医疗保险支付方式改革的探索分析
探索区域内“清单式”按病种付费推进医保支付方式改革
为保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费 用不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行，张 家港市自 2014 年起，根据国家、省、苏州市关于 深化社会基本医疗保险支付方式改革精神，市医 保局通过吸收周边地区的操作实践经验，结合同 级医院相关病种的平均价格，试点推出部分病种 进行按病种付费结算，实施以来，有效促进了医 疗机构的管理模式改革，削减了过度医疗，降低 了医疗成本，为医保基金支付方式改革探索了道 路，积累了经验，但仍存在难以适应新形势和政 策要求等问题。为此医保局成立后，专题对全市 按病种付费实施单位开展调查研究，发现原来实 施的按病种付费存在较多问题：
2. 遴选按病种付费病组。在疾病诊断和手术 操作分类编码的统一基础上，经过对 2020 年 1 至 5 月张家港市住院患者医保大数据分析，得出常 见病组 207 个，并根据临床路径和诊疗规范明确、 并发症和合并症相对较少，诊疗技术成熟、医疗 质量可控、安全的原则，选取了 143 个病组 249 个病种（占住院人次 69.08%）。
42
（二）实施网络信息化查询监管 为了实现按病种按路径付费清单查询创建维 护智能化，便于推行按病种医保结付政策的实施， 我们梳理现行医药服务价格目录、收费组套目录、 药品价格目录、医用材料目录，分类建立价格基 础数据库。同时，以国临 2.0 的疾病目录和手术 目录为分类标准，将制定的按病种付费结算标准 进行整合，建立按病种付费清单数据库。通过网 络软件，实现各项医药（医疗服务、药品、耗材） 价格与按病种付费清单的关联，建立张家港市清 单式按病种付费实用查询监管系统，及手机移动 小程序，并在全市医疗机构进行推广应用，实现 张家港市按病种付费智能化。 （三）完善考核配套政策 为了确保《张家港市医疗保险“清单式”按 病种付费病种目录和结算标准（2020 版）》的顺 利实施，进一步明确了各级各类医疗机构的按病 种付费完成率、考核规则等配套政策。 1. 明确按病种结付完成率。手术类疾病按 病 种 付 费 完 成 率： 三 级 医 院 ≥ 80%、 二 级 医 院 ≥ 85%、一级医院≥ 90%；非手术类疾病按病种付 费完成率：三级医院≥ 25%、二级医院≥ 30%、一 级医院≥ 35%。 2. 制定考核规则。制定了不得通过降低入院 标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊疗收费 项目等方式，将不符合条件的病例纳入按病种结 算。不得以按病种结算标准或其他考核指标为由 拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住院；不得 在中途办理出入院手续；不得要求未达到出院标 准的参保人员提前出院、自费住院或住院期间门 诊外配自费药品、耗材等。单例医疗费用占相应 病种结算标准小于 70% 的，将按实结付。 （四）加强政策宣传培训。 为了提高全市医务人员对“清单式”按病种 付费工作的认识，在召开“清单式”按病种付费 实施动员部署会议的基础上，专门组织成立了“清 单式”按病种付费实施方案宣讲组，深入全市各 医疗机构，开展了 31 次“清单式”按病种付费政 策宣传和实操培训，培训了 42 家医疗机构 1600 余人次。
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
医疗保险支付方式的改革与探索研究
医疗保险支付方式的改革与探索研究近年来，随着医疗技术的进步和人们对健康的重视，医疗保险支付方式的改革成为一个备受关注的话题。
传统的医疗保险支付方式存在诸多问题，如费用过高、报销流程繁琐等，亟需进行改革与探索。
一、医疗保险支付方式的问题传统的医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即患者先支付医疗费用，然后向保险公司申请报销。
这种方式存在着两个主要问题。
首先，费用过高。
由于医疗费用的不断上涨，患者往往需要支付较高的费用，给患者造成了经济上的负担。
其次，报销流程繁琐。
患者需要填写大量的报销资料，并经过多次审核才能获得报销，这不仅浪费了患者的时间和精力，也增加了保险公司的工作量。
二、医疗保险支付方式的改革针对传统医疗保险支付方式存在的问题，我们需要进行改革与探索，以提高医疗保险的效率和便利性。
一种可行的改革方式是引入第三方支付平台。
通过第三方支付平台，患者可以直接向医院支付医疗费用，而不需要先行垫付。
这样可以避免患者因费用过高而造成的经济负担。
同时，第三方支付平台可以与保险公司进行数据对接，实现即时报销，减少报销流程的繁琐性。
此外，第三方支付平台还可以提供更多的服务，如健康咨询、用药指导等，帮助患者更好地管理自己的健康。
三、医疗保险支付方式的探索研究除了引入第三方支付平台，还可以通过其他方式进行医疗保险支付方式的探索研究。
一种可行的方式是建立医疗保险预付制度。
在这种制度下，患者可以预先向保险公司缴纳一定的费用，用于支付未来可能发生的医疗费用。
这样可以避免患者因突发疾病而无法及时支付医疗费用的情况发生，提高了患者的就医便利性。
同时，保险公司可以通过精确的风险评估，合理确定预付费用的数额，从而保证保险公司的可持续发展。
另外，还可以探索建立基于绩效的医疗保险支付方式。
