医疗文书书写基本规范

住院病历的内容
? 国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年 下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自 2014年1月1日起施行。
? 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院 记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同 意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手 术 清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记 录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意 书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、 病重（病危）患者护理记录。
? 意义：法律、医疗质量、科研、教学等
基本要求
? 客观、真实Βιβλιοθήκη Baidu准确、及时、完整、规范。
? 墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。
? 打印的病历应当符合病历保存的要求。
? 语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
? 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
医疗文书书写规范
2018年06月09日
目 录
1 住院病历书写规范 2 门诊病历书写规范 3 病案首页填写要求 4
*病历要求中贯穿着医疗行为规范
和法律内涵
? 病历是临床工作过程的全面记录 ? 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 ? 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情
况
? 病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、 分析等
? 实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。
? 时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。
病历记录的文字规整要求 ? *从“病历的法律效应”来理解 ? *“纂改病历即为医疗事故” ? 修改： 双线划（保留原记录清楚、可辨），修 改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审 查修改下级医务人员书写的病历。 ? *书写时错误的修改 ? *事后发现错误的修改 ? *上级医师的修改 ? *重抄病历页的处理