高血压脑出血教学查房

诱因
• 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 • 生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过 长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争 执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血 压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出 血 • 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、 用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发 脑出血。
开颅血肿清除术
• 手术创伤大，需全身麻醉。
• 优点是可以在直视下止血、彻底清除血肿 • 开颅术目前多用于出血量大、中线移位严 的患者。
微创穿刺血肿引流术
• 利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准 确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围 组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特 别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方 法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。 而且一次穿刺清除血肿率以80％－85％为稳妥。 由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大 的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应 措施。（出血量稳定24小时以上）
术后处理
• 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小， 从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出 血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有： 甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 • 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是 防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不 足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑 出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压 在一定范围是十分重要的。 • 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不 全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极 的作用。
发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、
脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。
高血压脑出血发热常见原因：血肿破入蛛网膜下腔，破入
基底节区出血
• 基底节区出血 又根据其出血后血肿的 发展方向可分为外侧型即外囊出血和 内侧型即内囊出血二类。 • 内囊出血者 由于血肿向后上发展，可 穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状 重多伴有意识障碍。 • 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影 响小，临床上可以不出现偏瘫症状或 症状轻微。
病理生理改变 血肿
外科手术治疗 • 外科手术的目的主要在于止血、清除 血肿、 降低颅内压，使受压的脑神经 有恢复的可能，防止和减轻出血后一 系列继发性病理变化，打破危及生命 的恶性循环。
手术适应症
• 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮 层下、基底节区（外囊）及小脑出血。 • 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小 脑出血大于10ml即有手术指征 • 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 发病后意识障碍进行性加重者，应积极手术 治疗。
维持正常血压
血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血； 血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。 正常血压，一般调控在140/90mmHg 术前由于颅内压较高，因此血压也很高，手术后， 颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常 水平。术前不宜静注过强的降压药，使血压下降 到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者 血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太 低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重， 要尽量避免。
补液量控制
A.脑出血患者，适当控制补液，每日依尿量补液，一般补液 量比尿量多出 500 毫升左右，糖盐各半。 B.用脱水药者要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。 C.高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应； D.防止短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液量在 24小时内平均补给为宜。 E. 过去那种每日补液严格控制在1500-2000毫升以内，几天 后可使机体处于严重脱水状态，使病情加重。 F.看尿量补液，因而补液量就不应受严格限制，以维持机体 内环境恒定，维持有效循环血量，有利于脑功能及机体脏 器功能正常发挥，加快康复。
高血压脑出血主要并发症
中枢性高热 癫痫大发作 肺炎 （吸入性和坠积性） 胃肠道出血（应激性溃疡） 水电平衡紊乱 泌尿系感染 急性肾功能衰竭 脑梗塞 急性心衰 神经源性肺水肿 褥疮 深静脉血栓 应严密观察病情变化，及时进行检查处理。
高血压脑出血三大致死因素
颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长 期使用抗生素）。 泌尿系感染 颅内及伤口感染 深静脉插管感染 治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。
• 辅助检查：2017-09-21血分析、凝血筛查、 电解质、肝肾功无特殊。 • 影像检查：2017-09-20急诊头颅、胸部CT 检查示：1、右侧基底节区脑出血，大小约 3.3×2.1cm，占据4个层面，周围可见低密 度水肿带。 2、双肺、纵隔CT平扫未见明 显异常征象。
• 入院后予：止血、降压、脱水、促进脑康复、对 症等治疗，动态复查头颅CT，了解颅内情况，如 出血量增多，必要时需行手术治疗； • 入院后４小时复查头颅CT检查脑出血较入院后范 围、密度较入院时大致相仿，继续予保守治疗。 • 入院后第2天复查头颅CT检查：脑出血血肿范围 较前增加，周围水肿明显，侧脑室受压明显。予 开颅小骨窗血肿清除术，术后转ICU进一步治疗。 • 头颅检查CT片如下
手术禁忌症
• 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷 入深昏迷的
• 年龄＞７５岁的及合并有心肺肾等严重疾 患者，多不适于手术治疗。
• 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 • 脑干出血者
手术时机
• 早期或超早期（6小时内）手术，对 于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组 织的压迫，提高治愈率及生存质量是 非常重要的