在这种方式下，医疗机构的报酬将与医疗质量和效果挂钩，而不再仅仅以服务的数量为依据。
这样可以激励医疗机构提供更高质量的医疗服务，提高患者的满意度和就医体验。
我国医疗保险支付方式改革探讨
方式的广泛关注。文章通过论述 医疗保险支付方式改
革的 重点 、 难 点 和对 策这主 要 的三个 方面 ， 对 医疗保 险 支付 方式 改革提 出一 条 明确 的思路 ，以促进 医疗保 险
疗救治和对保 险制度的支持都有很重要的作 用。医疗保险赞
用 的支 付 为医疗 保 险分 摊和 减 少风 险损 害 的功 能 奠 定 了基础 ，
二、 医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性
我 国 目前 主要 的医疗 保 险 支 付 方式 仍 然 是 按 服 务项 日付 费， 其 余 的还是 少 数 。另外 ， 医疗 保 险 主要 是 为 了 － 止制 度参 与 者 共 同筹 资 以此 来 分摊 医疗 保 险 费用 并保 护 被保 险人 享 受 疗 服 务权 利而 设 立 的。但 这 …权 利 在实 行 医疗 保 险制 度 后 ， 受 到 两个 方 面 的冲击 ： 一 是 医疗保 险支 付水 平低 ， 二是 医疗 保 险
的发 展 与 其效 果 的发 挥 。 同时 ， 我们 也必 须 意识 剑 ， 要 进行 医
疗保 险 支付 方 式 改革 ， 必须 要 针对 改 革 的重 点 、 难 点提 相 应
的对 策 。
一
、
医疗保险支付方式概述
界各 医 疗保 险 的经验 和 教训 告诉 我 们 ， 仅仅 实 行按 项 乍 ｛ 付
３ 、 按 人 头付 赞 。 按 人头 付 费指 按照 医 院或医 生服 务对象 的 约 定 人 数和 德 人规 定 的收 费定 额 ， 预先 偿付 医疗 服 务 用 。这 利ｔ 付 方式 也 是属 于预 付 制 的一种 。 ４ 、 按 服务 人次付 费 。 按 服务 人次 付赞又称 为平 均定额 付 ， 首 先 由 医疗 保 险机 构 制 定每 一 门 诊人 次 或者 每 一住 院 人 次 的 赞用 偿付 标 准 ， 然后 医疗 保 险机 构根 据 医院 实际提 供 的服 务人 次（ 门诊与 住 院人 次 ） 向 医院支 付 医疗 费用 。 ５ 、 总额 预算 制 。 总额 预算 制是 由医 疗保 险机 构 与定 点医疗
城镇职工医疗保险支付方式改革探索——以宁波市为例
ｆ ｏ ｕ ｎ ｄ ｔ ｈ ａ ｔ ｕ ｎ ｉ ｔ ｑ ｕ ｏ ｔ ａ ｉ ｓ ｎ ｏ ｔ ｅ ｎ ｏ ｕ ｇ ｈ ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ，ｐ ａ ｙ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｎ ｏ ｔ ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ ａ ｂ ｌ ｅ ，ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｏ ｓ ｔ ｓ ｉ ｓ ｒ ａ ｐ ｉ ｄ ｌ ｙ ｒ ｉ ｓ ｅ ，
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ： ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ； ｐ ａ ｙ ｍｅ ｎ ｔ ； ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｘ ｐ ｅ ｎ ｓ ｅ ｓ
经济的发展和人们生活水平的提高 ， 导致 医疗服 务需求 日益增加。 在过去的 １ ５ 年间， 我国卫生总费用 增长了 ９ 倍多 ， 人均医疗费用增长 了 ８ 倍， 居 民一次 就诊费用和住院费用增 长也超过 了 ４倍和 １ ３ 倍［ ｔ ｌ 。 造成医疗费用上涨的原因既有生活水平提升 、 医疗技
卫生经济研究 ２ ０ １ ４年 １ 期总第 ３ ２ １ 期
【 蟹堡 塑！
城镇职工医疗保险支付方式改革探 索
以宁波市为例
章
浙江 宁波
莉 ， 庄小平 ， 崔仕 臣 。
温州 ３ ５ ２ ０ ３ ５ ）
（ １ ． 浙 江省 宁波 市江 东 区人 力 资源与 社会 保 障局 ， 浙 江 宁波 ３ １ ５ ０ ０ ０ ； ２ ． 浙江省 宁波 市江 东 区卫 生局 ，
ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｅ ｖ ｅ ｌ ｉ ｓ ｕ ｎ ｅ ｖ ｅ ｎ ， ｄ ｒ ｕ ｇ ｌ ａ ｃ ｋ ｏ ｆ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｎ ｄ Ｓ Ｏ ｏ ｎ ． Ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｉ ｎ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ
城乡居民医疗保险支付方式解析
城乡居民医疗保险支付方式解析随着我国城乡居民医疗保险制度的不断完善和发展，支付方式成为了一个重要的议题。
城乡居民医疗保险支付方式的选择直接关系到参保人员的医疗费用负担和医疗服务的可及性。
本文将对城乡居民医疗保险支付方式进行解析，以期为相关政策的制定和实施提供参考。
