高龄冠心病患者介入治疗围手术期的风险管理

高龄冠心病患者介入治疗围手术期的风险管理摘要：近年来高龄患者接受心脏介入治疗的病例日益增多。

由于高龄患者本身的生理、心理、病理的特点，手术难度和护理难度增加、并发症发生率高，通过加强对病人术前、术中、术后的护理问题进行客观分析和评估，提出了预见性的观察和护理的重点，实施有计划、有目的、系统的观察和有效护理，明显减少了高龄患者围手术期的并发症，降低了死亡率。

关键词：高龄患者心脏介入围手术期预见性观察和护理【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0123-02近年来，随着介入微创技术的不断进步，介入器械的日趋高尖，介入治疗的适应症越来越宽，伴随着老龄化的社会进程，每年接受心脏介入治疗的高龄患者日趋增多，高龄患者由于身体各器官功能的衰退，对手术耐受性差，而且多伴有高血压、糖尿病、肾病、脑卒中等基础病，血管病变多为多根多处弥漫性病变、钙化病变，介入手术的操作难度增加，因此，随着年龄的增加，围手术期的风险也增加，如何加强高龄患者围手术期的风险管理、降低并发症的发生，是心内科护士面临的护理难题，作者通过对2005年至2010年208例病例行回顾性分析，总结了高龄患者围手术期的风险管理体会。

1临床资料我院心内科自2005年至2010年共行心血管介入手术628例，其中70岁以上的高龄患者208例，男113例，女95例，行冠脉造影133例，pci70例，单纯球囊扩张3例，对该组患者在围手术期均加强了预见性的观察和护理，降低了并发症的发生率和死亡率，结果208例病例中发生局部出血、血肿8例，血管迷走反射3例，反应性低血压4例，再灌注心律失常10例，碘过敏1例，均经及时观察发现及时处理；208例均恢复良好，一周左右出院，无一例死亡。

2风险管理对策2.1术前护理。

2.1.1术前充分评估。

责任护士在病人确定手术后要及时与医生和病人进行有效的沟通，参加并认真听取术前讨论，详细了解患者的基础病和合发症，心脏各腔室大小，射血分数，有无心律失常，血糖、血脂、血压的控制情况，术前用药，拟采取的手术方式，肝肾功能及病人的心理需求等，根据收集的主客观资料准确客观的评估病人的各脏器功能和围手术期存在的主要护理问题，预测手术风险和手术护理的重点，使围手术期护理工作有的放矢。

2.1.2术前准备。

病人准备。

①心理因素对手术的顺利进行产生直接或间接影响，不良的情绪刺激往往会增加手术风险，导致不良事件的发生，因此术前必须了解病人的心理问题，高龄患者由于文化程度差异，对疾病知识了解甚少，更不了解手术的程序及术中感受，担心手术中会有意外，昂贵的手术费用，万一手术不成功会给家庭子女带来经济负担和压力，往往会产生紧张、恐惧、忧虑的心理，甚至拒绝手术，责任护士针对患者的不同心理问题，采取有针对性的心理护理，以耐心温和的态度告知病人手术的目的、必要性、安全性、手术过程及术中感受，主持手术的教授资质，请同种手术的病例现身说法，消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使其有足够的信心和良好的心态应对手术，增加手术的安全性。

②术前常规护理，了解病人术前用药的落实情况，作allen实验，了解病人桡动脉情况，初步确定病人血管入路，对手术后需卧床休息24h的患者（如外围血管闭塞或弯曲程度厉害的病例）术前2-3天强化训练床上大小便，避免术后尿潴留和大便不畅增加病人生理及心理上的不良感受，引发出血及不良事件的发生。

③饮食管理：原则上不需禁食，进食清淡易消化的半流质饮食，食量为平时的70%～80%。

避免高龄患者由于手术时间长对手术的耐受性差，同时避免饥饿的刺激引起迷走神经张力的增加导致术中术后低血糖、反应性低血压的发生。

④介入室环境的准备：做好相关急救器材、药品的准备，保证完好率100%，调节好室温。

2.2术中护理2.2.1术中心理支持。

病人入介入室，介入护士热情接待，全心护理，主动介绍介入室环境，消除陌生感，巡回护士术中站在病人能看得见的地方，经常给予病人肢体语言，随时告知手术进展情况，鼓励病人及时说出术中感受，对患者出现的不适症状及时处理和解释，使病人有安全感。

2.2.2术中并发症的观察和处理。

介入护士熟练掌握各种仪器、设备的使用，准确娴熟地完成术中配合，同时加强术中监测。

在导管通过瓣膜口或刺激到心室肌时，极易发生各种心律失常，尤其是室性心律失常居多；闭塞血管通过球囊扩张和支架植入后也易发生再灌注性心律失常，应密切监测，发现异常及时提醒医生根据心律失常类型及时给予处理；在处理左主干病变、分叉病变、钙化病变、支架后再狭窄病变时由于球囊扩张及支架植入困难容易出现无复流、急性血栓栓塞、血管内膜撕裂致损伤性夹层及冠脉穿孔致急性心包填塞等不良事件的发生[1]，术中应严密监测动态心电、血压的变化及病人有无胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现，及时发现上述并发症及时报告紧急处理，208例患者中10例发生各种心律失常，针对心律失常的类型及时作出处理，2例血管迷走神经反射，2例由于疼痛和饥饿刺激致反应性低血压，经加强补液及给予阿托品0.5mg iv后症状缓解，5例病人术中轻微胸痛不适，给予消心痛10mg舌下含服后症状缓解，1例手术过程中出现口唇、嘴角发麻，轻微胸闷等碘过敏反应，静推地塞米松10毫克后症状缓解。