手术方法 • 开颅血肿清除术 • 微创穿刺血肿引流术
脑出血后意识状况的分级
分级
Ⅰ级
意识状态
清醒或嗜睡
主要体征
伴不同程度偏瘫及/或失语
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
嗜睡或朦胧
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 瞳孔等大或不等 去脑强直或四肢软瘫， 单或双侧瞳孔散大
基于分级的手术指征
• Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多， 一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）或中 线偏移>1cm时也可考虑血肿清除 • Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ级如出 血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再 定 • Ⅲ级患者最适宜手术治疗 • Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝， 估计预后不佳者，也可考虑手术 • Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很 少考虑
直接损害邻近脑百度文库织
坏死
周围脑组织受压、水肿
继发性脑室、 蛛网膜下腔出血
颅压升高
铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路
变形 移位 继发出血 脑疝
脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干
临床表现
• • • • • 突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不 等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 • 发病时血压明显高于平时血压 • 上述症状体征可在数小时内发展至高峰
术后应用抗菌素
• 大宗开颅病例结论：术后常规预防性应用 抗生素（能通过血脑屏障的药物）。 • 高血压脑出血者多数年龄大，体弱，机体 抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入性 或慢性炎症，预防可能出现的肺部、泌尿 系等并发症的感染。
应用脱水药
⑴病情危重，术前有一侧瞳孔散大者。 ⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。 ⑶血肿清除后，颅内压仍较高；脑水肿明显， 处于 颅内压升高代 偿期或失代偿期。 ⑶多数病例术后脑水 肿可持续20余日。 多选用甘露醇、速尿、 地米、人血白蛋白、 甘油果糖等
病理
动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。 有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉 硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性 脑出血之称 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因 之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬 化的血管壁变脆弱，失去弹性， 易于破裂
解剖
• 高血压脑出血的部位以基底节区最常 见，表现最典型，约为高血压脑出血 的一半以上。其出血是由于豆纹动脉 尤其是外侧枝破裂造成。 • 高血压脑出血的其他好发部位为：丘 脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑 出血，脑室出血等等。
应用止血药
1.脑出血术后原则上要应用止血剂。 2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血， 要应用2-3种止血剂。 3.无出血倾向，血肿清除2-3天后原则上应停用止血 剂。 4.有应激性溃疡、消化道出 血要及时使用止血剂。 5.血管畸形、动脉瘤等出血， 止血剂要应用2周左右 （6-氨基乙酸）。
腰穿
• 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家 公认手术指证的即术前意识状况，有无 意识障碍及其程度，可直接反映脑实质 受累或受损情况。
• 1.已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失） 及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏） 的患者，都应立即手术挽救生命。 • 2.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手 术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。 • 3. 患者持续昏迷，或呈昏睡状态，一侧肢体完全 偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压， 中线有移位，发病后数天以上，虽病情稳定，生 命体征平稳，仍可考虑手术治疗。
急诊入院头颅ＣＴ检查
入院后４小时复查
入院后第二天
术后第一天
术后第３天
问题：
• 脑出血部位： • 脑出血病因： • 病理生理：
概述
• 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动 脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的 改变而破裂出血。在自发性脑出血的病因 中，高血压占６０％左右，它是高血压病 中最严重的并发症之一，多见于５０—６ ０岁的病人，男性发病率稍高于女性。
术后护理
1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医 生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换 一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后2-3天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特 别用激素患者，应注意 有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化 道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予 降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症 及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量 不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。
高血压脑出血教学查房
神经外科 李俊明 2017年10月17日
病史汇报
• 主诉：突发头昏、头痛伴左侧肢体无力2小 时余 • 现病史：患者于2小时前无明显诱因下突然 出现头昏、头痛，同时伴有左侧肢体无力， 无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等。
• 既往史：既往体健，否认"肝炎、结核"等急慢性 传染病史，无"外伤、手术、输血"史，无食物、 药物过敏史，预防接种史不详。 • 体格检查：T:37.2℃，P:62次/分， R:18次/分， BP:175/109mmHg。患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛 及肌紧张。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性 浊音阴性。肠鸣音正常。四肢肌张力正常，左侧 肢体肌力约II级。右侧肢体肌力V级。生理反射存 在，病理征未引出。
作用：尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液
降低颅内压，缓解头痛 预防日后颅底蛛网膜粘连 预防脑积水
颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，严格无菌
操作，腰穿相对安全。
颅内压较高时，腰穿易诱发脑疝，使病情在腰穿
后24小时内恶化，视为禁忌。
也可行腰大池置管持续引流，每天可动态引流
250ml~300ml。
发热的处理