一、城乡居民医疗保险支付方式的基本原则城乡居民医疗保险支付方式的设计应遵循以下基本原则：1. 公平性原则：保障参保人员享有公平的医疗保障待遇，避免因支付方式不合理而导致的不公平现象。
2. 可持续性原则：确保城乡居民医疗保险基金的可持续发展，避免因支付方式不合理而导致的财政压力过大。
3. 激励性原则：通过合理的支付方式，激励医疗服务提供者提供高质量的医疗服务，同时激励参保人员合理使用医疗资源。
二、城乡居民医疗保险支付方式的分类根据支付方式的不同，城乡居民医疗保险可以分为以下几种类型： 1. 统一支付方式：参保人员在就医时，医疗费用由医疗保险基金统一支付。
这种方式适用于基金规模较大、医疗服务供给充足的地区。
2. 分级支付方式：参保人员在就医时，医疗费用由医疗保险基金和个人共同支付，根据医疗服务的等级和费用的高低，分别支付不同比例的费用。
这种方式适用于医疗服务供给相对紧张的地区。
3. 先付后报方式：参保人员在就医时，先自行支付医疗费用，然后向医疗保险基金报销。
这种方式适用于基金规模较小、医疗服务供给不足的地区。
三、城乡居民医疗保险支付方式的选择原则在确定城乡居民医疗保险支付方式时，应考虑以下几个因素：1. 医疗服务供给情况：如果医疗服务供给充足，可以考虑采用统一支付方式，以方便参保人员就医。
2. 基金规模和财政承受能力：如果基金规模较大，财政承受能力较强，可以考虑采用统一支付方式或分级支付方式，以减轻参保人员的医疗费用负担。
3. 参保人员的经济状况：如果参保人员经济状况较好，可以考虑采用分级支付方式或先付后报方式，以激励参保人员合理使用医疗资源。
我院实行医保支付方式改革的探索
２ ０ １ ３年 在 全 市 定 点 医疗 机 构 推 行 总 额 预 付 管 理 。北 京 市
人力资源和社会保障局按照“ 以收定支 、 收支 平 衡 、 保 障基 本， 略有 结 余 ” 的原则确定总额指标 ， 通过“ 按 月预付 ， 年 终 清算” 的方 式 建 立 “ 结 余 留用 ． 超支分担” 的激 励 约 束 机 制 ，
还 将 对 医疗 费 用 大 类 比例 构 成 进 行 深 人 分 析 ， 研 究 导 致 超
疗 保 险 费 用 过 快 增 长 ，提 高 基 本 医疗 保 险基 金 使 用 效 率 ， 更 好 地 保 障 参 保 人 员 权 益 。为 适 应 支付 方 式 改 革 ， 提 前 做 好准备 。 我 院 按 照 北 京 市 总 额 预 付 的管 理 办 法 。 从２ ０ １ ２年 ６月 开 始 着 手 准 备 ， 逐 步 摸 索 出一 条 医 保 控 费 管理 之路 。
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ － Ｊ ａ ｐ ａ ｎ Ｆ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， ２ ０ １ ３ Ａ ｕ ｇ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ７ ， Ｎ ｏ ． ‘ ≠ 中日友好医院学报 ２ ０ １ ３ 年第 ２ ７ 卷第 ４期
和质量 囱 。 北 京 市 近 年 来 积 极 探 索 医保 支 付 方 式 改革 ， 于
２ ０ １ １年 开 始 对 定 点 医 疗 机 构 实 行 医 保 基 金 总 量 控 制 ， ２ ０ １ ２年 十 余 家 医 院 进 入 总 额 预 付 及 按 病 种 付 费 试 点 ，
询 个 人 及 全 科 室 的各 项 指 标 。 信 息平 台 的搭 建 和健 全 有 效 保 证 了 各 项 管 理 措 施 能 够 落 到 实 处 ，控 费 工 作 用 数 据 说 话， 政策 制 定 和 调 整 更 加 及 时 、 便捷 。
关于DrGs和医保支付方式改革的探讨
社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。
在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。
所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。
一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。
DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。
DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。
这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。
而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。
在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。
DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。
病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。
二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。
在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。
该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。