2.3术后护理。

2.3.1出血的观察和护理。

高龄患者由于基础疾病和肝肾功能的影响出血事件的发生率高，因此围手术期需加强对出血事件的观察。

出血有穿刺口局部出血和使用抗血小板药物导致的出血，术后穿刺口常规压迫6-8小时，经股动脉造影者患肢制动24h，沙袋压迫6-8h，经常检查穿刺口局部有无渗血及血肿，病人大小便的颜色、性状，皮肤黏膜的出血情况等。

行股动脉穿刺者卧床期间加强大小便的指导，避免不当的排便方式发生股动脉出血或血肿，同时避免尿潴留，对确实不习惯床上排便的患者及时行导尿术，一次放尿不超过500ml：尤其对pci术后病人，由于双联抗凝剂的应用更要加强出血并发症的观察，及时的协助医生调整治疗剂量。

2.3.2血管迷走神经反射的预防。

是临床上常见且严重的并发症之一，高龄患者此类并发症发生率更高，我们根据血管迷走神经发生的原因采取针对性的防范对策。

如拔管前积极做好病人心理支持，告知拔管疼痛很少，不会有危险，消除紧张心理，术后立即进食，鼓励病人多饮水，遵医嘱补充液体，一方面促进造影剂的排泄，防止造影剂肾损害，另一方面提高血容量，防止反应性低血压的发生，拔管前根据病人对疼痛的耐受可适当追加麻醉剂，同时备好阿托品、多巴胺等急救药品和器材；拔管时动作轻柔，操作正确，避免大面积强力按压，按压力度以触摸到足背动脉搏动为宜，拔管后严密监测病人面色、心率、心律及血压情况，一旦发生，遵医嘱积极抢救处理，208例中1例高龄患者发生此类并发症，经积极抢救处理症状缓解。

2.3.3心包填塞和急性血栓栓塞的观察和护理。

此类并发症发生率低，术后入ccu病房，立即上心电监护，严密观察病人动态心电、血压的变化，作床边心电图，了解病人心肌缺血症状有无改善，经常询问病人主诉，一旦发生胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等症状，立即做床边心电图，观察有无新的导联出现st-t的改变，并与术前心电图做对比，必要时床边b超，观察确认有无急性心包填塞和急性血栓栓塞并发症的发生，一旦发生需分秒必争的抢救处理，208例中无一例心包填塞和急性血栓栓塞并发症的发生。

2.3.4外周血管并发症的观察及处理。

2.3.4.1经股动脉途径者。

①血栓形成或栓塞：导引钢丝或导管损伤血管内膜或斑块脱离，可引起动脉血栓栓塞或者是压迫动脉穿刺部位不当也可引起动脉血栓形成[1]，术后应密切观察术侧下肢动脉搏动情况，观察皮肤温度、颜色、有无疼痛，并与对侧下肢作对比，必要时可检测spo2，以早期发现下肢缺血情况，一旦发生及时报告处理。

②动静脉瘘：高龄患者血管脆性大、硬化程度高、少数病人因术中穿刺困难，反复穿刺，易形成动静脉瘘，应定时检查局部有无连续性杂音，搏动性包块等。

③假性动脉瘤：由局部出血引起，术后减少下肢活动，注意穿刺部位的加压包扎止血，多可预防发生。

2.3.4.2经桡动脉途径者。

①桡动脉闭塞：发生率低，预防此类并发症术前需常规作allen实验，术中充分抗凝，术后及时解除包扎，术后早期每15至30分钟观察患肢一次，以后根据情况每小时放松压迫器一次，严密观察患肢血运、颜色、桡动脉搏动情况。

②桡动脉痉挛：最常见，预防此类并发症术中需充分麻醉，选择合适的手术器械，操作中认真细致，必要时经动脉鞘内注入硝酸甘油[2]。

③前臂血肿：常因导引钢丝误入桡动脉分支血管引发穿孔所致，需在透视下推送导引钢丝及导管，如果遇到阻力不能强行推送，术后护士要加强观察，及时识别前臂血肿的发生。

一旦发生用弹力绷带加压包扎或血压计袖带进行压迫止血，抬高患肢，外敷冰袋。

2.3.5造影剂肾病的预防。

老年患者特别是合并糖尿病、肾功能不全的患者，造影前积极给予水化疗法，（心功能不全的病人受限制），术后增加补液量，鼓励病人多喝水，24小时饮水量大于2500ml，增加尿量降低造影剂结晶，减少肾损害，术后积极监测肾功能，记录24小时尿量，观察有无尿少、水肿、乏力等表现，监测血糖、血压，以减少诱因，术后24小时不进食高蛋白饮食，护理人员要细心观察，加强识别，积极预防，可明显降低发生率。

3总结综上所述，高岭患者因介入手术围手术期存在各种风险及不利因素，要求心内科护士必须有高度的责任心和良好的专业素质，针对高岭患者的特殊的生理、心理、病理的特点，对病人术前、术中、术后的护理问题进行综合分析，提出预见性的观察和护理的重点，制订围手术期的护理计划，切实加强高龄患者围手术期的风险管理，体现以“病人为中心”的理念，实施有计划、有目的、系统的预见性观察和护理，才能提高高岭患者围手术期的安全性，降低并发症的发生率。

参考文献[1]2010年冠心病介入治疗指南解读[2]姜铁民.冠心病pci并发症的防治心血管网.第六版.2011，9，id35042。