
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<1.2
<800 <-15
白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白
营养不良的分类和特征
消瘦型营养不良（marasmus）
主要是能量缺乏，人体测量指标值下降，但血清 蛋白水平可基本正常。
恶性营养不良（Kwashiorkor）
主要是蛋白质缺乏，人体测量指标值基本正常， 血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。
＞70岁者，加1分
重度 （3分）
患者需在ICU机械通气支持， 其蛋白质需要增加，不能人工 营养支持满足，但通过人工营 养可使蛋白质分解和氮丢失明 显减少。
年龄
营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分
营养评定
肠内营养 短期 胃肠造瘘 是 胃肠功能是否良好 长期 鼻胃管饲 短期 周围静脉 否 肠外营养 长期 中心静脉
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
疾病不同，却会遇到同样的问题？
创伤
外科重症
内科重症
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
呼吸肌衰弱 机械通气延长
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
营养状况的评定
人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。
营养评价内容
1.体重 ：体重低于标准体重的15%。 2.体质指数（BMI） BMI=体重（kg）/（身高（M））2 。正常值18.5 ～ 23。 3.三头肌皮皱厚度（TSF） 间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.9～13.7/18.1mm 。 4.上臂周径(AMC) 判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM) 。 5.肌酐身高指数（CHI） 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。
四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录
经过49天的坚持，陈建 民挑战成功，从而成为 世界上忍耐饥饿时间最 长的人。 这次挑战行动引起了国 内外媒体的关注，英国 天空电视台、中国中央 电视台、新华社等国内 外媒体都对此进行了采 访。本网此前也对此进 行了追踪报道。
创伤、感染后的代谢变化
混合型（marasmic kwashiorkor）
蛋白质—能量缺乏型，可伴有脏器功能障碍，预 后差。
营养风险筛查方案
欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。《NRS2002》方案采用评分， 对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持， ＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NRS。
肠外营养制剂
肠外营养制剂
营养状况评定
8月5日因“神经性厌食症”住院于 精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后， 感全身麻木伴吐字不清，遂转入我 院急诊，神经科以“神经性厌食症； 恶液质；电解质紊乱”留院治疗。
近两年来因精神压力导致饮食减少， 体重由48Kg降至21.5 Kg，曾就诊 于多家医院。消化道造影示：胃下 垂,消化功能减退。2006年起闭经。
外科营养
朱 曦 北京大学第三医院危重医学科
为什么要进行营养支持
50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人 只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状 态下分解加速，底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症，病死率增加
-20 -10 0
多发性创伤 腹膜炎 长骨骨折 严重感染 +人工通气 5-25 13-31 28-55 52-72
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
正常
代谢率变化百分率
烧伤面积 10-20% 20-30% 30-40% 40- 50- 6050% 60%70%
机体代谢变化： 胰高血糖素↑ 生长激素↑ 儿茶酚胺↑
肝糖原
血糖上升
糖原分解 糖异生
蛋白质水解↑
肌糖原
脂肪水解↑
四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录
2004年3月20日下午2时35分， 陈建民被工程车升至15米高、 专为其制造的透明玻璃房内， 他在里边禁食49天，挑战美 国魔术师大卫· 布莱恩创造的 “禁食43天吉尼斯世界记 录”。 5月7日电 7日下午15时35分， 被媒体誉为“东方超人”的 四川泸州市中医陈建民成功 挑战饥饿极限49天，走出玻 璃屋。至此，他也成功的创 造了禁食的吉尼斯世界记录。
目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需 要接受PN、EN支持。
营养状态评分
营养状态受 损评分
营养状态 正常营养状态 3个月体重丢失＞5%，或 摄食量比正常低25%~50% 一般情况差，或2月体重丢 失＞5%，或摄食量比正常 低50%~75%
疾病严重程 度评分 没有 （0分） 轻度 （1分） 中度 （2分）
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应 消化道结构功能受损 摄食困难
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
摄入能量和 营养物质不足 机体对能量和 蛋白质的需要增加
营养不良——并发症、死亡率
重症患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
称为合成期
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营 养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增 大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发 展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
IL－1β IL-6 TNFα
儿茶酚胺↑ 胰高血糖素↑ 促肾上腺皮质激素↑ 肾上腺皮质激素↑ 抗利尿激素↑ 白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮
胰岛素抵抗
水钠潴留
高代谢状态
糖利用↓ 蛋白分解↑ 脂肪分解↑ 氮排出↑ 静息能量 消耗↑
高血糖 高尿糖
创伤/感染后外科病人的能量变化
中小 中度 手术 禁食 后 -14-0 -2-4
应激时的能量消耗与蛋白丢失
应激状况下氮的移动
创伤或感染时机体代谢的特点：
机体能量消耗增加
创伤或感染时，能量消耗增加20～40% 大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％
糖异生及脂肪动员增加 胰岛抵抗
创伤或感染时机体代谢的特点：
水电解质及酸碱平衡失调 负氮平衡期
称为分解代谢期
正氮平衡期
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
重点内容
饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养
饥饿时的代谢变化
饥饿血糖下降
保护性措施： 胰岛素分泌↓ 人的活动↓ 基础代谢率↓
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养不良的诊断
参数
体重（理想正常值的%） 体质指数 三头肌皮周厚度(正常值的%) 上臂肌围(正常值的%) 肌酐身高指数(正常值的%) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L)
正常范围
>90 18.5~23 >90 >90 >95 >30 2.0~4.0
营养不良 轻度 中度 重度
80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0
60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5
<60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0
前白蛋白(g/L)
总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
>2
>1500 ±1
1.6~2.0
1200~1500 -5~-10
1.2~1.5
800~1200 -10~-15
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
创伤
急性肾功能衰竭 患 者 类 型 肝功能不全及 肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全
胰岛素抵抗 （Insulin resistance， IR）
是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一 定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性 降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外 周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量 供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大 量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低， IR的机理： 1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血 糖素、GH。 2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调， 皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。