中国医疗保险制度的探索和改革
中国医疗保险制度的探索和改革随着医疗技术的不断发展和人民经济的不断增长，医疗保险制度变得越来越重要。
中国在医疗保险制度的探索和改革方面取得了显著进展。
本论文将探讨中国医疗保险制度的背景、现状、改革方向以及存在的问题，并提出相应的建议。
一、中国医疗保险制度的背景中国的医疗保险起源于1950年代的医疗卫生运动，1969年开始实行门诊医疗保险，且面向国家企事业单位和城镇居民。
改革开放以来，我国的医疗保险制度经历了多次改革，其中最重要的一次是2003年通过实施新型农村合作医疗制度改革的医疗保险制度改革。
此后，我国不断加大医疗保险制度改革的力度，不断完善医疗保险制度，目前已经形成了以城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、职工基本医疗保险为三大保险制度，并进一步整合，加强医保基金的中央调剂和统筹。
当前，中国医疗保险制度已成为我国社会保障体系的重要组成部分，但仍需不断改进和完善。
二、中国医疗保险制度的现状（一）全民医疗保险制度基本建立中国已经建立了全民医疗保险制度，包括城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和职工基本医疗保险，覆盖了全国90%以上的人口。
医疗保险已不再局限于国有企事业单位工作人员，也覆盖了农民、城市失业人员和城市居民。
（二）保障水平有所提高医疗保险制度的发展，提高了人民的医疗保障水平。
近年来，医保支付比例不断提高，报销范围不断扩大，报销比例提高到了70%以上，部分地区达到90%以上。
（三）医保基金持续增长医保基金的收支平衡是医保制度可持续发展的重要基础之一。
目前，医保基金持续增长，保障能力逐步提高。
同时，中央与地方政府也不断加大财政投入，加强医保基金中央调剂和统筹。
三、中国医疗保险制度的改革方向（一）激励社会多元化参与中国医疗保险制度需要进一步推进多元化参与，激发社会各界的积极性，提高医保基金的效益。
政府应该引导和支持医药企业、私人医生、社区医疗机构等多种机构参与医疗保险制度，增强医疗市场竞争，提高服务质量，降低医疗费用。
医学专题医保支付方式探讨
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。 在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提 纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 等级系数
基本医疗保险付费方式改革成果分析
基本医疗保险付费方式改革成果分析基本医疗保险付费方式改革是指在保障基本医疗保险覆盖范围和提高保障水平的对个人和单位缴费方式进行改革。
付费方式改革的成果主要体现在以下几个方面。
基本医疗保险的覆盖范围得到了扩大。
付费方式改革使得更多的人纳入了基本医疗保险的保障范围。
以前，很多农民工等人群由于居住在城市但户籍在农村，无法享受城市居民医保，导致他们在就医方面面临较大的困难。
付费方式改革后，将农村居民和城市非户籍居民纳入基本医疗保险的保障范围，解决了这些人群的就医问题。
基本医疗保险的保障水平得到了提高。
付费方式改革通过增加基本医疗保险的筹资规模和提高个人缴费比例等措施，增加了基本医疗保险的经济保障能力。
这意味着参保人员在就医时可以享受更高的报销比例和更多的医疗费用报销，减轻了个人的就医负担。
付费方式改革还提高了基本医疗保险的支付水平和支付能力，为参保人员提供更多更好的医疗服务。
付费方式改革提高了基本医疗保险的可持续发展能力。
过去，基本医疗保险的经费来源主要依靠财政拨款，面临着资金短缺和筹资困难等问题。
付费方式改革通过改革缴费制度和调整缴费比例，增加了基本医疗保险的筹资来源和筹资规模，为基本医疗保险的可持续发展提供了保障。
付费方式改革还提高了基本医疗保险的经费使用效率和管理水平，减少了浪费和滥用的现象，提高了基本医疗保险资金的使用效果和社会效益。
付费方式改革促进了医疗服务的优化和提升。
付费方式改革引入了医保支付方式改革，将原来的按项目支付改为按病种支付，改变了医疗服务的质量和效率问题。
医疗机构在按病种支付的制度下，可以根据病种的复杂程度和医疗服务的需求来进行诊疗，提高了医疗服务的效果和质量，优化了资源配置和医疗服务供给的结构。
基本医疗保险付费方式改革取得了显著的成果。
通过扩大保障范围、提高保障水平、提升可持续发展能力和优化医疗服务等方面的改革措施，基本医疗保险的保障和管理水平得到了显著提升，为广大参保人员提供了更好的医疗保障和服务。
医疗保险支付方式自费报销定额支付的利弊分析
医疗保险支付方式自费报销定额支付的利弊分析医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为民众提供医疗费用的报销和支付服务。
其中，自费报销定额支付方式是一种常见的支付方式。
本文将从利与弊的角度对该支付方式进行分析。
一、自费报销定额支付方式的利益1. 保障民众基本医疗需求：自费报销定额支付方式允许参保人员在医疗机构自费购买药品和治疗服务时进行定额报销，从而保障了民众的基本医疗需求。
2. 节约医疗费用支出：通过设定自费报销定额，可以规范医疗机构的药品定价和诊疗服务收费，避免过高的费用出现，从而减轻参保人员的医疗费用负担。
3. 提高医疗资源利用效率：自费报销定额支付方式限制了自费报销范围，使参保人员更加理性地选择医疗服务，避免不必要的医疗过度消费，提高医疗资源的利用效率。
二、自费报销定额支付方式的弊端1. 自费报销额度有限：自费报销定额支付方式设定了报销额度上限，在高额医疗费用报销方面存在一定的不足。
对于一些负担较重的重大疾病治疗费用，可能无法完全得到报销。
2. 难以准确衡量医疗费用：自费报销定额支付方式以固定的金额进行报销，无法根据不同疾病和医疗服务的实际费用进行精确定额，可能导致特定医疗服务的费用无法得到合理的报销。
3. 受制于医保基金负担：自费报销定额支付方式在保障参保人员医疗需求的同时，也加大了医保基金的负担。
随着医疗费用不断上涨，医保基金的支出压力可能会加大，给医保制度的可持续发展带来一定的挑战。
三、解决自费报销定额支付方式弊端的对策1. 提高自费报销额度上限：可以适当提高自费报销的额度上限，尤其是对于重大疾病治疗费用，应该给予更多的支持和报销。
2. 引入差额支付机制：在自费报销定额支付方式的基础上，引入差额支付机制，根据实际医疗费用的高低，对超出固定报销额度的部分给予一定的报销，提高报销的准确性和针对性。
3. 加强医保基金管理：加大医保基金的筹集力度，合理调整医疗费用的定价，优化医保基金使用和管理，确保医保体系的可持续发展。
医疗保险制度改革的政策及影响分析
医疗保险制度改革的政策及影响分析一、问题背景随着我国经济的发展和社会的进步，人民对医疗保健的需求不断增长，医疗保险制度也面临着巨大的压力。
为了解决这一问题，我国政府开始进行医疗保险制度改革，以确保医保系统的可持续性和保障居民的健康需求。
二、政策概述1. 医保基金的统一管理为了解决地方医保基金管理混乱的问题，国家财政对社会医疗保险基金进行了统一管理，并实行了全国统筹。
这样，能够确保医保基金的使用公平、公正和高效，避免了地方保险基金之间的不必要竞争和浪费。
2. 医保支付方式改革相较于传统的按项目付费方式，新的医保支付方式将转向按疾病诊断相关分组(DRG)付费，这样可以改变以往药品为主导的医保支付模式，全面提高医护人员服务质量和医保支付效率。
此外，为了切实减轻患者负担和保障其就医需求，政府还采用了门诊大病保险制度和住院运营方案等一系列措施。
3. 医保信息技术应用的发展新的医保信息技术将加强保险信息的互通共享，包括医疗机构和药店之间的信息共享和医保卡的更新。
此外，还可以借助大数据分析等手段为保险基金管理人员提供更准确的数据支持，达到更科学的医疗保险管理和决策。
三、影响分析1. 缩小地区医保基金分配的差异采用全国统筹的方式进行医疗保险基金的管理，可以有效地缩小地区之间基金分配的差异。
此外，统一基金管理可以减少保险机构之间的竞争，有效避免了浪费基金的现象。
2. 降低患者就医负担新的医保支付方式可以改变以前过分依赖药品费用的现象，对诊疗费用进行科学、合理的支付，减少患者的就医负担。
住院运营方案等其他配套政策也可以为患者就医提供更加便捷的服务。
3. 加强医保基金的监管和控制医保信息技术的应用可以实现保险信息的互联互通，加强基金的监管和控制，从而更加科学、合理地管理保险资金。
此外，对医药机构的监管也将更加严格，从而避免过度诊疗和药品浪费等现象。
4. 促进医疗机构的服务水平提高医保支付方式的改革可以让医疗机构更加注重服务质量的提升，推动加强医院内部的管理，使医疗资源得到更加合理和有效的利用。
医疗保险付款方式改革分析
医疗保险付款方式改革分析改革的背景：建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。
随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。
首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。
换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。
不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。
另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。
“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。
”图的是什么？报销。
赚的是谁的钱？国家和企业。
造成了什么后果？浪费。
基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。
“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。
目前主要改革方向：大病保险：引入市场降低大病支出异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪国家政策上的导向：国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。
《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
医疗改革的核心问题：付款方式的改革医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。
常熟市居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革的实践探索
基金支付额大 丁 ： 医院实际垫支额的 ，大于部分归 医院所得 ；基 金支 付额小于医院实际蛰 支额 的，原则上ｆ ｉ ｔ 医院负担 。市经办机构按 月对各 定点服务机构住院费用进行审核 ，并按 基金应 支付额的 ９ ０ ％一 ９ ５ ％ 比例 拨付 ，年终考核后进 行决算 。
三 、支 付 方 式 改 革 的实 施 要 点 （ 一 ） 制 定 方案 ，全 面覆 盖
２ ０ １ ２开始，我 市以卫生部 、哑洲开发银行新农合供方支付方式 改革 项 翻县文施为契机 ，在 生部 、省 ｍ生厅和项 目专家指 导 Ｆ，全面实施 支付方式改 革，经过 ： ： 年 多实践 ，运行总体情｝ 兑平稳 ，取得了明显进 展 和初步成效。 支 付 制 度 改 革 实 施 的背 景 我市从 １ ９ ５ ５年举办农村合作 医疗 ，２ ０ ０ ３年 由传统合作 医疗转型 为 新 型 农 村 合 作 医疗 制 度 。２ ０ ０ ７年 城 镇 居 民 蛙 本 医疗 保 险 建 立 并 与新 农 合 并轨运行 。２ ０ １ ０年开始 ，以新农合为基础 ，整合少＇ ￣ Ｆ Ｊ Ｌ 童医疗保险 、大 学生 医疗保险等不同保险资源 ，实施城 乡统筹 一体化锊理的常熟市居 民 本 （ 农村 合作 ） 医疗保 险 制度 。２ ０ １ ２年 开始 在巩 固 完善 居 民基 本
、
（ 农村合作） 医疗保 险制度基础上 ，组织 实施大病补 充医疗保 险。我 市
居 民基本 （ 农村合作） 医疗保险覆盖全市所 有非就业人群 、大病补充医 疗保险对 基本医疗保险作 ｒ有效补充 、医疗救助制度为贫 困对象进 一步 兜 底 ，从而形成 了具有常熟特色的 “ 三位一体” 城乡统筹 的基本 医疗保 险体 系，较好实现 ｒ城 乡居民病有所医制度。 全市在 ２ ０ １ ０年 １ ２月开始全 面实施基本药 物制度 ，２ ０ １ １年被 卫生部 列 为部 长综合改革联系点 ，哌担 生部和亚行新农合供办支 付方式 改革 项Ｆ ｌ 县任 务 ， 被省 嘎 生厅列为全省 ｌ ５个县级 医院综合改革试点县巾。 我市从 基本 医疗保险制度持续发展和基层 医疗机构 、县级公立医院 改革内在需 要出发 ，以 生部 、亚洲开发银行新农合供 方支付方－ ｌ ＝ 【 ： ： 改革 项 恳实施 为契机 ，全 面实施支付方式改革 ，旨在 建立 医疗机 构费用 ｎ我 约束和风险分手 Ｈ 机 制，进一步规范医疗服务行为 ，实 现优化管理 、规范 服务 、控制费用 、提高效 率目标 ，带动和推进基层及 县级公立医疗机构 综合改革。 ２ ０ ０ ６年，我市 省 内已率先开展 了住院按病种结算 试点 ，从开始的 １ ２个病种 逐步 扩展到 ３ ０个病种 ，实施病 例住院 费用平均 下浮 １ ０ ％左 右 ，试点 作也取得 ＿ 『一 一 定成效 。ｆ Ｊ ！ 是 ，我市在开展按病种结算试 点工 作 中，存在着 ・ 些的阁难和不足 ：Ｉ Ｃ Ｄ疾病诊 断编码 使用欠规范 导致 费 用测算 困难 ；ｆ ｝ ＝ ｆ 于病情变异大 ，小能覆盖全部病种 ；两种制度不 同步推 行带来管理 困难 ；病例实施率低 ，对控 费作 ｆ ｛ ＿ ＝ ｊ 有限 。 根据我 ｍ一 １ ： 作实际 情况 、信 息化 条件 以及前 期试点 和 １ 作评估 总 结 ，借 鉴 闲 内其 他 地 区经 验 ，在 卫生 部 项 目々家 指 导 Ｆ，我 市 支 付 方 式 改 革方 案选择确定 为门诊实施总额预付 ，住 院实施按床 日付 费和按 病种 付费混合 支付方式 。 二 、支 付方 式 改革 实 施 的 方 案 门诊总额预付 是指 医疗保险经办机构对全 市定点 医疗机 构为参合居 民提供¨诊服务 ，按 一 定 的付 费标准计算付费总额 ， 并实 行按月考核付 费的支付方式。具体涉及 到确定 门诊统筹基金和门诊总额付费预算 ，各 级医疗机构门诊人次预测和医疗机构 门诊总额预付包干资会 。经办机构 每月按包干资金的 ９ ０ ％比例进行 预付 ，其余 １ ０ ％按 考核结 果兑付 ，年 终进行总决锋 ，结余留Ⅲ ，超 支原则不补 按作院床 日付费制度是指 在住 院治疗 中，根据病情严重程度和治疗 进展情 况 ，对 疾 病进 行 分 类 和分 段 ，在严 格测 算 基础 上，制 定 各 级 （ 类 ）医院 、各类 疾病和 各时问段 的每 Ｉ 末日 付 费标准 ， 病人｛ ｛ Ｉ 院后按 实 际发生费Ⅲ和规定补偿 比 （ 补偿政策 ） 与医疗机构结算 ，经办机构以实 际 住院 天数 的规定付 费标『 伟和实际补偿比与医疗机构结算 的一种 付费制
医保支付改革的问题及对策探究
医保支付改革的问题及对策探究摘要：医保支付改革，是现阶段我国推行医保改革的核心内容，其主要目标是在确保医疗服务质量稳中有升的前提下，提高医保基金的使用效率，使医疗费用的不合理增长得到有效控制，一定程度上缓解老百姓看病难的问题。
本文结合我国医保支付改革中的实际情况，对其中存在的问题进行分析总结，并对相应的政策展开合理地探究，希冀能为国家医保局更好地实施医保支付改革提供一些可选的参考方案。
关键词：医保支付改革；现状；问题；对策医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，可以有效影响医疗服务行为，促进医疗资源的合理配置，减少医保费用增长中的不合理部分，更好地保障参保人员的权益，使得医保基金能够得到更合理地使用。
一、医保支付改革的现状国家医保局官方网站上显示，从2009年开始至2019年，城乡居民基本医疗保险的收入与支出均处于明显上升趋势，但医保结余率却在逐年下降，从2009年的33.7%到2019年的4.5%。
国家多次推进医疗保险支付方式改革,旨在提高参保人员的保障[1],以期能提高医疗机构的服务质量,落实好政府的医保改革政策。
2017年6月，国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[2]一文中指出，积极推进医保支付方式分类改革，实施按病种、按疾病诊断相关分组付费等支付方式。
多元的医保支付方式，因地制宜地为医院看病提供了不同的可选支付方式，但是目前尚未有统一的医保支付标准，在医保政策的实施上仍存在一定的偏差。
二、当前医保支付改革所面临的问题1、支付方式不合理在传统的按疾病诊断相关分组进行付费的模式下，医保机构支出费用在医院进行医疗行为之后，且是根据医院治疗过程中实际出现的医疗费用作出相应的补偿。
医院在自身收益的驱动下，更倾向于选择扩张自身规模、增加检查项目、提高服务质量等手段，以至于普遍存在过度医疗、重复检查以及开设大处方药等情况，加剧了医保费用的不必要上涨，使得医疗资源大量浪费，人民群众看病难、看病贵的问题难以根治，间接导致医保费用的结余率逐年下降。
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
随着医疗保险支付方式改革的推进，医院的经营管理和收入保障遇到了新的挑战和机遇。
本文将从影响方面和对策方面展开分析。
一、影响方面
1.影响医院经济收入和承担风险的风险分担模式
原有的定额付费政策已经不能满足收费制度改革的发展要求，已经改变为根据实际不同的病种和项目填开的费用，这会导致费用的波动性增加，增加了医院的财务风险。
2.影响医院的内部管理制度
原本存在的定额付费政策存在多种问题，如医院对新增项目缺乏技术统计、医护人员对病人的诊治和治疗费用保持过度消费；由于资金不稳定，很多政策导致服务的浪费、多余和不必要。
3.影响医院的收入
医疗保险支付方式改革，影响医院的收入利润，容易引发医院的财务危机，需要探索一种新的创收途径。
二、对策方面
1.优化医院管理结构
医院可以通过对自身管理架构的优化和完善，提高医院的服务质量和效率水平，增加收入来源。
医院应该建立完善的财务管理制度，增强财务风险的管理能力。
2.以智能化手段提高管理效率
医院可以借助智能化手段，如人工智能和大数据分析等技术，提高医疗服务效率，增强医院的服务品质，提高医疗服务的客户体验，这可以有效地缓解医院的压力。
3. 鼓励科研和技术攻关
医院可以通过鼓励医护人员进行科研和技术攻关，提出新的临床诊治方案，增加医院的知名度和吸引力。
同时，医院将技术带给大众，提高医疗服务的可及性和以及硬实力。
结论：
医疗保险支付方式的改革对医院的影响是巨大的，但是这可以推动医院的自我完善。
各种精益求精，迎难而上的医疗服务管理模式和能力的不断提高和改善，是医院行业中不断进步提高的关键。
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医疗保险支付方式改革的探索分析
【摘要】支付方式是经济激励过程中经常使用的一种手段和途径，对整个医疗服务体系的绩效会产生直接性的影响。
医疗保险支付方式是医保体制改革的一个重点以及难点，对医保各方的经济利益会产生直接性的影响，同时也会对医保制度的稳定运行产生较大的影响。
本文首先对医保支付方式的有关内容进行介绍，然后剖析了医保支付方式存在的具体问题，最后提出了医保支付方式改革的具体策略，旨在为更好地开展医保支付工作提供切实可行的依据与参考。
【关键词】医疗保险；支付方式；问题；改革策略
一、引言
医疗问题是关系到民生以及社会稳定的头等大事，为了能够有效解决民众“看病贵”的突出问题，近年来，我国全面推进医保制度全覆盖政策。
医保制度是筹集、开发、合理配置以及应用卫生资源的一种医疗制度，以一种科学、规范化的医保费用支付方式，对缓解以及抵抗其中存在的风险。
然而，当前的医保支付方式导致了一种供给方过度地供给以及需求方过度地消费的激励，促使医疗费用的上涨。
由此可见，医保在充分确保民众身体健康的前提条件下，怎样采取有效措施对医疗费用进行控制，以使得医保体系能够可持续
地正常运行。
本文在充分分析医保改革背景下医保支付方式存在的突出性问题的基础上，提出了具体的医保改革策略，旨在为更好地开展医保支付工作提供理论依据。
二、医保支付方式相关内容概述
1.基本概念及分类情况
医保费用支付，主要指的就是医保组织机构根据保险合同的有关规定，在被保险人人接受医疗服务以后，对被保险人花费的医疗费用按照一定的比例给予的补偿。
此处，主要是对医保对医疗服务提供方的费用支付方式。
具体包括如下几类：
（1）根据服务项目付费。
该种类型的付费方式是医保中最为便捷的一种费用支付方式，同时它也是使用较广以及时间较早的医保费用支付方式，是医保经办机构协议定点医院根据具体的医疗服务项目来支付相应的费用的结算方式，实质上属于后付制的范畴。
（2）根据病种来进行付费。
根据病种费用付费，又将其称为“按疾病诊断分类定额预付制”，主要是按照国际上对疾病的分类标准，将住院患者所患疾病根据诊断方式分为几组，根据各个小组的疾病级别进行定价，根据此种价格向医院进行一次性支付费用。
（3）根据人头来支付费用。
根据人头来支付费用，主要指的是根据医院或者医生服务对象的约定人数以及每人
规定的收费定额，预先对医疗服务费用进行偿付。
该种付费方式同（1）节中的根据服务项目付费的方式相同，同样属于预付制的范畴。
（4）根据服务人次来进行付费。
根据服务人次来进行付费，主要指的就是：首先由医保机构指定每个门诊人或者每个住院人次的费用偿付标准，然后医保机构按照医院实际提供的服务人次，向医院支付医疗费用。
（5）总额预算制。
总额预算制，主要指的就是医保机构与定点医疗机构之间经协商之后，对某个定点医疗机构在一年或者一个季度的总额预算进行确定，医保机构在对该定点医疗机构医疗费用给予支付时，其标准为：不能超过此预算数，超额不补，从而来对费用进行强制性控制。
2.医保支付方式的现实意义分析
可以说，新医保制度是中共中央政府领导的一次大胆地改革与创新，为民众能够基本上看得起病提供了制度上的保障。
医保制度对医保的支付方式具有决定性作用，其对公民的医疗救治以及保险制度的支付等方面均具有十分重要的意义。
医保费用的支付为医疗保险分摊以及降低了风险损害程度，医保制度的效果也是根据合理的支付方式来加以实现的，而且其还能够对医保对医疗服务的供需方以及医疗费用的支付方具有一定的政策导向价值。
三、医保支付方式改革中存在的突出性问题分析
1.卫生服务供应方在管理上面显得十分薄弱
各种类型的医保机制，均对卫生服务供应方的管理重视程度不足，且管理意识十分薄弱。
即使医保营销者均制定了各种策略控制服务提供着的行为，但是基本上仍然表现在：签订协议――日常监督检查――事后审查等，在其实施成本方面，其水平均保持较高水平。
所以说，不管是从管理路径，还是从实施的力度方面均具有很多缺陷。
此外，还有风险承担者以及卫生服务提供者之间的根本利益很难协调，服务提供方基于信息优势自行或者同患者之间合谋，对医保基金的成本很低，道德风险一般非常严重，即使采取相关的方法，如虚报医疗费用、数据造假等。
2.医疗费用飞速上?q
随着社会医保体制地不断改革以及不断地引入至市场
之中，其目的主要是为了摆脱市场经济体制地束缚与干扰，以有效限制“政府与企业为个人健康风险提供保障”的传统思维模式，从而构建与市场经济之间相吻合的个人权责意识以及提高医保体系的运行与管理绩效等。
然而，外在的制度地引入并未显著地修正被保险人以及医疗卫生服务供应方
等方面的行为。
社会医保制度改革的最终介个仅仅是为了促使医疗筹资责任进行合理地分配与优化，在这个过程中，主要是将社会风险转化成为商业保险。
此外，市场也沿袭了社会医保制度的经营模式以及风险管理策略等，其中最为突出
的缺陷就是其并未在保险技术方面进行创新与改革，那么就使得商业医保市场与传统社会医保一样，效率极低。
最终导致的结果就是，保险体系的资金平衡面临着越来越大的压力，而且也在很大程度上促使医疗费用不断地上扬。
3.政府在缩减责任范围方面所产生的弊端和缺陷
在社会医保制度进行改革地初始阶段，传统社保制度的一个最大的弊端就是，医保业务主要被政府以及企业包揽，社会化水平非常低。
为了对此类问题加以解决，其核心手段就是放大个人职责，使得政府在医保体系之中承担的职责范围持续性地缩小。
随着医疗卫生体制的市场化趋势不断发展，各级政府用于医疗卫生产业的财政预算拨款所占的比例也呈现出明显下降的变化趋势。
社保体制固有的问题以及商业医保不够发达等方面的问题，导致了医保覆盖水平较低。
此外，医疗成本却在飞速上涨，加大了医保体系资金平衡压力水平。
四、当前时期下强化医保支付方式改革的具体策略
基于如上关于医保存在的突出性问题的分析与研究，现提出如下几点关于强化医保支付方式改革的具体对策：
1.不断构建以及优化医保支付利益各方的协调机制
医保支付方式改革属于一个十分漫长的过程，与医院、制药企业、卫生以及医保机构等利益各方存在着极为紧密的关联性。
所以说，在制定医保支付制度过程当中，应该注重
对上述各方的利益进行协调，并构建具体的协调机制，例如：构建制药企业、投保人以及医疗机构等利益各方共同参与协商医保的谈判方面的机制、医保风险承担机制等，旨在更好地促使医保利益各方通密协作，从而达到利益上的共赢。
2.加速构建医保支付方式改革的信息化载体与平台
目前，根据病种付费以及DRGs疾病有关的付费方式，是医保支付方式发展的一个重要发展方向，上述付费方式均需要以准确的医疗信息作为根本。
换句话说，在完善的医保信息系统的支撑作用之下，实现用药、健康档案以及诊疗等信息在上下级医疗机构之间形成共享以及交换，能够确保医保支付改革取得重大成效。
所以说，应该加快构建医疗基础信息化平台与载体，将疾病分类以及手术与操作编码加以统一化处理，对病案与病历书写规范加以明确，从而制定符合医疗基本需求的行业规范或者标准。
3.对医保支付方式进行分阶段改革
当前时期下，有关医疗责任制度尚未完全构建，在这样的发展现状下，根据服务项目支付的方式依然会持续较长一段时间，不能将预付方式直接取代后付方式。
所以说，应在不断完善根据服务项目支付与相关配套制度措施的前提条
件下，积极地探索按病种支付以及总额预付作为主体付费方式的预付制，分阶段促使后付制朝着预付制、单一付费朝着混合付费方式的稳定性转化。
当前时期下，总额预付在全国
各地均不断地进行探索，在实际工作过程中取得了较大的成效。
所以说，可在现有的基础上，不断地进行完善与优化。
五、?Y论
综上所述，当前时期下医保支付方面存在着诸多突出的问题，诸如：卫生服务供应方在管理上面显得十分薄弱、医疗费用飞速上涨以及政府在缩减责任范围方面所产生的弊端和缺陷等方面的突出性问题，应该以问题作为导向，强化问题解决，提高医保支付方式的改革水平与改革力度，让民众的“看病难”、“看病贵”等方面的问题能够从根本上加以解决，真正实现医保全覆盖。
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作者简介：
李兰（1980―），女，单位：诸城市居民医疗保险管理中心。